肩關(guān)節(jié)鏡的簡介及肩周炎的鑒別診斷,湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科丁超,1,嚴(yán)選資料,20世紀(jì)骨科三大發(fā)明,AO內(nèi)固定技術(shù)人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)前兩種技術(shù)經(jīng)過長時間的努力，已趨于成熟、并在基層醫(yī)院普及，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展還需我們努力，尤其是肩關(guān)節(jié)鏡。,2,嚴(yán)選資料,肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)展,Burman(1931)最早嘗試過肩關(guān)節(jié)鏡由于技術(shù)條件的限制，肩關(guān)節(jié)鏡一直沒得到大家的公認(rèn)近二十多年來，膝關(guān)節(jié)鏡取得很大的成功，大家對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有了進一步的認(rèn)識在15年前，開始逐步把重點放到肩關(guān)節(jié)上，肩關(guān)節(jié)的解剖比較特殊，如不能上止血帶，鄰近有重要的血管及神經(jīng)其手術(shù)方法及原則異于膝關(guān)節(jié)鏡,3,嚴(yán)選資料,病人體位示意圖,4,嚴(yán)選資料,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的體位,5,嚴(yán)選資料,肩關(guān)節(jié)鏡能做什么？,肩峰成形術(shù)SLAP損傷修復(fù)術(shù)Bankart損傷修復(fù)術(shù)肩袖損傷修復(fù)術(shù),6,嚴(yán)選資料,強壯而性感的肩,7,嚴(yán)選資料,65+歲，不服老2012年,8,嚴(yán)選資料,拍完電影一起做了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2012,9,嚴(yán)選資料,做完手術(shù)敢死隊32014,英雄歸來,10,嚴(yán)選資料,盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩胛胸壁間關(guān)節(jié)肩峰肱骨間關(guān)節(jié),廣義的肩關(guān)節(jié),11,嚴(yán)選資料,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，骨性包裹較少，主要靠周圍肌肉及韌帶維持穩(wěn)定，因此也是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。,結(jié)構(gòu)就像在球托上的高爾夫球,AAOS頒布的肩關(guān)節(jié)正?；顒佣葏⒖贾等缦拢呵?80度，后伸60度，外展180度，內(nèi)旋70度，外旋90度,12,嚴(yán)選資料,肩周炎是老百姓對肩關(guān)節(jié)疼痛的通常叫法，很多人只要肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限就會“自行診斷”為“肩周炎”。“肩周炎”診斷被濫用成垃圾桶診斷。,肩周炎？,這是一個很大的誤區(qū)！,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的疾病很多，那么我們怎么診斷呢？,13,嚴(yán)選資料,肩關(guān)節(jié)疼痛的診治誤區(qū)：,肩膀痛就是“肩周炎”嗎？所謂“肩周炎”其實是一個非常古老的診斷，是140年多前一個美國醫(yī)生（1872年Dr.Duplay）提出來的，那時沒有CT、MRI，無法搞清肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周炎”，隨著對肩部疾病的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)這種診斷是非常不準(zhǔn)確的，現(xiàn)在基本被放棄了，國內(nèi)外最新版的教科書中已經(jīng)取消了“肩周炎”這一疾病名稱！但在我們國內(nèi)，“肩周炎”的診斷還是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活動受限就自認(rèn)為患了“肩周炎”，甚至部分骨科醫(yī)生也常常用“肩周炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛。有的病人甚至自己就給自己診斷了。,14,嚴(yán)選資料,肩關(guān)節(jié)疾病的誤診,許多經(jīng)常肩關(guān)節(jié)疼痛僵硬，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動時感到疼痛或無力，胳膊抬不起來，夜間睡覺時常常會被痛醒，也不能側(cè)睡，甚至夜不能寐。這些病人的疼痛往往是持續(xù)在1年以上，他們都曾被當(dāng)做“肩周炎”來治療，真的有那么多人患“肩周炎”？