縣婦幼保健院創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院自查匯報市婦幼保健機(jī)構(gòu)評審委員會我縣在湖北省南部，東南，南臨長江與湖南岳陽隔江相望，北靠東荊河與潛江接壤，全縣共有140萬人口，屬農(nóng)業(yè)人口大縣。全縣轄23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場），有醫(yī)療助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)單位26家，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）20家，縣直6家?？h婦幼保健院位于鎮(zhèn)交通路23號，有近五十年的歷史，歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣醫(yī)療、保健、健康教育、母嬰保健技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)中心，孕產(chǎn)婦急救中心，愛嬰醫(yī)院，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院，肩負(fù)著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫(yī)療保健救治重任和全縣醫(yī)療單位婦幼保健技術(shù)培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2009年8月，經(jīng)新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究，我院正式啟動了二級優(yōu)秀婦幼保健院的創(chuàng)建準(zhǔn)備工作，通過近1年多來的努力，使醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量、培訓(xùn)宣教、后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階根據(jù)湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)評審管理辦法及湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評審標(biāo)準(zhǔn)（二級），2010年8月25日，我院從機(jī)構(gòu)管理、保健質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療保健服務(wù)、工作績效等六個方面進(jìn)行了考核與自查，自查評分9495分，各項(xiàng)指標(biāo)基本上達(dá)到了二級優(yōu)秀婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將我院自查情況報告如下一、工作措施（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組建專班，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作順利實(shí)施。2009年5月，我院新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子組建后，即把創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院工作納入主要議事日程，院委會及院科兩級會議多次研究討論，積極做好籌備工作，多方爭取領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，于8月正式開展“創(chuàng)優(yōu)”活動。各級領(lǐng)導(dǎo)非常重視，市衛(wèi)生局、市婦幼保健院及縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)分別來我院調(diào)研與指導(dǎo)，就“創(chuàng)建”工作作了重要的指示與安排，并作為今年的各級部門主要的工作任務(wù)來抓。為確保我院“創(chuàng)優(yōu)”工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長為組長的“創(chuàng)優(yōu)”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。下設(shè)以分管保健的副院長牽頭的“創(chuàng)優(yōu)”辦公室。為了使“創(chuàng)優(yōu)”評審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有措施、有序地進(jìn)行，8月20日，召開了全院創(chuàng)“二優(yōu)”動員大會，院長胡軍作了動員講話；副院長張作銀就“創(chuàng)優(yōu)”工作作了具體的安排；衛(wèi)生局黨委委員、辦公室主任張紅及紀(jì)委書記鄒海華分別作了重要的指示和要求。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進(jìn)，即成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二優(yōu)”評審工作。為創(chuàng)造良好的“創(chuàng)優(yōu)”氛圍，“創(chuàng)優(yōu)”辦開辦了“創(chuàng)優(yōu)”工作簡報，每月1期，及時了解“創(chuàng)優(yōu)”工作開展的情況及先進(jìn)、典型事跡，同時以簡報的形式及時指出工作中存在的問題及提出整改措施，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作順利實(shí)施。（二）對照標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作順利進(jìn)行。根據(jù)湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評審標(biāo)準(zhǔn)（二級），我院制定了縣婦幼保健院創(chuàng)建二級婦幼保健院實(shí)施方案，把全院“創(chuàng)優(yōu)”工作分為行政后勤管理、保健、醫(yī)療、護(hù)理、住院部、門診醫(yī)技、財(cái)務(wù)等各個小組，將評審標(biāo)準(zhǔn)分解到各個科室，每條落實(shí)到各個責(zé)任人，各組均在“創(chuàng)優(yōu)”領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，專人負(fù)責(zé)，全員行動，層層落實(shí)，分步實(shí)施，科內(nèi)每月一小查，院內(nèi)每季度一次大自查，并與各個科室負(fù)責(zé)人簽訂了責(zé)任狀?！