.,1,營養(yǎng)不良分類及病因分析,趙英培2014.12.18,.,2,嚴(yán)格來說，任何一種營養(yǎng)素的失衡均可稱作營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。,.,3,蛋白質(zhì)-能量缺乏性營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition，PEM),定義：機(jī)體能量和（或）蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙而引起的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥臨床特點(diǎn)：體重減輕、皮下脂肪減少、漸進(jìn)性消瘦或水腫、血清膽固醇下降、常伴各器官功能紊亂易發(fā)年齡：40%腹壁皮褶厚度0.8-0.4cm30%水腫型表現(xiàn)：全身性可凹性浮腫,.,10,分型,浮腫型：蛋白質(zhì)缺乏為主消瘦型：能量缺乏為主混合型：是慢性能量缺乏與慢性或急性蛋白質(zhì)缺乏的混合表現(xiàn),浮腫型,消瘦型,.,11,與攝入蛋白質(zhì)質(zhì)差且量不足有關(guān)，多見于4個月5歲的小兒。血清白蛋白低于30g/L。病人體重在其標(biāo)準(zhǔn)體重的6080之間，主要表現(xiàn)為水腫、腹瀉，常伴突發(fā)性感染，生長遲緩、頭發(fā)改變、表情冷漠或情緒不好，虛弱無力等。,（一）水腫型營養(yǎng)不良（Edema）,.,12,(1).水腫：凹陷性水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身，包括面部，最明顯是下肢。食物蛋白質(zhì)缺乏時，機(jī)體蛋白質(zhì)合成降低，血管外液中白蛋白流向血管內(nèi)，以維持血清白蛋白濃度。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)損耗更嚴(yán)重，血清白蛋白降低，血管內(nèi)滲透壓下降，水分流向血管外間隙，于是形成了惡性營養(yǎng)不良的水腫。水腫情況主要取決于蛋白質(zhì)缺乏的程度，但也取決于膳食中鹽和水的量。,.,13,(2).皮膚其皮膚改變的特征是有色素沉著，皮膚紅斑，皮膚過度角化和鱗樣改變或剝脫，可累及機(jī)體任何部位，但以下肢、臀部和會陰部的皮膚損害最常見、受損程度最嚴(yán)重，著力點(diǎn)和皮膚皺褶處可出現(xiàn)潰瘍，嚴(yán)重的病例可類似廣泛的燒傷，出現(xiàn)褥瘡。有明顯的皮下組織和肌肉消耗，常感疲憊、虛弱無力。,.,14,(3).頭發(fā)細(xì)軟、稀少，變色、變脆、易脫落，黑人頭發(fā)失去其特有的卷曲。頭發(fā)顏色可變成紅色、金黃色、白色(4.)粘膜口角炎、唇炎、舌萎縮，肛門周圍可見潰瘍。(5).消化道常見水樣便或大量稀便，呈酸性，有時肝臟明顯變大變硬。(6)常常存在一定程度的貧血，在一些病人可見到嚴(yán)重貧血。(7).精神狀態(tài)表情冷漠或情緒不好是其特征，有些病人可發(fā)生類似帕金森病的震顫。(8).其他也可發(fā)生低血壓、低體溫、心動過速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、血清肌酐和膽固醇水平低于正常。,.,15,（二）干瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus）干瘦型由于能量嚴(yán)重不足所致，消瘦為其特征。病人體重低于其標(biāo)準(zhǔn)體重的60，體溫低于正常，如果病程較長，身高也會低于相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。兒童明顯矮小，消瘦，嚴(yán)重者為“皮包骨”，皮下脂肪消失，其消失順序依次為腹部、軀干、臀部、四肢（尤其大腿及前臂內(nèi)側(cè)），最后為面頰部。皮膚干燥松弛，多皺紋，失去彈性和光澤；頭發(fā)纖細(xì)松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；雙頰凹陷（因脂肪墊消失），呈猴腮狀，體弱無力，頹靡不振，脈緩，血壓和體溫低。對冷氣候敏感，易哭鬧；內(nèi)臟器官萎縮，淋巴結(jié)易捫到。成人突出表現(xiàn)為消瘦無力，常并發(fā)干眼癥（維生素A缺乏癥）、腹瀉、厭食、嘔吐、脫水等。脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂常為死亡原因。一般無水腫.,.,16,（三）混合型營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)介于上述二型之間。病人體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的60，有水腫。臨床表現(xiàn)主要是皮下脂肪消失、肌肉萎縮、明顯消瘦?；純罕憩F(xiàn)急躁不安、表情淡漠、明顯饑餓感或食欲不振，常伴有腹瀉、腹壁變薄、腹部凹陷呈舟狀、肝脾腫大，常易合并感染，并常伴有維生素缺乏等。,.,17,此外，重度營養(yǎng)不良易導(dǎo)致并發(fā)癥。