山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號(hào)關(guān)于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的通知各市衛(wèi)生局，大企業(yè)衛(wèi)生處，省（部）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)為認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)務(wù)人員病歷書寫，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理水平，我廳組織專家編寫了山東省病歷書寫基本規(guī)范2010年版，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，抓好貫徹落實(shí)。二一年七月十三日主題詞醫(yī)政病歷規(guī)范通知抄送衛(wèi)生部，山東大學(xué)，省醫(yī)科院。山東省衛(wèi)生廳辦公室2010年7月14日印發(fā)校對(duì)譚成森打印喬琳共印60份目錄第一章病歷書寫基本要求1第一節(jié)病歷、病案的概念7第二節(jié)病歷的價(jià)值及書寫意義7第三節(jié)病歷的分類及組成9第四節(jié)病歷書原則及基本要求10第五節(jié)打印病歷內(nèi)容及要求12第六節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處13第二章門（急）診病歷書寫要求及格式15第三章入院記錄書寫要求及格式20第一節(jié)入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式20附一入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式31附二表格式入院記錄書寫要求及格式39第二節(jié)再次或多次入院記錄書寫要求及格式59第三節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式62第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式65第四章病程記錄書寫要求及格式68第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及格式68第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及格式70第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式72第四節(jié)疑難病例討論記錄書寫要求及格式73第五節(jié)交（接）班記錄書寫要求及格式76第六節(jié)轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式79第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及格式82第八節(jié)搶救記錄書寫要求及格式83第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式84第十節(jié)會(huì)診記錄書寫要求及格式85第十一節(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式89第十二節(jié)術(shù)前討論記錄書寫要求及格式90第十三節(jié)手術(shù)記錄書寫要求及格式93第十四節(jié)術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式97第十五節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式97第十六節(jié)麻醉記錄書寫格式及要求99第十七節(jié)手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式101第十八節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式第十九節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄105第二十節(jié)出院記錄書寫要求及格式107第二十一節(jié)死亡記錄書寫要求及格式110第二十二節(jié)死亡病例討論記錄書寫要求及格式113第二十三節(jié)病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式116第五章知情同意書113第一節(jié)概述113第二節(jié)知情同意書履行的主體118第三節(jié)知情同意書的種類和內(nèi)容118第四節(jié)知情同意書示例120第六章處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式144第一節(jié)處方書寫要求及格式144第二節(jié)醫(yī)囑書寫要求及格式158第三節(jié)輔助檢查報(bào)告單書寫與格式165第四節(jié)體溫單書寫要求及格式167第七章住院病案首頁(yè)書寫要求及格式171第八章?？撇v書寫重點(diǎn)要求179第一節(jié)內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求179第二節(jié)外科病歷書寫重點(diǎn)要求191第三節(jié)婦產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求199第九章病案（病歷）管理與質(zhì)量控制213第一節(jié)概述213第二節(jié)病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度214第三節(jié)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)226第一節(jié)病歷、病案的概念病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)第一條明確規(guī)定“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷”。新版辭海對(duì)病歷的定義為病歷亦稱“病案”，古稱“診籍”，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄。衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第三條中指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存和管理工作”。病歷和病案為兩個(gè)不同的概念。目前大家公認(rèn)的概念是從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。對(duì)于病歷的概念必須說明兩點(diǎn)第一，由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)存在著分工和協(xié)作，不可避免的存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文件，而這些文件一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單等。第二，病理切片、X線片等不能歸入病案保存，存入病案的只能是報(bào)告單。因此，不是所有醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（病案）資料。第二節(jié)病歷的價(jià)值及書寫意義一、病歷的價(jià)值病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。病歷不但真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。一對(duì)病人而言病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。二對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言病歷是對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；同時(shí)通過記錄可判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、行為是非等。三在醫(yī)療方面病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是群體參與性，沒有準(zhǔn)確明了的記錄、詳實(shí)的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。四在教學(xué)方面一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動(dòng)性的教材，它的示教意義有時(shí)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書或直接檢查病人。五在科研方面醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的就是提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過對(duì)大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗(yàn)；新的經(jīng)驗(yàn)推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復(fù)始、循環(huán)不已，促進(jìn)臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)的發(fā)展。