皠?chuàng)優(yōu)”辦按照分解的任務(wù)對各科室及各個責(zé)任人進(jìn)行督導(dǎo)與指導(dǎo)，在軟件上建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程，落實(shí)了院感與質(zhì)量控制的各項(xiàng)措施，制定了相關(guān)法律法規(guī)、診療常規(guī)、規(guī)章制度等資料的匯編，使各項(xiàng)工作做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化；硬件上對門診、住院、保健、醫(yī)技、行管等各個科室進(jìn)行了裝飾裝修與調(diào)整，改善了院容院貌，優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境，提高了業(yè)務(wù)水平；在服務(wù)質(zhì)量上加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，改善了服務(wù)態(tài)度，提高了服務(wù)質(zhì)量，保障了兩個效益的增長。（三）抓住重點(diǎn)，強(qiáng)化措施，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作順利落實(shí)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，一年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識，杜絕了重大醫(yī)療差錯事故發(fā)生，醫(yī)療爭議在全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生率最低。堅(jiān)持“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的重要載體，充分發(fā)揮婦幼保健網(wǎng)絡(luò)“龍頭”作用，以社會效益為先導(dǎo)，積極落實(shí)政府要求的各項(xiàng)婦幼保健工作任務(wù)，保障轄區(qū)婦女兒童健康水平持續(xù)提高。與此同時，以婦女、兒童醫(yī)療保健服務(wù)為特色，實(shí)行?？平ㄔO(shè)，專業(yè)打造，拓展服務(wù)范圍，增添了診療設(shè)備，安排婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員到市婦幼保健院、中心醫(yī)院、市一醫(yī)院等進(jìn)修學(xué)習(xí)，組織十余人參加市衛(wèi)生局全科醫(yī)師培訓(xùn)，新開設(shè)了兒科病區(qū)、NICU病房及預(yù)防接種室和視力篩查室，為質(zhì)量控制、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持，促進(jìn)“創(chuàng)優(yōu)”工作順利的實(shí)施。（四）查缺補(bǔ)漏，整改不足，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作可持續(xù)性發(fā)展。針對醫(yī)院與其他縣級醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報“二優(yōu)”評審工作為契機(jī)，先后參觀學(xué)習(xí)了重慶市部分保健院、公安、松滋和市婦幼保健院等單位的經(jīng)驗(yàn)及做法，結(jié)合我院存在的問題，進(jìn)行了查缺補(bǔ)漏；進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，積極推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級負(fù)責(zé)制，由院長負(fù)總責(zé)，副院長向院長負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護(hù)士長實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，整改不足，以落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。使醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高，保障了各項(xiàng)工作可持續(xù)性發(fā)展。二、自查情況（一）無湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)評審否決標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的相關(guān)事項(xiàng)。1、依法執(zhí)業(yè)無超范圍執(zhí)業(yè)；無外包、租賃科室；未使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活；未出賣、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；未非法采、供血等現(xiàn)象。2、醫(yī)療安全未發(fā)生一級醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)完全1起或主要責(zé)任1起或3起次要責(zé)任。3、重大事件無財(cái)務(wù)違紀(jì)、違法事件發(fā)生（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成現(xiàn)象等）；無因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬元以上的事件；無被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰。4、宏觀控制指標(biāo)的完成情況已完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀控制指標(biāo)；無孕產(chǎn)婦死亡瞞報現(xiàn)象；無上一年度活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報達(dá)20以上的現(xiàn)象。（二）機(jī)構(gòu)管理1、依法執(zhí)業(yè)按時效驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并嚴(yán)格按照規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少2次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。按照母嬰保健法取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證，依法開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病篩查、產(chǎn)前篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)及新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、出生缺陷監(jiān)測、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等服務(wù)。