如營養(yǎng)性缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血或二者兼有；低鋅血癥；維生素A缺乏，有時也有維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素D的不足。由于免疫功能低下，故易患各種感染?？梢鹱园l(fā)性低血糖、增加白內(nèi)障風(fēng)險。,.,18,診斷,1人體測量(1)年齡別身高與身高別體重：年齡別身高=病人測定的身高病人年齡的參考身高x100可表示既往的或慢性的營養(yǎng)不良，年齡別身高不足稱為矮小。身高別體重=病人測定的體重病人身高的參考體重X100反映身體比例或生長協(xié)調(diào)性，主要反映當(dāng)前營養(yǎng)狀況，對區(qū)別急性營養(yǎng)不良的現(xiàn)患和慢性營養(yǎng)不良或既往的營養(yǎng)不良有意義，身高別體重不足稱為消瘦,.,19,(2)體質(zhì)指數(shù)：青少年和成人可用體質(zhì)指數(shù)BMI來評價。BMI=體重（kg）/身高（m）217.018.5為輕度營養(yǎng)不良，16.016.9為中度營養(yǎng)不良，BMI16.0為重度營養(yǎng)不良。1113歲BMI15.01417歲BMI16.5為輕度營養(yǎng)不良，BMI14.5中度營養(yǎng)不良，BMI13.0為重度營養(yǎng)不良。(3)年齡別體重：在公共營養(yǎng)中可以作為人群中PEM程度的分級指標(biāo)，即I級為理想年齡的體重的7590%，級為6074%，級60。,.,20,（3）腹部皮下脂肪層是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。皮下脂肪消減先自腹部開始，以后依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮下脂肪恢復(fù)的順序則與此相反。了解皮下脂肪消減順序，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。常以腹部脂肪層的厚度判定皮下脂肪消失的程度。,.,21,2形態(tài)學(xué)評價(1)頭發(fā)：觀察毛干和毛根的改變可以對集體兒童的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價。1）毛干：營養(yǎng)不良的人毛干變細(xì)。2)毛根：在水腫型生長期毛球減少，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球數(shù)目增加；消瘦型者無生長期毛球。(2)口頰粘膜：營養(yǎng)不良時，粘膜細(xì)胞脆弱，刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，可高達(dá)70，營養(yǎng)正常者為510。(3)皮膚：皮膚變化包括萎縮、淤斑、潰瘍、角化過度脫皮，主要見于受刺激的部位。(4)肝臟：重度營養(yǎng)不良患者肝腫大并有脂肪變性。(5)其他：凡細(xì)胞周轉(zhuǎn)率較快組織均有非特異性萎縮，如腸粘膜、骨髓等組織。干瘦型患者有明顯的肌肉萎縮。,.,22,3實驗室檢查白蛋白、總蛋白量減低，血鉀、血鈣偏低，常并有鋅及其它微量元素缺乏。常用的實驗室檢測指標(biāo)有：（1）血漿蛋白（2）血清氨基酸血清游離氨基酸在惡性營養(yǎng)不良患者改變明顯，纈、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，甘、精等非必需氨基酸無改變或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/繳+亮+異亮+蛋氨酸比值升高，而干瘦型改變不明顯。,.,23,各系統(tǒng)功能低下,免疫功能,消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),各種感染,食欲不振、腹瀉,多尿、低比重尿,血壓下降、脈弱、肢涼,表情淡漠、學(xué)習(xí)困難、智力低下,飲食不當(dāng),疾病因素,營養(yǎng)不良,低蛋白血癥,脂肪消耗,糖原累積不足,水腫,細(xì)胞外液容量增加,肝脂肪浸潤及變性,消瘦,低血糖,低滲性脫水低鉀血癥低鈉血癥,皮下脂肪減少、近消失體重減輕,并發(fā)癥,貧血,維生素缺乏,營養(yǎng)不良病理生理、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥之間的關(guān)系,病因,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,新陳代謝異常,.,24,治療,治療原則：消除病因調(diào)整飲食改進(jìn)喂養(yǎng)方法糾正并發(fā)癥。,.,25,治療,熱量及蛋白質(zhì)的計算輕度PEM每日6080kcal/kg開始；中、重度每日4055kcal/k)開始；逐漸加到每日120170kcal/kg。蛋白質(zhì)攝入量從每日1.52.0g/kg開始，逐漸增加到每日3.04.5g/kg，蛋白質(zhì)不宜過早給予。應(yīng)含有豐富的維生素和微量元素。,.,26,.,27,預(yù)后及預(yù)防,預(yù)后取決于PEM的發(fā)生年齡、持續(xù)時間及其程度。年齡愈小，其遠(yuǎn)期影響越大，尤其是認(rèn)知能力和抽象思維能力易發(fā)生缺陷。,.,28,預(yù)后及預(yù)防,預(yù)防1.