通過病歷的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過程，找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民身體健康的目的。（六）在醫(yī)院管理方面病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療活動(dòng)的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)；是制定各種計(jì)劃、進(jìn)行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考病歷是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。通過對(duì)各種指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院工作的評(píng)價(jià)和監(jiān)督。七在法律證據(jù)方面1病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。2為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。3是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。4對(duì)一些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要證據(jù)。如是否患有精神病等。5病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定等不可缺少的依據(jù)。八在醫(yī)療保險(xiǎn)方面病歷，尤其是病歷中的醫(yī)囑和檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付保額的基本依據(jù)。九體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史病歷揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，并提供某些社會(huì)及政治方面的必需資料，如某種傳染病的大爆發(fā)、天花病的消滅等。二、病歷書寫意義從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及到書寫者的方方面面，如工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神、以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。第三節(jié)病歷的分類及組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。一、病歷的類型（一）按種類分為門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時(shí)間分為運(yùn)行病歷和出院病歷。二、病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）住院病歷的組成1、住院病案首頁(yè)2、入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。3、病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。4、知情同意書包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。6、體溫單7、輔助檢查報(bào)告單包括檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告等各種檢查報(bào)告單。第四節(jié)病歷書寫原則及基本要求一、病歷書寫原則病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求，是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)則，是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的基本依據(jù)。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第3條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。這12個(gè)字就是病歷書寫的基本原則。一客觀客觀就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內(nèi)容。從病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)病人描述的本來意思書寫。從體征來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽(yáng)性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽來的，或者主觀臆測(cè)，或抄襲他人所撰寫的東西。（二真實(shí)真實(shí)是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。對(duì)病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。（三）準(zhǔn)確準(zhǔn)確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。對(duì)于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時(shí)，力求準(zhǔn)確。對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。（四）及時(shí)及時(shí)指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；因搶救急?；颊叨茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。（五）完整就是醫(yī)師詢問病史、查體等全面，病歷內(nèi)容記錄要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。（六）規(guī)范規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。二、病歷書寫的基本要求1病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。3病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病程記錄書寫內(nèi)容超過半行的,醫(yī)師簽名在下一行未超過半行的,醫(yī)師簽名在同一行。8病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。9病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2頁(yè)，病程記錄第1、2頁(yè)等。10各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。11對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第五節(jié)打印病歷內(nèi)容及要求1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等）。2、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。4、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第六節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處一、病歷書寫基本要求方面的不同1病歷書寫的原則增加了“規(guī)范”二字。即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。2規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。住院病歷、門急診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門急診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。3病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不再使用AM、PM記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。如2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為20100420,1420或201004201420；2010年5月6日上午10點(diǎn)6分，書寫為20100506,1006或201005061006。二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同1“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名為“入院病歷”。