從業(yè)人員須持相應(yīng)的母嬰保健技術(shù)考核合格證，并在規(guī)定的時間內(nèi)審核校驗(yàn)。加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、影像科含超聲、心電圖室、消毒供應(yīng)科（室）；有床位數(shù)50張，均為婦產(chǎn)科、兒科床位。無放射科，消毒室硬件不達(dá)標(biāo)。醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全。2、組織機(jī)構(gòu)與管理。醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，院領(lǐng)導(dǎo)能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項(xiàng)均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均95。醫(yī)院制定了35年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。3、人力資源醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士、保健等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比符合要求，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各專業(yè)科室有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及進(jìn)修學(xué)習(xí)達(dá)到了100。4、科研管理醫(yī)院制定科研管理制度，對科研工作給予支持，年度有科研計(jì)劃。未落實(shí)實(shí)施措施，經(jīng)費(fèi)沒有達(dá)到要求，近2年沒有科研成果。5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理制定了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會及輸血管理委員會等組織機(jī)構(gòu)，有工作制度和職責(zé)要求；按時召開工作會議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作。建立糾紛接待、登記、調(diào)查、處理機(jī)制和重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。6、應(yīng)急管理制定了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件及承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。7、信息系統(tǒng)建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息，能通過網(wǎng)絡(luò)等形式實(shí)現(xiàn)信息共享，衛(wèi)生行政部門法定報表能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報，能滿足婦幼保健機(jī)構(gòu)管理、保健、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統(tǒng)計(jì)輸入。有信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全措施。8、財(cái)務(wù)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)?？茖W(xué)、合理、完整的設(shè)置會計(jì)帳薄、會計(jì)帳戶、會計(jì)科目、備查薄，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，建立了內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。落實(shí)重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。制定院科兩級獎金核算分配制度，實(shí)施了綜合考核辦法，按月考核。嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，有兼職物價管理員。9、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理有發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目，布局合理，能滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。建立健全醫(yī)療設(shè)備管理制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)；10萬元以上的設(shè)備采購要進(jìn)行可行性論證；20萬元以上設(shè)備定期進(jìn)行應(yīng)用情況分析，有年度分析報告和分析結(jié)果，有反饋和相關(guān)措施。無萬元以上設(shè)備檔案。后勤保障滿足業(yè)務(wù)工作需要，能為住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。（三）保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、保健綜合業(yè)務(wù)定期為同級政府和衛(wèi)生行政部門提供婦女兒童健康狀況分析報告，有年度計(jì)劃及總結(jié)；有針對性地開展了群體性防治工作及婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查。每季度定期開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和母嬰保健技術(shù)服務(wù)及母嬰保健法法律證件的管理。規(guī)范孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理及兒童系統(tǒng)保健管理工作，按時開展規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡評審活動。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為9725，兒童系統(tǒng)管理率為8537。指導(dǎo)基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋轄率為100；村級指導(dǎo)覆蓋率達(dá)20。