降低連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)凝血非計劃下機發(fā)生率,血透室 仲曉 2016-07-28,意義,連續(xù)性血液凈化（CBP）自20世紀(jì)70年代以來，至今已有20余年，近年來CBP已成為危重癥患者的重要治療措施之一，而保證治療連續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵是血液循環(huán)回路及濾器無凝血的發(fā)生。濾器內(nèi)凝血時CBP治療中常見的問題之一，當(dāng)濾器凝血后需重新更換，從而使治療終止，不僅影響了治療效果，而且會造成病人血液大量丟失和病人的費用增加，優(yōu)質(zhì)護(hù)理和熟練的?？撇僮骷寄苣苡行У难娱L濾器的使用時間。,定義,連續(xù)性血液凈化（CBP）是指每天連續(xù)24h或接近24h進(jìn)行血液凈化的一種連續(xù)性療法，以替代受損的腎臟，是所有連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。體外循環(huán)凝血：由于各種原因?qū)е卵涸贑BP體外循環(huán)管路中發(fā)生凝集形成血栓。非計劃性下機：治療持續(xù)時間不足24h被迫停止下機。,常見的技術(shù)類型,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高通量透析（CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）雜合式CRRT,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析-小分子:尿素氮、肌酐、糖、電解質(zhì)、水血液濾過-中分子：化學(xué)藥物、膽紅素、維生素 小分子:尿素氮、肌酐、糖、電解質(zhì)、水 大分子中的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)血液灌流-中分子：化學(xué)藥物、膽紅素、維生素 小分子中的尿素氮、肌酐、糖 大分子中的內(nèi)毒素、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)血漿置換-大分子：內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、 白蛋白、 免疫復(fù)合物、免疫球蛋白、血脂 中分子：化學(xué)藥物、膽紅素、維生素 小分子:尿素氮、肌酐、糖、電解質(zhì)、水,CBP治療適應(yīng)癥,重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等非腎臟疾?。核釅A電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭綜合征、擠壓綜合征、急性壞死性胰腺炎、肝性腦病、藥物或毒物中毒,CBP治療禁忌癥,CBP無絕對禁忌癥，但在以下情況時應(yīng)慎用無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血,CBP治療優(yōu)勢,血流動力學(xué)穩(wěn)定，精確控制容量平衡持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝緩慢持續(xù)清除循環(huán)中的毒素和炎性介質(zhì)按需提供營養(yǎng)及藥物治療調(diào)節(jié)免疫功能,CBP治療并發(fā)癥,1、技術(shù)性并發(fā)癥：血管通路不暢、血流下降和 體外循環(huán)凝血、管道連接不良、 氣栓、水、電解質(zhì)平衡障礙、 濾器功能喪失 2、臨床并發(fā)癥 ：出血、營養(yǎng)丟失、血栓、感染 生物相容性和過敏反應(yīng)、低溫等,CBP凝血下機的影響,體外循環(huán)管路和濾器凝血是治療被迫中斷的主要原因，國際多中心研究發(fā)現(xiàn)CBP被迫暫停時間占治療總時間的8%-28%，其中體外循環(huán)凝血占74%，不僅影響病人的治療效果，增加血液丟失及治療費用，同時也增加護(hù)理工作量。減少非計劃性下機發(fā)生，可以保證治療安全、順利、高效進(jìn)行，提高危重患者救治的水平。,CBP抗凝治療方法,常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法：首劑量1000-3000u，經(jīng)動脈管理路，此后，5-15u/kg/hr，4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達(dá)到正常值的兩倍.體外枸櫞酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素及前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無肝素,CBP凝血的原因,導(dǎo)管流量不足報警處理不當(dāng)體外循環(huán)進(jìn)氣抗凝不充分無肝素治療血壓過低,導(dǎo)管流量不足：,原因1、置管醫(yī)生經(jīng)驗不足：醫(yī)生置管時反復(fù)穿刺后，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)血栓，從而影響導(dǎo)管功能。 2、封管流程不當(dāng)：治療間歇期未定時封管，導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙。 3、臨床護(hù)士相關(guān)專業(yè)知識缺乏：臨床護(hù)士對于導(dǎo)管流量不足不能及時判斷和處理。,導(dǎo)管流量不足,對策：1、加強對于置管醫(yī)生的培訓(xùn)2、配備B超，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行置管3、使用高濃度肝素封管4、完善導(dǎo)管護(hù)理管理制度及流程5、提高導(dǎo)管護(hù)理技能培訓(xùn),CBP治療的血管通路對比,報警處理不當(dāng),原因無規(guī)范化的報警處置流程導(dǎo)致護(hù)士對于報警存在處置的優(yōu)先順序不清處置流程不統(tǒng)一,報警處理不當(dāng),對策制定報警處置流程每個機器配備英文對照圖解配備報警專屬熱線與后勤協(xié)調(diào)，高峰期配備專屬電梯,體外循環(huán)進(jìn)氣,原因臨床護(hù)士在進(jìn)行生理鹽水沖洗管路時，常由于工作繁忙等原因?qū)е律睇}水沖洗時進(jìn)入空氣導(dǎo)致濾器氣血面接觸，體外循環(huán)凝血,體外循環(huán)進(jìn)氣,對策:改良生理鹽水沖洗器具，規(guī)范沖洗流程,抗凝不充分或無肝素治療,原因：抗凝劑用量過小或未使用抗凝劑病人處于高凝狀態(tài)置換量及出超過大,抗凝不充分或無肝素治療,對策：治療前用生理鹽水1000ml加肝素50mg循環(huán)預(yù)沖濾器及管路，保留30分鐘后用生理鹽水將肝素沖凈。治療過程中每30分鐘一次阻斷動脈端血流，用生理鹽水100ml-2