“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。2新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內(nèi)容。3明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。4擴(kuò)大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。5入院記錄與以往不同之處1細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。2體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。3入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，除寫明該機(jī)構(gòu)名稱外，還需寫明檢查編號(hào)。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。4對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。6首次病程記錄以往不同之處1細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃的內(nèi)容。2增加了“擬診討論”名詞。3診斷明確者可以不寫鑒別診斷。7縮短了日常病程記錄書寫間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。8介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄。9明確了會(huì)診及會(huì)診記錄完成的時(shí)間。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。10所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。11術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。12手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。13取消了一般患者護(hù)理記錄，只對(duì)病重（病危）患者書寫“病重（病危）患者護(hù)理記錄”。14知情同意書與以往不同之處1規(guī)定了簽署書面知情同意書的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患方說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。2明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。3增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。15規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書寫格式和內(nèi)容。1對(duì)經(jīng)陰道分娩者需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等。2對(duì)于行剖宮產(chǎn)者若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需書寫術(shù)前討論記錄。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按、二種形式之一書寫。3對(duì)行引產(chǎn)者按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。16增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。第二章門急診病歷書寫要求及格式一、門急診病歷的書寫要求1門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。1門（急）診病歷首頁(yè)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2門急診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。時(shí)間按24小時(shí)制記錄,急危重癥患者記錄到分鐘。主訴扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史確切記錄患者此次就診的主要病史,要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。既往史簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。體格檢查重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。診斷或初步診斷如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“”治療意見包括進(jìn)一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品藥品名稱、劑量、用法等；出具的診斷證明書等其它醫(yī)療證明情況；向患者交待的注意事項(xiàng)生活、飲食注意事項(xiàng)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等。須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對(duì)需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見或填寫有關(guān)知情同意書并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等醫(yī)師簽名。2復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。主訴及簡(jiǎn)要病史對(duì)同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,可在主訴的位置寫“病史同前”。現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無(wú)藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。體格檢查重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。輔助檢查結(jié)果對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。診斷無(wú)變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應(yīng)重新書寫診斷。治療處理意見及醫(yī)師簽名同初診病歷記錄。5患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門急診病歷。7法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。二、門（急）診病歷格式一門急診病歷首頁(yè)門急診手冊(cè)封面格式患者姓名性別出生年月日民族職業(yè)婚姻工作單位或住址藥物過敏史二門（急）診初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果診斷診療意見醫(yī)師簽名（三）門（急）診復(fù)診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴病史體格檢查必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果診斷診療意見醫(yī)師簽名三、門（急）診病歷示例一門（急）診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）示例姓名王性別男出生日期1984年3月6日民族漢職業(yè)工人婚姻已婚工作單位或住址泰安絲綢廠，泰安市文化路178號(hào)藥物過敏史無(wú)二門急診初診病歷示例20100309,0920內(nèi)科勞累后心慌氣短8年，尿少，水腫10天。8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫，尿少等。曾按“感冒”治療無(wú)效，未用過洋地黃類藥物。無(wú)高血壓、氣管炎等病史。T374，P86次/分，R24次/分，BP100/80MMHG。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，無(wú)膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對(duì)不整，P2A2，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2CM，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性水腫，無(wú)杵狀指趾。初步診斷風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）診療意見1心電圖。2血WBCDC，ESR，肝功，腎功，血生化。3住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請(qǐng)患者簽字）。4西地蘭04MG10葡萄糖20ML，靜脈緩慢注射推15分鐘），ST。5青霉素G80萬(wàn)單位IMQ6H3天（青霉素皮試陰性后注射）。