開展了愛嬰醫(yī)院評估與復(fù)審工作，覆蓋面達(dá)100。2、婦女保健從事婦女保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。院內(nèi)能開展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治宮頸病變防治、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)、計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度，有實(shí)施措施及資料?；榍氨＝〖夹g(shù)服務(wù)開展不規(guī)范，無獨(dú)立業(yè)務(wù)用房，設(shè)備不符和要求。有開展業(yè)務(wù)的基本設(shè)備。3、兒童保健從事兒童保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。院內(nèi)設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理、營養(yǎng)監(jiān)測及指導(dǎo)（含微量元素測定）、智力測驗(yàn)、兒童早期綜合發(fā)展、心理行為咨詢及干預(yù)、預(yù)防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健、視力篩查、新生兒疾病篩查等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度及記錄。缺微量元素及血鉛檢測設(shè)備。4、婦幼衛(wèi)生信息管理有固定的業(yè)務(wù)用房及穩(wěn)定的人員，基本設(shè)施齊全。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，衛(wèi)生信息資料收集、整理、分析、上報和反饋及時。開展了婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”對基層?jì)D幼信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)控。5、健康教育健康教育專業(yè)人員結(jié)構(gòu)安排合理且穩(wěn)定，有健康教育的基本設(shè)備。每年出版健康教育專欄6期，婦幼衛(wèi)生簡訊4期，開辦孕婦學(xué)校、新婚學(xué)校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊、健康教育光碟、健康教育處方十余種；與共青團(tuán)、婦聯(lián)、工會及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、院、科二級質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全；院長為醫(yī)療質(zhì)量管理小組的組長，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，定期開展指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督，健全各項(xiàng)制度，實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任追究制。2、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案。有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，制定有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率等數(shù)據(jù)。3、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定，制度完善，建立預(yù)警機(jī)制及處置預(yù)案。具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。符合倫理道德規(guī)范，保護(hù)患者安全及隱私。4、臨床科室質(zhì)量管理（1）住院設(shè)有婦科、兒科。患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)，藥物使用合理、安全，手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全、有效，知情同意書符合要求。住院藥品費(fèi)用在適宜范圍內(nèi)。平均住院日超出天數(shù)。建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負(fù)責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對大型和復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。（2）醫(yī)院門診設(shè)計(jì)布局基本基本合理，診療流程規(guī)范、簡化、高效。開設(shè)婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、乳腺科、兒童保健科、婦女保健科、兒童疾病篩查中心、高危門診等科室；醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。?？崎T診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。門診處方、病歷、申請單書寫不規(guī)范。（3）急診科；醫(yī)院急診科人員結(jié)構(gòu)基本合理，75以上人員相對固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、心超、血庫、藥房服務(wù)。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時?！?20”院前急救醫(yī)師、護(hù)士能在5分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達(dá)現(xiàn)場并開始實(shí)施搶救。嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、氣管插管、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。急救設(shè)備完好率100急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。無放射科，無除顫儀、心電圖機(jī)等設(shè)備。（4）傳染病管理醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。院內(nèi)傳染病的培訓(xùn)每年一次，培訓(xùn)率達(dá)100醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100。