三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017年版）（征求意見稿）總體說明一、本細(xì)則適用于三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以標(biāo)示），具備否決作用。三、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（600分）第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值責(zé)任科室11醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。（5分）（院辦、科室均要有）111醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向,依據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。查閱相關(guān)資料，實地考查。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略，不得分；醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不清晰或未體現(xiàn)以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，扣1分。2院辦112醫(yī)院有重在提高中醫(yī)臨床療效的中長期發(fā)展規(guī)劃，并落實到位。查閱相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施缺少可操作性,扣2分規(guī)劃未落實，每項扣15分部分落實，酌情扣分（最少每項扣05分）；未提供相應(yīng)有效證據(jù)的原始資料，每項扣1分。3院辦負(fù)責(zé)，臨床交資料到院辦獎勵措施財務(wù)藥劑醫(yī)務(wù)臨床護(hù)理科教人事信息12圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（10分）121醫(yī)院落實政府扶持中醫(yī)藥發(fā)展的保障政策；執(zhí)行醫(yī)保、物價對中醫(yī)藥的傾斜政策；中醫(yī)財政經(jīng)費?？顚Ｓ?，落實到位。查閱評審周期相關(guān)資料,并實地考查。未落實，每發(fā)現(xiàn)一處扣05分。物價醫(yī)保財務(wù)醫(yī)務(wù)藥劑（交院辦）122醫(yī)院建立新形勢下符合中醫(yī)學(xué)術(shù)規(guī)律、有利于發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、方便群眾就醫(yī)的中醫(yī)診療模式，提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)水平,更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。不符合，不得分。醫(yī)務(wù)藥劑門診信息（匯總到院辦）123醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；工作計劃未落實，扣1分；未提供工作記錄、相關(guān)會議記錄等有效證據(jù)實施過程的原始資料，扣1分。2院辦124有發(fā)展中醫(yī)重點專學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審周期相關(guān)資料,抽查3項措施落實情況。無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣02分）。2專科醫(yī)務(wù)藥劑財務(wù)科教護(hù)理人事125醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析,或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣15分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣05分）。2信息、藥劑、臨床提交醫(yī)務(wù)科）交院辦126醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。查閱評審周期相關(guān)資料,訪談相關(guān)人員2名。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1分；結(jié)果未應(yīng)用，或無改進(jìn)效果，扣05分；人員不知曉，每人扣02分。2人事醫(yī)務(wù)藥劑護(hù)理131醫(yī)院有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱評審周期相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員3名。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分；部分實施，扣05分；人員不知曉，每人扣03分。2醫(yī)務(wù)牽頭（財務(wù)人事藥劑護(hù)理臨床）132科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查科室人員3名?？剖揖C合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；指標(biāo)不具體,或未實施，扣3分；部分實施,扣1分；人員不知曉，每人扣03分。4醫(yī)務(wù)（財務(wù)院辦臨床）13醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（8分）133醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查2個科室3個月績效分配明細(xì)，并訪談相關(guān)人員3名。未實行績效工資管理，不得分；考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，每個科扣1分；部分體現(xiàn),每個科室扣05分；人員不知曉，每人扣02分。2財務(wù)牽頭（人事醫(yī)務(wù)院辦）14積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（7分）141將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱評審周期相關(guān)資料。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣05分；措施未落實，扣05分。2醫(yī)務(wù)臨床142承擔(dān)政府培養(yǎng)縣級中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。未承擔(dān)政府指令性任務(wù)，或無相關(guān)制度、培訓(xùn)方案，或無具體措施，不得分；方案不具體、保障措施未落實，每項扣05分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣05分。2科教醫(yī)務(wù)143受援醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)得到加強(qiáng)，1個對口支援周期獲得13個國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)項目的支援醫(yī)院幫助受援醫(yī)院建成1個地市級中醫(yī)重點專科；獲得3個以上國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)項目的支援醫(yī)院幫助受援醫(yī)院建成2個地市級中醫(yī)重點?？?。未按標(biāo)準(zhǔn)要求建成重點?？疲可僖豢瓶?5分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣03分。1醫(yī)務(wù)臨床144受援醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平得到提升；門急診人次和年出院人數(shù)較上一年度增加，平均住院日較上一年度下降。中醫(yī)優(yōu)勢病種門診人次和住院人次逐年增加。受援醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平未提升，扣1分；門急診人次、年出院人次未增加，每項扣05分；平均住院日未下降，扣05分；中醫(yī)優(yōu)勢病種門診人次或出院人次未逐年增加，每項扣05分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣03分。2醫(yī)務(wù)臨床第二章隊伍建設(shè)（85分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室211中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。75人事212中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分；不能提供招聘人員明細(xì),扣1分。3人事213中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的比例60。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。5人事214護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。5人事護(hù)理215每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例60，同時應(yīng)符合臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。不符合要求，每個科室扣1分。7人事醫(yī)務(wù)216院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，扣1分。2人事21中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。（45分）217醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他人員不符合要求，每人扣1分。4人事醫(yī)務(wù)護(hù)理藥劑科教218醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。4人事219臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例60。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。4人事醫(yī)務(wù)科教2110臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。