長期以來我國普遍缺乏肩關(guān)節(jié)疾病的專業(yè)隊伍，人們對“肩痛”的病因、病理機制了解很少，致使“肩痛”就可診斷為“肩周炎”,使“肩周炎”成為許多其他肩痛的“替罪羊”。許多患者做過推拿、按摩理療、針灸、局部封閉、中藥外用、膏藥等，總是不見好轉(zhuǎn)。有的病人也遵照醫(yī)囑堅持做爬墻、繩操、棍棒操、拉吊環(huán)等，但運動后反而疼痛加重，情況越來越糟，痛得吃不消時就只好靠吃止痛片睡覺。許多患者因此失去了早期診斷、早期治療的最佳時機，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)留下長期疼痛或活動受限的頑疾,15,嚴(yán)選資料,肩關(guān)節(jié)疼痛的常見疾?。?1、肩袖損傷：最常見2、肩峰下撞擊綜合征3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Bankart損傷等）4、上盂唇損傷（SLAP損傷）；5、肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎（凍結(jié)肩、五十肩）（所謂的“肩周炎”）；6、肩峰下及各部位的滑囊炎；7、腱病，如鈣化性肌腱炎、長頭腱病變等；8、喙突撞擊征；9、原發(fā)性與繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)炎；10、肩關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；11、肩鎖關(guān)節(jié)炎與肩鎖關(guān)節(jié)脫位；12、胸出口綜合征、頸椎病、肺癌等,16,嚴(yán)選資料,常見的肩關(guān)節(jié)疾病分類,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：脫位、SLAP損傷肩關(guān)節(jié)粘連：凍結(jié)肩疼痛類：肩峰撞擊癥、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、鈣化無力或彈響：巨大肩袖撕裂、肱二頭肌腱脫位,17,嚴(yán)選資料,鑒別診斷之難,肩關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷的確非常困難，沒有受過肩關(guān)節(jié)外科專門訓(xùn)練的醫(yī)生缺乏診斷把握?！凹缰苎住边@個診斷已經(jīng)被濫用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩關(guān)節(jié)疼痛，統(tǒng)統(tǒng)都扔到“肩周炎”這個垃圾桶里。因為診斷模糊不清，所以只能選擇一些中庸療法，如中醫(yī)針灸、中葯、按摩或物理治療。由于療效不好，很多肩痛患者干脆不去醫(yī)院就診，而僅僅根據(jù)別人的一些經(jīng)驗，自行進行功能鍛煉或使用偏方，這就造成了許多的漏診、誤診和誤治。鑒別診斷骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)！,18,嚴(yán)選資料,真正的“肩周炎”,專業(yè)分析：美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會凍結(jié)肩定義，引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesivecapsulitis），在中國也稱為“凍結(jié)肩、五十肩”，是肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無菌性炎癥，嚴(yán)重時可造成粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。典型的表現(xiàn)：肩部疼痛、僵硬，各個方向主動與被動活動都受限,正常肩關(guān)節(jié)腔,肩關(guān)節(jié)囊炎,19,嚴(yán)選資料,“凍結(jié)肩”名稱的歷史,1872年Duplay首先使用“肩周炎”1934年Codman將其定義為“凍結(jié)肩”（frozenshoulder）針對肩周炎患者的肩活動度明顯下降1946年Neviaser提出“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”（adhesivecapsulitis）的概念組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化,20,嚴(yán)選資料,分類,原發(fā),凍結(jié)肩,繼發(fā),21,嚴(yán)選資料,分類詳解,原發(fā)性凍結(jié)肩，又稱為特發(fā)性凍結(jié)肩，也就是我們經(jīng)常所說的，“肩周炎”、“五十肩”糖尿病凍結(jié)肩（繼發(fā)）外傷性凍結(jié)肩（繼發(fā)）手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬，凍結(jié)肩（繼發(fā)）,22,嚴(yán)選資料,凍結(jié)肩早期臨床發(fā)現(xiàn),凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為外旋受限凍結(jié)肩早期患者多表現(xiàn)為“喙肱韌帶”壓痛。