（5）新生兒重癥監(jiān)護(hù)；我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置床位2張，有專職醫(yī)、護(hù)人員，配備有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵，能及時提供床邊超聲診斷裝置；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)及各級人員崗位職責(zé)明確。對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實(shí)施救治。（6）檢驗(yàn)室；醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。HIV實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收合格。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目24小時內(nèi)出報告。全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并有可靠的時間和質(zhì)量保證，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。未參加了省級室間質(zhì)評，無細(xì)菌培養(yǎng)臨時和初步報告記錄、無異常結(jié)果標(biāo)識。（7）病理質(zhì)量管理；建立了病理檢查服務(wù)項(xiàng)目，有標(biāo)本核對制度和標(biāo)本核對記錄并簽字記錄，開展的外送機(jī)制能保證臨床業(yè)務(wù)需要。不能開展常規(guī)病理切片檢查。（8）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理；B超、心電圖室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內(nèi)質(zhì)量控制會議，每半年有與臨床科室的聯(lián)席會議，有收集意見的登記本，有整改的措施。無放射科，與外院建立了外送及資源共享聯(lián)系機(jī)制，能保證質(zhì)量要求。（9）藥事質(zhì)量管理；醫(yī)院貫徹落實(shí)了藥品管理法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了藥品統(tǒng)計(jì)報告制度、麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度、處方制定、處方點(diǎn)評制度、抗菌藥物應(yīng)用管理辦法、特殊藥品管理制度、臨床合理用藥評分細(xì)則、處方權(quán)審批制度與程序等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析，制度了嚴(yán)格的獎懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施，有門診病歷記錄和簽署了知情同意書。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。處方審核、調(diào)配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學(xué)室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學(xué)服務(wù)。（10）輸血質(zhì)量管理；能嚴(yán)格執(zhí)行獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。成立了輸血管理委員會。醫(yī)院建立了臨床用血報批制度、緊急用血管理制度、輸血后血袋回收登記制度、報廢血液管理制度等。血液來源于縣中心血站，簽有供血協(xié)議，保障合理的貯血基數(shù)，具備24小時臨床供血的無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計(jì)劃，血庫有適當(dāng)?shù)难簝洌邆?4小時供血能力，有切實(shí)可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。儲血設(shè)施管理符合相關(guān)要求，血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收等記錄完整。制定了臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，受血者在輸血前簽訂輸血治療同意書。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。（11）醫(yī)院感染管理；按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計(jì)劃。開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測。醫(yī)院感染率8，漏報率20，無菌切口感染率05，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100。醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。無污水處理設(shè)施；無監(jiān)測記錄醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施、報告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標(biāo)準(zhǔn)的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標(biāo)識清楚，隔離的防護(hù)用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點(diǎn)部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達(dá)到湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)要求。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則預(yù)防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。（12）病案質(zhì)量管理；能落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定，有培訓(xùn)計(jì)劃、方案及記錄；甲級病歷率90；建立了病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度以及病案管理制度；病案管理部門的人員配置與服務(wù)設(shè)施滿足工作要求。