合理喂養(yǎng)2.合理安排生活作息制度3.防治傳染病和先天畸形4.推廣應(yīng)用生長發(fā)育檢測圖,.,29,.,30,肥胖癥obesity,.,31,概述,肥胖癥是一種與生活行為密切相關(guān)的慢性疾病孩子越胖越健康？我國肥胖癥發(fā)病率逐年上升，以青少年階段發(fā)病率最高,.,32,定義,由于長期能量攝入超過人體消耗量，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多而造成的疾病表現(xiàn)為脂肪組織與其他組織失去正常比例的一種狀態(tài),.,33,脂肪組織,主要成分脂肪細(xì)胞易分布于皮下、網(wǎng)膜等處其中男性易堆積在腰部以上，女性在腹部、臀部和大腿處脂肪細(xì)胞快速增多期：出生前3個月、生后1年、11-13歲,.,34,肥胖癥分類,單純性肥胖癥：不伴有明顯的內(nèi)分泌、代謝性疾病的肥胖，9597的小兒肥胖屬于此類型繼發(fā)性肥胖癥：繼發(fā)于各種內(nèi)分泌代謝病和遺傳綜合征，他們不僅體脂分布特殊，且常伴有肢體或智能異常。,.,35,理想體重判定體型法,20%-30%,病態(tài)肥胖,肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn),.,36,BMI分度法,BMI：體質(zhì)指數(shù)，國際常用標(biāo)準(zhǔn)體重與身高的平方之比值：Kg/m2弊端：BMI沒有把一個人的脂肪比例計算在內(nèi)，所以一個BMI指數(shù)超重的人，實際上可能并非肥胖。比如練健身的人，由于體重有很重比例的肌肉，他的BMI指數(shù)會較高，但并非肥胖,.,37,成人BMI標(biāo)準(zhǔn),體重指數(shù)男性女性過輕低于20低于19適中20-2519-24過重26-3025-29肥胖30-3529-34非常肥胖高于35高于34,.,38,腰圍建議標(biāo)準(zhǔn):男性87cm、女8Ocm作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。腰臀比超過1.0(男)或0.8(女)可視為中心性肥胖。脂肪含量按體內(nèi)脂肪的百分量計算，男性20%、女性30%則可診斷為肥胖病。,肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn),.,39,病因,攝入過多：高熱量、高糖、高脂活動少消耗少遺傳因素夜食綜合征其他：精神心理等,.,40,病理生理,.,41,癥狀,(一)一般表現(xiàn)1.氣喘（肥胖-換氧不良綜合征：脂肪過度堆積限制胸廓和膈肌的運(yùn)動肺通氣不足低氧血癥發(fā)紺心臟擴(kuò)大心衰）2.關(guān)節(jié)痛(二)內(nèi)分泌代謝紊亂1.高胰島素血癥2.對生殖激素分泌的影響（雄性激素過多、月經(jīng)紊亂(三)消化系統(tǒng)的表現(xiàn)反流性食管炎、脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石是肥胖人群中的高發(fā)病。（四）心理障礙,.,42,體征,皮下脂肪豐滿，但分布均勻白紋或紫紋：嚴(yán)重肥胖患兒因皮下脂肪過多而形成，多見于胸腹、臂部、大腿扁平足和膝外翻：體重過重，下肢負(fù)荷過重導(dǎo)致肥胖與乳房發(fā)育的鑒別肥胖與陰莖發(fā)育不良的鑒別,.,43,肥胖癥的營養(yǎng)治療,目的:營養(yǎng)治療是肥胖綜合治療的基礎(chǔ)，不論何種肥胖，均需進(jìn)行營養(yǎng)治療。在進(jìn)行營養(yǎng)治療同時，還需進(jìn)行運(yùn)動治療以增加能量消耗，對某些患者，必要時還需輔以藥物治療或手術(shù)治療。營養(yǎng)治療的根本目的在于保證蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素等各種營養(yǎng)素供給的基礎(chǔ)上，為機(jī)體制造一個能量“負(fù)平衡”狀態(tài)，使體重逐步降低，以接近理想體重或合理狀態(tài)。,.,44,飲食原則,根據(jù)年齡和肥胖程度適當(dāng)減少每日熱能的攝入必須滿足基礎(chǔ)營養(yǎng)和生長發(fā)育需要選用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物熱量少、體積大的食物：蔬菜、蘿卜、蘋果等少量多餐，兩餐間可吃低熱量的點(diǎn)心，不吃零食體重不宜驟減，最初控制體重增加，以后體重逐漸下降至該年齡正常值以上10%不再嚴(yán)格限制飲食,.,45,對輕度肥胖的成年患者，一般在正常供給量基礎(chǔ)上按每天少供給能量125-250kcal的標(biāo)準(zhǔn)來確定其1日3餐飲食的供能量，這樣每月可穩(wěn)步減肥0.5-1.0kg對中度以上的成年肥胖者，鑒于其潛在肥胖的趨勢較大，常伴有食欲亢進(jìn)及貪食高能量的食物等因素，同時因肥胖限制體力活動，使能量消耗又進(jìn)一步下降，易于形成惡性循環(huán)，以致肥胖的趨勢往往難于遏制。必須嚴(yán)格限制能量，每天以減少能量550-1100kcal為宜，可以每周減少體重0.5-1.0kg。,.,46,其他,增加運(yùn)動量，增加能量消耗解除精神負(fù)擔(dān),.,47,減肥藥的應(yīng)用,第一類清泄型減肥藥，采用有瀉下作用的中藥，通過