臨床醫(yī)學論文急性有機磷農(nóng)藥中毒患者洗胃術(shù)的實施與護理急性中毒患者占急診搶救的1520，在基層醫(yī)療單位高達2550，仍以急性有機磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趨勢1。對于口服中毒者，洗胃術(shù)是治療AOPP首選和重要的環(huán)節(jié)，其正確實施與否有時決定了搶救的成功與失敗。隨著臨床對AOPP的研究加深，洗胃術(shù)也有了較大的變化?，F(xiàn)就近年來針對AOPP洗胃術(shù)的實施與護理做一綜述。1洗胃術(shù)的實施11洗胃液在長期使用大量溫清水做洗胃液后，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是洗胃的常見并發(fā)癥，并可進一步引起低滲性腦病而危及生命。其發(fā)病機制有（1）短時間大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丟失鈉，禁食又導致攝入減少；（3）脫水、利尿劑促進鈉排出；（4）細胞外液量增加，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制，排鈉增加；（5）大量低滲性液體的補充造成血鈉稀疏2。范火芹和陳平等使用自配生理鹽水做為洗胃液與清水洗胃液進行比較，發(fā)現(xiàn)洗胃后3H患者低鈉血癥發(fā)生率二者間有明顯差異，生理鹽水洗胃可減少低鈉血癥的發(fā)生，并由此減少住院時間和病死率。陳宗媛3等使用相同方法洗胃，并對比了兩種洗胃液對血壓的影響，發(fā)現(xiàn)生理鹽水洗胃液還可以有效地減少洗胃前后動脈壓的下降。有學者4在生理鹽水洗胃液中再加入0001和0008濃度的去甲腎上腺素，經(jīng)與生理鹽水洗胃液進行洗胃比較，發(fā)現(xiàn)加入去甲腎上腺素后能有效地減少胃黏膜出血和并發(fā)癥，兩種濃度在減少胃黏膜出血方面無明顯差異。左小蘭5、江根深6也分別報道使用0001和0008濃度的去甲腎上腺素鹽水洗胃液能有效地減少胃內(nèi)毒物的進一步吸收，且對患者的血壓、心率、尿量無不良影響。目前，用鹽水代替清水洗胃已經(jīng)在臨床上成為趨勢。12胃管的插入方法洗胃是治療AOPP的關(guān)鍵，而快速和有效地插入胃管又是實施洗胃的關(guān)鍵。目前插胃管的方法主要有經(jīng)口插管和經(jīng)鼻腔插管兩種方法。121經(jīng)口插管經(jīng)口插管又分為清醒患者和昏迷患者的插管。1211清醒患者多能夠配合插管，在患者做吞咽動作的同時將胃管插入。有人7插管時，囑患者口含溫開水連同胃管一起插入，不僅增加了一次插入率，還增加了患者的舒適度，減少了并發(fā)癥。張志英8則在插入胃管57CM達咽喉部時喂患者溫水，借助其正常吞咽動作時，迅速將胃管插入?？梢詼p少胃管誤入氣管的機會，減少窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。1212昏迷患者的插管方法較多。有人9使用喉鏡輔助暴露咽部及食道口，再取粗的氣管導管內(nèi)放導絲，插入食道口將導絲拔出，將胃管涂石蠟油經(jīng)氣管導管插入胃內(nèi)。而張曉斌10等認為如果能看清聲門則喉鏡直接經(jīng)聲門插入氣管，再沿氣管導管旁置入胃管，不易插入者用硬導絲引導插入；如難以看清聲門則盲插，在插入2025CM后觀察是否有氣體流出來判斷是否插入胃內(nèi)。他們認為使用直接喉鏡的最大好處在于直視下置管成功率高，即使進入氣管，可保留氣管導管用于人工通氣，再插入胃管兩者互不干涉，節(jié)約了搶救時間。還有人11利用昏迷患者俯臥位時舌后墜力減少，口腔阻塞減輕的特點，設(shè)計俯臥位插管法，可提高一次插管成功率，減少了患者的痛苦。122經(jīng)鼻腔插管近年來越來越多的學者報道使用經(jīng)鼻腔插管的方法。對于清醒患者，先由一側(cè)鼻孔插入，如遇阻力可改換另外一側(cè)鼻孔插入，至咽喉部時，囑合作的患者作吞咽動作，迅速將胃管插入至所需長度。昏迷或不合作的患者，頭向后仰，當胃管插入15CM（會厭部）時，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需長度。