6地高辛025MGPOQD3天。7雙氫克尿噻25MGPOBID3天。810氯化鉀10MLPOTID3天。9開病假證明3天，3日后復(fù)診。李三門診復(fù)診病歷示例20100313,0830內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對(duì)不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下1CM，雙下肢凹陷性水腫。血WBC11X109/L,N078，ESR40MM/HECG心房顫動(dòng)，V3UT，提示低鉀。初步診斷同前診療意見住院治療。王四、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章入院記錄書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴1主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。3主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。4主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)熱4天,皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí),主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1發(fā)病情況記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5發(fā)病以來一般情況簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。2、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫既往史時(shí)應(yīng)注意1與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)（“”）。3、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4、食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可劃家系圖譜表示。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。書寫體格檢查應(yīng)注意L應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。2必要時(shí)檢查記錄肛門直腸、外生殖器。3、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。4、體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。5記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（七）?？魄闆r專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字200632號(hào)）。凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評(píng)價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。對(duì)于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的X線片以及CR、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核”（十）醫(yī)師簽名由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。二、入院記錄書寫格式入院記錄姓名出生地性別職業(yè)年齡入院時(shí)間民族記錄時(shí)間婚姻病史陳述者主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)及婚育史家族史體格檢查T、P、R、BP，（根據(jù)專科需要酌情記錄身高及體重等情況）。一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時(shí)檢查），外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查輔助檢查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號(hào)）。初步診斷醫(yī)師簽名三、入院記錄示例一）內(nèi)科入院記錄示例入院記錄姓名林出生地濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)性別男職業(yè)退休工人年齡68歲入院時(shí)間20100302，1400民族漢族記錄時(shí)間20100302，1620婚姻已婚病史陳述者患者本人主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月?，F(xiàn)病史患者自1988年起，無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作23次，每次發(fā)作持續(xù)710天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥治療可好轉(zhuǎn)。1999年以來，咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上，早晚尤劇，每日痰量約1020ML，為白色泡沫樣，咳嗽、咳痰加重時(shí)伴有心慌和活動(dòng)勞累后氣短，日常生活尚可自理。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可。2年前開始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無(wú)明顯季節(jié)性。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在38左右，不伴有盜汗，每日痰量5060ML，急性加重時(shí)痰量可增至100ML左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾在本市醫(yī)院住院3次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，尿量減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診檢查血常規(guī)白細(xì)胞11109/L,中性80。X線胸片兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18MM，心影大小正常。影像學(xué)診斷慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。既往史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。吸煙40年，每天10支左右；2004年已戒煙。無(wú)飲酒嗜好。車間工人，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。婚育史23歲結(jié)婚，育有1子2女，家人均身體健康。家族史父于1973年病故，死因不明。母于1985年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。體格檢查T36P100次/分R32次/分BP90/60MMHG發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，取半臥位，呼吸困難，查體欠合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)水腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻無(wú)畸形，通氣良好。外耳道無(wú)膿性分泌物。口唇發(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部充血。頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時(shí)呈“三凹征”。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語(yǔ)音震顫對(duì)稱。叩診呈過清音。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣音延長(zhǎng)，雙上肺可聞及大量干性羅音，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率100次/分，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝肋緣下3CM，劍突下5CM，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。移動(dòng)性濁音（一）。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。輔助檢查20100302血常規(guī)白細(xì)胞11109/L,中性80,紅細(xì)胞481012/L，血紅蛋白156G/L，血小板411109/L。20100302X線胸片兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18MM，心影大小正常。