能提供病案相關(guān)統(tǒng)計(jì)報表或報告，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)。按規(guī)定提供復(fù)印或復(fù)制病歷服務(wù)，并保留申請復(fù)印人的證明文件并進(jìn)行登記。5、護(hù)理質(zhì)量管理有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并能按計(jì)劃定期開展工作。護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊，以提高護(hù)理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及警示標(biāo)識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評價，對存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對個別護(hù)理人員對護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護(hù)理人員對核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責(zé)任護(hù)士分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、七知道”要求落實(shí)，對圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按護(hù)理文件書規(guī)范書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；護(hù)理部對急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護(hù)室、急診科能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機(jī)管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責(zé)任護(hù)士對所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護(hù)理人員對護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。產(chǎn)房及手術(shù)室布局欠合理、未達(dá)到要求；供應(yīng)室污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)不合理，硬件不達(dá)標(biāo)；未組織停電、停水等意外事故的演練及記錄。（五）醫(yī)療安全1、醫(yī)療服務(wù)安全定期開展了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案、報告、分析和處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的措施。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及針對易職業(yè)暴露的專業(yè)或環(huán)節(jié)。無個人防護(hù)措施及防護(hù)用品。2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，符合安全要求，各項(xiàng)設(shè)備、設(shè)施能安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有應(yīng)急預(yù)案及演練紀(jì)錄。遇緊急狀態(tài)時有與外界通信聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。自備有發(fā)電機(jī)，能保證手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、輸血科等重點(diǎn)部門的用電需要。無應(yīng)急演練記錄。有自備發(fā)電配送電能力，能保證手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、等重點(diǎn)部門的用電需要。醫(yī)院綠化面積未達(dá)到要求。3、危險物品及要害部門安全有劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施；無醫(yī)用放射性物質(zhì)配置許可證，無檢查記錄。（六）醫(yī)療保健服務(wù)1、維護(hù)患者合法權(quán)益夠提供多層次的醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，設(shè)有普通門診、專家門診；住院部設(shè)有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。能尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時獲得患者的同意，并簽訂知情同意書。能保護(hù)患者的隱私，對相關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)資料有保密措施。有醫(yī)患溝通制度，建立了意見登記本，定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。2、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章制度、獎懲措施；無索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費(fèi)、開單提成等現(xiàn)象；無收受紅包、物品、有價證券等情況；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)責(zé)任追究制度，做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。患者對醫(yī)療保健服務(wù)滿意度95。3、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程科室布局合理,服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。備有就醫(yī)流程及就診指南，提供有相應(yīng)的便民設(shè)施；掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理；入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷；大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果24小時,急診病人進(jìn)行心電圖、超聲等常規(guī)檢查項(xiàng)目，自檢查開始后到出具結(jié)果時間30分鐘。