（喙肱韌帶主要作用是限制肩關(guān)節(jié)外旋）早期局部封閉結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可能取得較好的療效,喙肱韌帶,23,嚴(yán)選資料,凍結(jié)肩體征,肩關(guān)節(jié)主動和被動活動度都明顯降低肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋等各個方向活動度都明顯較對側(cè)降低，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋明顯受限,24,嚴(yán)選資料,凍結(jié)肩的診斷要點,年齡，特發(fā)性凍結(jié)肩好發(fā)于40-60歲患者。緩慢起病，特發(fā)性凍結(jié)肩一般會遵循起病三階段的規(guī)律。(不會急性起?。┨弁?，夜間痛，三角肌止點周圍疼痛。肩關(guān)節(jié)各個方向主動運動、被動運動活動度全面受限。（只要有一個方向活動正常，就要懷疑肩周炎的診斷是否成立）X-ray陰性。（MRI不是陰性）排他性診斷（以上幾點必須均滿足）,25,嚴(yán)選資料,X線片未見明顯異常,符合前面的診斷要點，診斷為：凍結(jié)肩,腋窩處增厚3mm,腋窩處水腫,喙肱韌帶處增厚,以下為凍結(jié)肩MRI表現(xiàn),26,嚴(yán)選資料,凍結(jié)肩的鑒別診斷：,1、“肩袖損傷”的典型表現(xiàn)：疼痛、力弱、靜息痛、夜間痛。2、“肩峰下撞擊征”的典型表現(xiàn)：在上舉至一定角度時加重。3、“肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎”(肩周炎）的典型表現(xiàn)：肩部疼痛，各個方向的主動與被動活動都受限。（真正的肩周炎）,27,嚴(yán)選資料,1.肩峰下撞擊綜合征,病因分析：與長期過度使用肩關(guān)節(jié)有關(guān)肩峰下撞擊綜合征Neer于1972年提出肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(impingementsyndromeoftheshoulder，ISS)的概念，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊組織）反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。如果不及時治療，經(jīng)反復(fù)撞擊可能還會影響肩袖附著點，從而發(fā)生肩袖組織斷裂，使疼痛加重，病情復(fù)雜化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療難度增加。典型表現(xiàn)：肩部鈍痛和上舉活動時肩膀痛,28,嚴(yán)選資料,29,嚴(yán)選資料,主要癥狀,肩關(guān)節(jié)某一特定角度的疼痛或夜間疼痛伴輕度活動受限肩關(guān)節(jié)部位不明的疼痛肩關(guān)節(jié)外展或前屈時疼痛試圖觸及后背口袋時尖銳的疼痛舉起手臂時感覺到無力和不穩(wěn)定提示肩袖撕裂睡眠時疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,30,嚴(yán)選資料,31,嚴(yán)選資料,肩峰撞擊征的體征,Neer撞擊試驗,Hawkins撞擊試驗,疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用來描述肩袖損傷及撞擊綜合癥，他提出在外展上舉時撞擊綜合癥患者最明顯的疼痛范圍為60-120度。,疼痛弧,32,嚴(yán)選資料,影像學(xué),肩峰分三型III型肩峰最容易撞擊,岡上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可顯示肩峰形態(tài),33,嚴(yán)選資料,肩峰形態(tài)分類,I型：水平狀肩峰（17%）II型：曲線（43%）III型：鉤狀肩峰（40%）占肩袖損傷的70%,34,嚴(yán)選資料,肩峰撞擊癥的治療,保守治療休息,冰敷,理療局部封閉抗炎藥物非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（西樂葆、扶他林等）,和凍結(jié)肩的運動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，限制過肩運動,35,嚴(yán)選資料,手術(shù)治療-肩峰成形術(shù),肩關(guān)節(jié)鏡或開放的肩峰下減壓用刨刀或骨鑿清除骨刺，削平肩峰用刨刀或骨鑿清除肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺滑囊切除用VAPR和刨刀清除滑囊肩袖撕裂的修補,36,嚴(yán)選資料,特別注意,因為肩峰撞擊征和凍結(jié)肩的運動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，限制過肩運動。