初步診斷慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期李（二）外科入院記錄示例入院記錄姓名王出生地省市性別女職業(yè)工人年齡42歲入院時(shí)間20100310，0900民族漢族記錄時(shí)間20100310，0930婚姻已婚病史陳述者患者本人主訴大便習(xí)慣改變半年，大便帶血1月?，F(xiàn)病史患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，56次/日，以軟便和稀便交替出現(xiàn)，排便不盡感，未診治；后患者大便出現(xiàn)變扁變細(xì)，便前肛門有下墜感；近1月來出現(xiàn)大便帶血，為鮮血，附著于大便表面，并伴有少量黏液。無(wú)惡心、嘔吐、泛酸、噯氣；無(wú)腹痛、腹脹；無(wú)頭暈、乏力、心慌；無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。入我院就診，行腸鏡并病理檢查示“直腸腺癌”，今為進(jìn)一步診治以“直腸癌”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神可，飲食、睡眠可，小便正常，體重減輕約5KG。既往史無(wú)乙肝、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病病史。無(wú)手術(shù)外傷史。無(wú)藥物、食物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)及婚育史月經(jīng)規(guī)律，1520100304，量中等，無(wú)痛經(jīng)。26歲結(jié)婚，育有2子，配偶及孩子均體健。家族史父母健在，無(wú)兄弟姐妹，家族中無(wú)類似病史及遺傳病史。體格檢查T366P78次/分R19次/分BP125/80MMHG中年女性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見畸形，口唇無(wú)紫紺，扁桃體無(wú)腫大及化膿。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率78次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見專科情況。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常。外生殖器外觀無(wú)異常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。?？魄闆r腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，MURPHY征陰性,腹部未觸及明顯包塊。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，震水音陰性，腸鳴音23次/分，未聞及血管雜音。膝胸臥位直腸指診肛周皮膚色澤正常，無(wú)膿血黏液等，未見肛裂及痔核，進(jìn)指后括約肌緊張度正常，無(wú)觸痛，進(jìn)指約7CM于直腸102點(diǎn)位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。輔助檢查20100307血RTWBC621109/L，RBC4451012/L，PLT255109/L醫(yī)院，檢查編號(hào)010。20100307大便常規(guī)黃色軟便，潛血（醫(yī)院，檢查編號(hào)222）。20100307腫瘤標(biāo)志物CEA21NG/ML；CA19956U/ML（醫(yī)院，檢查編號(hào)325）。20100307腹部B超肝、膽、胰、脾未見明顯異常（醫(yī)院，檢查編號(hào)456）。20100308纖維結(jié)腸鏡進(jìn)鏡90CM達(dá)回盲部，回盲瓣及闌尾開口未見異常，退鏡，距肛門812CM直腸見一腫物，占據(jù)1/3管腔，表面糜爛，潰瘍形成，取B4，質(zhì)脆，余結(jié)腸粘膜光滑，血管紋理清晰（醫(yī)院，檢查編號(hào)3562）20100309病理（直腸）腺癌（醫(yī)院，檢查編號(hào)3223）。初步診斷直腸癌王（三）婦科入院記錄示例入院記錄姓名李出生地山東省泰安市性別女職業(yè)農(nóng)民年齡32歲入院時(shí)間20100304，1330民族漢族記錄時(shí)間20100304，1520婚姻已婚病史陳述者患者本人主訴下腹部包塊2年，迅速長(zhǎng)大3個(gè)月。現(xiàn)病史患者2年前月經(jīng)量逐漸增多,偶有血塊,伴下腹部脹痛,無(wú)意中摸到下腹正中有雞蛋大的包塊，質(zhì)硬，不活動(dòng)，無(wú)壓痛。89個(gè)月后，經(jīng)血量明顯增多，頭23天經(jīng)常有來不及換紙而透濕衣褲的情況,經(jīng)期漸延長(zhǎng)為89天,但月經(jīng)周期未變。L年前曾去泰安市醫(yī)院檢查,發(fā)現(xiàn)有拳頭大的“子宮肌瘤”，建議手術(shù)治療，因結(jié)婚7年未育故不同意。近3個(gè)月發(fā)現(xiàn)包塊迅速長(zhǎng)大,陰道不規(guī)則流血或水,下腹部隱痛。全身乏力,經(jīng)常頭暈。L周前檢查發(fā)現(xiàn)下腹部包塊增大已如“5個(gè)月妊娠子宮大”，門診以“子宮肌瘤惡性變、繼發(fā)性貧血”收入院。既往史平素身體狀況良好,無(wú)出血性疾病及貧血史。3歲時(shí)患過“麻疹”，5歲時(shí)出過“水痘”。預(yù)防接種史不詳。無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)輸血史及藥物過敏史。個(gè)人史生于本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。無(wú)毒物接觸史，無(wú)煙酒嗜好。婚姻家庭關(guān)系和睦。無(wú)冶游史。月經(jīng)婚育史月經(jīng)1520100220，中等量，無(wú)血塊，經(jīng)期頭兩天有輕度下腹部墜脹痛。白帶較多，無(wú)臭味，外陰不癢。23歲結(jié)婚，丈夫健康，性生活正常。結(jié)婚8年未孕，婚后23年去醫(yī)院看過“不孕癥”，未發(fā)現(xiàn)明顯異常,囑丈夫先檢查精液，未查。家族史父母健在。近親中未發(fā)現(xiàn)遺傳病。體格檢查T37P84次/分R20次/分BP120/70MMHG一般情況尚可,發(fā)育正常,貧血貌,較瘦，自主體位,神志清晰,查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染、出血及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)異常,毛發(fā)分布均勻，色黑,缺少光澤。結(jié)膜蒼白,鞏膜無(wú)黃染。口唇蒼白,牙齦、頰粘膜無(wú)出血,咽不充血,兩側(cè)扁桃體不腫大。頸部柔軟,無(wú)頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺不腫大。胸部對(duì)稱,乳房發(fā)育正常,雙側(cè)乳房未觸及包塊。兩肺呼吸音清晰,無(wú)羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)05CM,無(wú)震顫及心包摩擦感,心濁音界正常。心率84次/分,律整,二尖瓣及肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音,不傳導(dǎo),A2P2。脈率84次/分,充盈度較差,無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及股動(dòng)脈槍擊音。腹部無(wú)妊娠紋及色素沉著,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝、脾未觸及。下腹正中可觸及如5個(gè)月妊娠子宮大的實(shí)質(zhì)包塊,上界位于臍下2橫指,較妊娠子宮略硬,無(wú)明顯壓痛,左右有一定活動(dòng)度,但上下難以推動(dòng)。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常,未聽到胎心音。直腸肛門無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)異常。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。?？魄闆r外陰發(fā)育正常,有血水樣分泌物，無(wú)特殊臭味，陰道內(nèi)亦有少量血水樣分泌物,陰道壁光滑，宮頸正常大小,光滑,輕度紫藍(lán)色。雙合診子宮如5個(gè)月妊娠子宮大，上界達(dá)臍下2橫指處,稍不規(guī)則,較妊娠子宮硬,無(wú)胎頭浮動(dòng)感，左右有一定活動(dòng)度,無(wú)壓痛。三合診直腸、盆腔較空虛,與下腹部、盆腔包塊之間有一相當(dāng)?shù)拈g隙。附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查20100304血常規(guī)HB75G/L，RBC281012/L，WBC105109/L，N08020100304原尿妊娠試驗(yàn)陰性。20100303B超下腹部探及151310CM的實(shí)質(zhì)性包塊,與子宮頸連為一體,附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常。初步診斷L子宮肌瘤惡性變2繼發(fā)性貧血（中度）3原發(fā)性不孕癥張（四）兒科入院記錄示例入院記錄姓名王出生地山東省濟(jì)南市性別男入院時(shí)間2010312，0910年齡2歲記錄時(shí)間20100312，1110民族漢族病史陳述者患兒父母家長(zhǎng)姓名王聯(lián)系方式電話123456