4、合理收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范及省醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定，無自定收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象；無賬外賬和“小金庫”，門診、住院費(fèi)用結(jié)算方式便捷。未實(shí)行藥品、高值耗材招標(biāo)采購；不能提供電腦查詢費(fèi)用。（七）工作績效1、社會效益按時完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障；能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率逐控制在規(guī)定范圍以內(nèi)；孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發(fā)生率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率控制在規(guī)范要求以內(nèi)；兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)全部合格；部分衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率較高。2、工作效率門診人次、出院人次、婦女保健、兒童保健分別比上一年度增加；平均住院日及病床使用率在合理范圍內(nèi)。門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用均在合理范圍內(nèi)。3、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)藥品收入占總收入的比例控制在合理范圍內(nèi)，醫(yī)療、保健服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比比上年度增加。資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)增長率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院對各科室項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，有預(yù)算、有控制措施，有考核醫(yī)療成本核算的規(guī)程。無個人收入與科室效益掛鉤的現(xiàn)象。未進(jìn)行成本效益分析。三、存在的問題根據(jù)自查情況，醫(yī)院目前存在的主要問題表現(xiàn)在1、對醫(yī)院管理和質(zhì)量控制工作還要進(jìn)一步的加強(qiáng)；2、重點(diǎn)科室人員結(jié)構(gòu)中，學(xué)歷、職稱不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要；3、無X光機(jī)、微量檢測儀以及除顫儀、心電圖機(jī)等基本設(shè)備，影響了業(yè)務(wù)的開展；4、醫(yī)療文書的書寫不規(guī)范，特別是處方與申請單；5、醫(yī)技業(yè)務(wù)還需要進(jìn)一步拓展；6、科研的管理及措施沒有落實(shí)。四、改進(jìn)措施及建議根據(jù)自查中存在的問題，在今后的工作中將逐步予以改進(jìn)并提出以下解決措施1、不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，“以病人為中心，以管理為軸心，以質(zhì)量為核心”來搞好醫(yī)院經(jīng)營、評價工作，抓好業(yè)務(wù)質(zhì)量，減少事故發(fā)生。2、繼續(xù)堅(jiān)持“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以打造?？平ㄔO(shè)為載體，以創(chuàng)優(yōu)為平臺，全面落實(shí)婦幼保健各項(xiàng)工作措施。3、加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)及人才培養(yǎng)的力度，引入高學(xué)歷開展繼續(xù)教育，以此提高全員素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平；4、加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的投入與硬件的建設(shè)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，重點(diǎn)要落實(shí)放射科的建設(shè)、腹腔鏡及急救設(shè)備的引進(jìn)；5、，以新生兒科、住院部、急診科、醫(yī)技科室等為重點(diǎn)，積極引進(jìn)開展新技術(shù)，不斷拓展業(yè)務(wù)范圍；6、加強(qiáng)宣傳及健康教育力度，提高外部形象；改造內(nèi)部環(huán)境，提高內(nèi)涵建設(shè)營造一個良好的就診、就醫(yī)環(huán)境，努力創(chuàng)建溫馨、舒服、和諧醫(yī)院。7、作為全縣的婦幼保健唯一的指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，要以醫(yī)改為契機(jī)，加大政府投入力度，打造區(qū)域品牌，促進(jìn)婦幼保健工作可持續(xù)性發(fā)展。二0一0年八月二十八日下面的是2016年經(jīng)典勵志語錄，需要的朋友可以欣賞，不需要的朋友下載后可以編輯刪除謝謝1、有來路，沒退路留退路，是絕路。2、為目標(biāo)，晚臥夜半，夢別星辰，腳踏實(shí)地，凌云舍我其誰3、做一題會一題，一題決定命運(yùn)。4、靜下來，鑄我實(shí)力拼上去，亮我風(fēng)采。5、拼一載春秋，搏一生無悔。6、狠抓基礎(chǔ)是成功的基礎(chǔ)，持之以恒是勝利的保證。7、把汗水變成珍珠，把夢想變成現(xiàn)實(shí)8、擰成一股繩，搏盡一份力，狠下一條心，共圓一個夢。9、每天都是一個起點(diǎn)，每天都有一點(diǎn)進(jìn)步，每天都有一點(diǎn)收獲10、22對命運(yùn)承諾，對承諾負(fù)責(zé)11、我自信，故我成功，我行，我一定能行。12、不敢高聲語，恐驚讀書人。13、高三高考高目標(biāo)，苦學(xué)善學(xué)上好學(xué)。14、爭分奪秒巧復(fù)習(xí)，勤學(xué)苦練創(chuàng)佳績、攀蟾折桂，舍我其誰。15、眼淚不是我們的答案，拼搏才是我們的選擇。16、站在新起點(diǎn)，迎接新挑戰(zhàn)，創(chuàng)造新成績。17、遇難心不慌，遇易心更細(xì)。18、樂學(xué)實(shí)學(xué)，挑戰(zhàn)高考勤勉向上，成就自我。19、努力造就實(shí)力，態(tài)度決定高度20、忘時，忘物，忘我。誠實(shí)，樸實(shí)，踏實(shí)。21、精神成人，知識成才，態(tài)度成全。22、作業(yè)考試化，考試高考化，將平時考試當(dāng)高考，高考考試當(dāng)平時。