所以肩峰下撞擊癥的患者一旦被誤診為肩周炎，進行某些不恰當(dāng)?shù)闹委?，比如爬墻，甩手等功能鍛煉，很可能加重病情，延誤治療，甚至引起肩袖撕裂的嚴(yán)重后果！,37,嚴(yán)選資料,2、肩袖損傷、撕裂,肩袖的結(jié)構(gòu)與功能,38,嚴(yán)選資料,什么是肩袖？,肩袖是肩關(guān)節(jié)四根肌腱（岡上、岡下、小圓、肩胛下?。┑慕y(tǒng)稱，它們呈袖狀包繞肱骨頭。肩袖位于肩峰和肱骨頭之間，主要功能是幫助肩關(guān)節(jié)的運動和穩(wěn)定作用，肩袖也是一種非常容易受到損傷和撕裂的肌腱組織。,39,嚴(yán)選資料,肩袖損傷的原因,肩袖損傷的原因：外撞擊、內(nèi)撞擊、肩袖組織退變、嚴(yán)重創(chuàng)傷、過度使用勞損、過頂運動。,40,嚴(yán)選資料,病理及發(fā)病機制,肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大結(jié)節(jié)這兩種骨性結(jié)構(gòu)之間，因此當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時肩袖很容易受到擠壓、碰撞。,41,嚴(yán)選資料,臨床表現(xiàn),過頂運動疼痛+力弱夜間痛甚至痛醒,42,嚴(yán)選資料,體征,43,嚴(yán)選資料,肩袖損傷的體征空杯試驗和滿杯試驗,又稱為Jobe試驗，由于主要用于檢查岡上肌情況，又被稱為岡上肌試驗（SupraspinatusTest）。無論是空杯試驗還是滿杯試驗，檢查結(jié)果為無力時其診斷準(zhǔn)確率明顯高于結(jié)果為疼痛，對全層肩袖撕裂診斷的準(zhǔn)確率為95%。以上兩種檢查方法之間其檢查結(jié)果及檢查準(zhǔn)確率無差別。,44,嚴(yán)選資料,0位外展抗阻試驗,肌電圖顯示0-15位外展岡上肌肌電最活躍由于無需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛、還可檢查肩周炎患者或鈣化性肩袖炎患者等肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限的患者的岡上肌肌力情況。,45,嚴(yán)選資料,46,嚴(yán)選資料,影像學(xué)檢查,MRI具有很高的診斷率（95%以上）,47,嚴(yán)選資料,鑒別診斷,48,嚴(yán)選資料,鑒別診斷,49,嚴(yán)選資料,鑒別診斷,50,嚴(yán)選資料,肩袖損傷的治療,保守治療傷后少于3個月或全身情況不耐受手術(shù)者休息制動，改變運動方式（避免過頂運動）、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、關(guān)節(jié)腔灌注等,51,嚴(yán)選資料,肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡治療,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡視下肩袖殘端清理術(shù)、滑膜切除術(shù)、肩袖修補術(shù)、肱二頭肌長頭切斷術(shù)等，療效可達82一92,可同時進行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，而有鈣化性肌炎者恢復(fù)最快，6個月時優(yōu)良率即達93%,52,嚴(yán)選資料,警告：關(guān)于肩袖損傷：,特別強調(diào)：避免過頂運動,早期功能鍛煉無助于肩袖撕裂的止痛。如果讓肩袖撕裂的患者進行“爬墻”“甩手”等功能鍛煉，或人為地強行牽拉和松解肩關(guān)節(jié)，可能會造成已撕裂的肩袖裂口繼續(xù)擴大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修復(fù)的肩袖撕裂，加重傷情，這是一種致殘性很高的疾病。,53,嚴(yán)選資料,3.神經(jīng)源性肩痛,三角肌麻痹岡上肌麻痹斜方肌麻痹頸椎病性C5神經(jīng)卡壓,鑒別要點：主動抬肩受限被動活動正常,54,嚴(yán)選資料,4、岡上肌鈣化（鈣化性肌炎）,岡上肌鈣化灶,手臂劇痛抬不起了,55,嚴(yán)選資料,5、肩鎖關(guān)節(jié)炎,肩鎖關(guān)節(jié)炎：,肩關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除,56,嚴(yán)選資料,肩鎖關(guān)節(jié)擠壓試驗（ACCompressionTest）,該試驗又稱為水平內(nèi)收試驗，通過被動水平內(nèi)收患肢擠壓肩鎖關(guān)節(jié)，如能誘發(fā)肩關(guān)節(jié)上方疼痛，即為該試驗陽性。還可以通過在內(nèi)收同時用手指按壓患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)來進一步誘發(fā)疼痛，該檢查手法被稱為肩鎖關(guān)節(jié)加強擠壓試驗。,57,嚴(yán)選資料,凍結(jié)肩診斷總結(jié)及口訣,一看外旋二看