他們認為經(jīng)鼻插管洗胃有如下優(yōu)點（1）清醒患者很少引起惡性嘔吐；（2）口腔分泌物明顯減少；（3）胃管相對容易固定；（4）不需要護士用手專門固定胃管和牙墊，減輕了勞動強度；（5）洗胃過程中，醫(yī)護人員可以和患者進行語言的溝通交流；（6）可以采取強行洗胃；（7）可以較長時間留管1213。13胃管插入的長度一般胃管插入的長度為4555CM，但這個長度僅達賁門下或胃體部，不能完全到達胃低部，不能完全沖洗出胃內(nèi)毒物。金麗萍14等采用插入4070CM的方法，認為上提到40CM處可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70CM處胃管頂端達胃竇部，胃管側(cè)孔全在胃內(nèi)，洗胃液流出通暢，縮短洗胃時間，對胃黏膜損傷明顯減少。14洗胃時的體位多數(shù)學者采用左側(cè)臥位，并且在洗胃過程中不斷變化體位，配合腹部的按摩，使附著在胃壁上的毒物容易與洗胃液混合而吸出4，14。董淑紅等15采用頭低腳高左側(cè)臥位，認為胃大彎位于左側(cè)，水流方向與其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更徹底。15洗胃的次數(shù)與方法賈小軍16等發(fā)現(xiàn)留管后每812H再用洗胃機沖洗1次，每次10001500ML，一般保留2448H拔管的方法，經(jīng)與非留管組的對照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化時間和住院時間方面明顯少于后者；對反跳、中間綜合征、死亡數(shù)的影響方面，前者也有明顯優(yōu)勢。唐雄修17等在常規(guī)洗胃后，留置胃管，再注入生理鹽水，接負壓器引流，每4H用農(nóng)藥速測卡定性測定，陽性者再洗胃，直至陰性為止。經(jīng)與常規(guī)洗胃對照，差異明顯。認為間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合胃腸負壓引流可以及時、有效地清除胃腸道毒物，提高搶救成功率，降低死亡率，縮短住院時間。金麗萍14使用間隙脫機抽液洗胃法，不僅減少洗胃液量，縮短洗胃時間，并能防止洗胃中嘔吐的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。2洗胃術(shù)的護理21洗胃中體位的護理對于清醒患者，患者自感不適時，可以變換體位。洗胃時注意經(jīng)常適度壓力逆時針按揉胃部，避免沖擊式按壓，避免在機器“進胃”時按壓；血壓穩(wěn)定時方可經(jīng)常變換體位14。對于昏迷患者，應(yīng)當經(jīng)常觀察患者口腔分泌物的情況，及時更改體位解除或減少對氣道的干擾，避免分泌物過多阻塞氣道。要有預(yù)見性的準備搶救，如有呼吸衰竭，要及時使用氣管插管機械通氣。如有患者躁動，應(yīng)使用約束帶，以防墜床18。22洗胃中通氣與呼吸的觀察護理對于行機械通氣的洗胃，要妥善固定氣管導管，氣囊壓力要較僅做氣管插管時的壓力稍大，待洗胃結(jié)束后減少氣囊的壓力在1525CMH2O18。為了減少長時間使用機械通氣的痰痂形成，王偉19等使用濕化液生理鹽水20ML，糜蛋白酶5MG，慶大霉素8萬U，每15MIN1次，每次35ML濕化。AOPP患者病情均較兇險，要注意呼吸的變化。有人觀察到短時間大劑量應(yīng)用解磷定，容易導致呼吸抑制及停止，要特別注意呼吸節(jié)律、頻率的變化20。23洗胃術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的護理洗胃后患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、煩躁不安、共濟失調(diào)、精神失常，以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情況下，可使用鎮(zhèn)靜劑19。如患者出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、惡習、嘔吐等，不能單純認為是中毒本身引起的，應(yīng)考慮到大量清水洗胃后出現(xiàn)低鈉血癥進一步導致低滲性腦病。解決辦法是使用鹽水洗胃2。24洗胃后的飲食護理有機磷農(nóng)藥中毒反跳與進食時間具有相關(guān)性，中毒48H以后進食較合理，對于樂果、對硫磷等半衰期較長的毒物應(yīng)適當延長禁食時間，最好72H后進食。