23、我高考我自信我成功24、23再苦再累不掉隊(duì)，再難再險不放棄25、拼搏高考，今生無悔越過高三，追求卓越26、挑戰(zhàn)人生是我無悔的選擇，決勝高考是我不懈的追求。27、山高不厭攀，水深不厭潛，學(xué)精不厭苦追求28、學(xué)練并舉，成竹在胸，敢問逐鹿群雄今何在師生同志，協(xié)力攻關(guān)，笑看燕趙魁首誰人得。29、快馬加鞭君為先，自古英雄出少年。30、太陽每天都是新的，你是否每天都在努力。31、把握現(xiàn)在、就是創(chuàng)造未來。32、25我因X班而自豪，X班因我而驕傲33、我心飛翔，路在腳下。34、人活著要呼吸。呼者，出一口氣吸者，爭一口氣35、辛苦三年，幸福一生。36、精神成就事業(yè)，態(tài)度決定一切。2016年經(jīng)典勵志語錄二你一定要堅(jiān)強(qiáng)，即使受過傷，流過淚，也能咬牙走下去。因?yàn)?，人生，就是你一個人的人生。竹子用了4年時間，僅僅長了3CM，從第五年開始，以每天30CM的速度瘋狂的生長，僅僅用了六周時間就長到了15米。其實(shí)在前面的四年，竹子將根在土壤里延伸了數(shù)百平米。做人做事亦是如此，不要擔(dān)心你此時的付出得不到回報，因?yàn)檫@些付出都是為了扎根。人生需要儲備多少人，沒熬過那三厘米能夠比跌倒的次數(shù)多一次站起來的次數(shù)，你就是強(qiáng)者開始，去做，這是最難的一步。往往，突破了最難的一步以后，或者說，破除了想像中的困難以外，其他的事，可能反而容易。尤其有些事情，上癮以后，形成習(xí)慣，不繼續(xù)反而不舒服。再好的方法，對于徹底的、不想上進(jìn)的懶人是無效的，但既然，生命是屬于自己的，愿意行動與否，也還是自己的事。成功與不成功之間，有時距離是很短的，你只要后退一步或再向前幾步。想得再多不如行動一次說得再好不如立刻就做人與人的距離是說與做的差別人與人的差別是信與愿的有無凡事實(shí)行則無瑕憂慮，空想則寸步難行。無論要做什么立刻行動馬上行動開始行動做一件事情，只有最初五分鐘熱情的，叫失敗者最后五分鐘仍有熱情的，叫成功者。當(dāng)你周圍都是米的時候，你很安逸當(dāng)有一天米缸見底，才發(fā)現(xiàn)想跳出去已無能為力。有一種陷阱，名叫安逸別在最能吃苦的年紀(jì)選擇安逸沒有危機(jī)是最大的危機(jī)自己不上進(jìn)，危機(jī)無處不在吞噬你的理想和靈魂，混下去很容易，混上去太難了為什么成功的不是你。年輕的你，迷茫又著急。你想要房子想要汽車，想要旅行想要高品質(zhì)生活。你不斷催促自己成長，卻沉不下心來認(rèn)真讀一篇文章你急切地期待成功，卻每次在遇到挫折時提前退縮。既然沒有過那些汗水和拼搏，又何必在旁觀別人的榮耀與成功時憤憤不平呢所以，努力吧，別抱怨。如果你要做一件事，請只管安安靜靜的去做。因?yàn)槟鞘悄阕约旱氖?，別人不知道你的情況，也不可能幫你實(shí)現(xiàn)夢想。千萬不要因?yàn)樘摌s心而炫耀，也不要因?yàn)閯e人一句評價放棄自己的夢想。其實(shí)最好的狀態(tài)，是堅(jiān)持自己的夢想，聽聽前輩的建議，少錯幾步。值不值，時間是最好的證明。你可以沒有夢想，但不能不知道現(xiàn)在要做什么，你可以長相平凡丟到人群里就被淹沒，但不能隨波逐流成為沒有個性的復(fù)制品，你可以被壓力逼迫得痛哭一百次，但哭完記得笑一千次給它看，你可以習(xí)慣為別人付出，但至少別忘了為自己而活，你可以學(xué)會假裝，但最后不要變成你當(dāng)初討厭的那種人。你比你想象中更勇敢，比你看起來更強(qiáng)大，也比你以為的更聰明。2016年經(jīng)典勵志語錄三1、如果真的想活得悠閑，那么，為何不學(xué)著讓自己釋放心靈的重負(fù)，學(xué)著忘卻，忘記那些無礙于個人原則的得失無關(guān)大局的磕磕碰碰無傷大雅的前嫌舊隙呢學(xué)會讓自己時時都輕裝上陣，瀟灑前行2、人格的完善是本，財(cái)富的確立是末。3、古人云“隱忍不怒的人，勝于勇者”、“修己冶心的人勝于攻城掠地的將領(lǐng)”。生活中，寬容可以減少人與人之間的隔閡，可以讓大家更好地溝通，彼此多一些體貼和關(guān)懷。4、“一個人不能騎兩匹馬，騎上這匹，就要丟掉那匹，聰明人會把凡是分散精力的要求置之度外。”人的生命和精力是有限的，我們要學(xué)會將聚光鏡一樣，排除一切瑣事的干擾，將所有的資料、精力、熱情聚焦并鎖定你的目標(biāo)上。5、一個能從別人的觀念來看事情，能了解別人心靈活動的人，永遠(yuǎn)不必為自己的前途擔(dān)心。一個人最大的破產(chǎn)是絕望，最大的資產(chǎn)是希望。不要等待機(jī)會，而要創(chuàng)造機(jī)會。6、喜歡的最高境界是你可能為她去死，可愛的最高境界是你得為你愛的人好好活著。7、如果人生需要一個完美的符號，沒有比微笑更合適的了。微笑，它是甜美的歌聲，能唱出生活的快樂它是溫暖的陽光，能驅(qū)散心頭的陰影它是無邊的春風(fēng)，能蓬勃事業(yè)的生機(jī)。8、微笑可以減輕緊張的情緒和壓力，不管面對多么憤怒或者沖動得人，只要微笑示之，都能坦然以對，微笑一把神奇的鑰匙，可以打開別人心靈的窗戶，傳遞心靈的善意，退一步，海闊天空退一步，瞞天過海沖動是魔鬼，只要心平氣和靜下心來，相對而笑，一切都能化干戈為玉帛。9、很多人找女朋友或者男朋友，把學(xué)歷當(dāng)作指標(biāo)之一，既希望對方能夠給他/她伴侶的溫暖與浪漫，又希望他/她知識豐富、學(xué)歷相當(dāng)或更高，在事業(yè)上能蒸蒸日上我想說，你找的是伴侶，不是合作伙伴，更不是同事，生活就是生活，這個人適合你，即使你是博士他/她斗大字不識一個，那也無所謂，適合就會和諧融洽，人比文憑更重要10、聽著一首歌，反反復(fù)復(fù)，琢磨不透，自己在想什么難道真的愛她么可為什么說不出口呢，愛情就是買賣，看透就好。癡情的人不會有真愛、讓這一切隨風(fēng)，吹到天涯海角。不要再讓我見到，對你，既然說不出，那就模模糊糊。或許，這樣最好，誰都不會太累。11、一個能從別人的觀念來看事情，能了解別人心靈活動的人，永遠(yuǎn)不必為自己的前途擔(dān)心。12、人要想樹立自己的威信，就要不斷進(jìn)行自我完善和修養(yǎng)、嚴(yán)于律己。你要求別人怎么樣，首先必須自己先做到那樣，身教的效果總比言傳更為快捷。嚴(yán)于律己能使自己成為一個最可信賴的人。13、成功的道路上，肯定會有失敗對于失敗，我們要正確地看待和對待，不怕失敗者，則必成功怕失敗者，則一無是處，會更失敗。14、選幾個自認(rèn)為能靠得住的人組成良好、穩(wěn)固、有力的人際關(guān)系的核心。這首選的幾個人可以包括自己的朋友、家庭成員和那些在你職業(yè)生涯中彼此聯(lián)系緊密的人。他們構(gòu)成你的影響力內(nèi)圈，因?yàn)樗麄兡茏屇惆l(fā)揮所長，而且彼此都希望對方成功。15、我們現(xiàn)在做的工作，也許過于平淡，也許雞毛蒜皮。但這就是工作，是生活，是成就人事的不可缺少的基礎(chǔ)。對于敬業(yè)者來說，凡事無小事，簡單不等于容易。16、親情是一種深度，友情是一種廣度，而愛情是一種純度。親情是沒有條件、不求回報的陽光沐浴，友情是浩蕩巨大、可以隨時安然棲息的堤岸而愛情則是神秘?zé)o邊、可以使歌至到忘情淚至瀟灑的心靈照射。