早期宜進高熱量、高維生素宜消化的食物，不宜進食高蛋白、高脂肪、高糖類食物18。25洗胃后反跳及中間綜合征的觀察與護理患者中毒征象明顯好轉(zhuǎn)，意識清楚，突然病情急劇惡化，再次出現(xiàn)中毒癥狀者稱為“反跳”。其發(fā)生主要和有機磷農(nóng)藥的“肝腸循環(huán)”有關(guān)。唐雄修等17認為，使用間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合負壓引流后可以減少反跳和中間綜合征的發(fā)生。究其原因，主要在于（1）延長了洗胃時間，保證原有胃腸道尚未吸出的毒物持續(xù)的清除；（2）阻斷肝腸循環(huán)。因此，在患者恢復(fù)期也應(yīng)該密切觀察病情變化，防止過早或過快兼用或停用阿托品類藥物。寧景湛和岑孔蘭21認為，中間綜合征搶救關(guān)鍵在于嚴密觀察病情，強調(diào)對瞳孔、心率、膽堿酯酶活性的動態(tài)觀察。同時應(yīng)注意中間綜合征主要并發(fā)癥呼吸衰竭的發(fā)生，一旦發(fā)生呼吸驟停，應(yīng)氣管插管輔助呼吸。AOPP患者的心理護理多數(shù)學者16,18認為AOPP患者多有各種原因的隱情，對治療不配合，或畏懼洗胃。因此，正確的心理疏導是必要的。要介紹清楚各種治療的必要性和重要性，使患者在短期內(nèi)達到心理順應(yīng)狀態(tài)；鼓勵患者傾訴，為患者隱私保密；對于急診就診，身無分文患者，應(yīng)達到良好的醫(yī)患溝通，先救人，再談經(jīng)濟問題，取得家屬的配合也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。26洗胃術(shù)有關(guān)的阿托品使用19,22靜脈推注阿托品是搶救AOPP的重要措施。傳統(tǒng)的阿托品給藥方式為510MIN靜脈推注阿托品510MG，直至阿托品化。其弊端是護理工作量大，準確性差。同時靜脈推注給藥可造成瞬間血藥濃度過高，患者容易發(fā)生阿托品過量表現(xiàn)，干擾對病情的判斷。因此，近年來國內(nèi)眾多學者使用微量泵給藥的方法注射阿托品，使用時分為靜脈推注和維持兩個階段，分別根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液泵速度，經(jīng)與對照組比較，治療組無阿托品中毒或過量表現(xiàn)，搶救成功率明顯提高。其最大優(yōu)點是節(jié)約醫(yī)療資源，減少工作強度，提高治療精度，避免誤治過量。參考文獻1史繼學，吳興貴，劉慶懷，等經(jīng)皮擴張氣管置管術(shù)在急性有機磷中毒并發(fā)呼吸肌麻痹患者中的應(yīng)用中華急救醫(yī)學，2005，25（10）7642范火芹，陳平口服有機磷農(nóng)藥中毒患者洗胃液的改進與療效觀察解放軍護理雜志，2007，24（4）60613陳宗媛，張文，周吟急性有機磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用生理鹽水洗胃的效果觀察護理學雜志，2007，22（1）32334高新華，王光元，曹旭華，等去甲腎上腺素鹽水洗胃液對洗胃中胃黏膜出血的影響護士進修雜志，2007，22（13）116611775左小蘭去甲腎上腺素洗胃搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒效果觀察湘南學院學報（醫(yī)學版），2006，8（2）436江根深，楊文霞去甲腎上腺素溶液洗胃救治經(jīng)口中毒病員的臨床研究安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報，2003，2（3）237常乃秀，鞠貞會，曲靜，等口含液體置胃管法用于中毒洗胃的研究中國實用護理雜志，2005，21（1）568張志英，薛東華一種簡便快速的胃管置入法護理管理雜志，2004，4（7）209楊文濤，朱軍，王海峰經(jīng)氣管導管插管洗胃術(shù)的臨床應(yīng)用中國實用醫(yī)藥，2007，2（26）12210張曉斌，駱金宗，馮禮輝口服有機磷中毒昏迷患者胃管插入方法探討中國全科醫(yī)學，2007，10（8）65065111李小峰，蔣平，曹桂林神經(jīng)內(nèi)科昏迷病人置入胃管的體位探討護理學雜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