臨床科室負(fù)責(zé)人不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合臨床科室建設(shè)與管理指南要求，每個科室扣1分。4人事醫(yī)務(wù)科教221制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，或效果不顯著（如無國家級、省級名中醫(yī)，?？茙ь^人影響力不夠，專（學(xué)）科帶頭人、中青年專（學(xué)）科骨干等各級人才隊伍梯隊結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象未得到改善等），扣2分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。3臨床的梯隊計劃交醫(yī)務(wù)科收集交到人事科，最后集中到院辦22有中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。（15分）222醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。查閱評審周期工作計劃，并抽查2項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，每項扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）；未提供相關(guān)會議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效的原始資料，扣2分。5醫(yī)務(wù)藥劑人事院辦223醫(yī)院有重點專（學(xué)）科帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員2名。無選拔與激勵機(jī)制，不得分無項目管理、經(jīng)費管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相關(guān)會議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效的原始資料，扣2分；專（學(xué)）科帶頭人在行業(yè)內(nèi)影響力不夠，每人扣05分。3人事牽頭，醫(yī)務(wù)配合224開展師承教育，有師承教育計劃和具體措施。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。無具體措施，不得分；未開展師承管理，扣3分；計劃或措施未落實，每項扣2分；缺少相關(guān)督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)等有效原始資料等，扣2分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。4醫(yī)務(wù)科教231根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查3名醫(yī)師考核資料。未開展定期考核，不得分；無負(fù)責(zé)部門，扣2分；定期考核工作方案未落實，扣2分；職業(yè)道德考核、工作業(yè)績考核中無中醫(yī)藥相關(guān)要求，每項扣1分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣2分；考核資料不符合，每人扣1分。3醫(yī)務(wù)科教232開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱評審周期相關(guān)資料；抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未進(jìn)行培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。4科教23認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（25分）233開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能培訓(xùn)，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機(jī)考核3名醫(yī)師。未開展培訓(xùn)，扣3分；未提供培訓(xùn)原始資料，扣2分；考核人員未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每人每項扣1分。4科教醫(yī)務(wù)藥劑234每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目5項；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查2個項目和5個科室人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)情況。每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目5項，每少一項扣1分；缺少項目實施的相關(guān)資料，每項扣1分；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，每個科室扣05分。4科教235開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核,臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100。查閱評審周期相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；考核比例不達(dá)標(biāo),每低于5個百分點,扣1分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣15分，部分符合，酌情扣分（每人每項最少扣05分）。5科教醫(yī)務(wù)236建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5醫(yī)務(wù)藥劑醫(yī)技護(hù)理臨床人事第三章臨床科室建設(shè)（165分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室31臨床科室14個（至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫(yī)技科室7個藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室。查閱相關(guān)資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。5醫(yī)務(wù)醫(yī)技臨床31按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。（10分）312醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知（國中醫(yī)藥發(fā)200812號）等有關(guān)規(guī)定，科室名稱不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未?。钡让刹捎茫?，不得以“國醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱。查閱相關(guān)資料，并實地考查。醫(yī)院或科室名稱不規(guī)范，不得分；科室組織框架圖、醫(yī)療信息報表與實際不符合，酌情扣分（每個科室至少扣1分）。5醫(yī)務(wù)宣傳信息門診32按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（10分）321門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣1分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣05分）。2門診病房急診報醫(yī)務(wù)和后勤322人員結(jié)構(gòu)合理，科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱評審周期人事檔案。不符合要求，每人扣1分。4人事護(hù)理醫(yī)務(wù)藥劑323按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項，扣05分。2醫(yī)務(wù)護(hù)理信息臨床藥劑324三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣05分。2醫(yī)務(wù)科教臨床331中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動（主治醫(yī)師3名，高級職稱2名），并隨機(jī)抽查15份門診病歷（不少于5個臨床科室）。醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每人扣5分；未使用中醫(yī)藥治療方法，每人扣3分；病歷中未體現(xiàn)四診內(nèi)容，每份病歷扣3分；主病或主癥未采用中醫(yī)治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣1分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理用藥，每份病歷扣05分。8門診332醫(yī)師診療行為得到患者認(rèn)同?，F(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。醫(yī)師診療行為未得到患者的認(rèn)同，每人扣1分。2門診臨床33中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。（20分）333臨床科室門診診療病人數(shù)前3位的病種至少包含1個中醫(yī)優(yōu)勢病種。查評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。前3位病種無中醫(yī)優(yōu)勢病種,不得分。2臨床質(zhì)控信息334中藥處方格式和書寫符合要求。查閱評審周期的相關(guān)資料，抽查中藥飲片處方20張。處方格式及書寫不規(guī)范,每張?zhí)幏娇?2分；醫(yī)院未開展定期檢查，扣2分；無改進(jìn)（問題連續(xù)3次出現(xiàn)，或檢查中仍存在），扣1分。3藥劑質(zhì)控臨床門診335中成藥含中藥注射劑、醫(yī)院中藥制劑應(yīng)用符合中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；處方書寫規(guī)范，中成藥辨證使用，用法用量正確；合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查中成藥處方20張。處方書寫不規(guī)范（無中醫(yī)疾病診斷、證候診斷等）、用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則等），每張?zhí)幏娇?5分；劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?2分；醫(yī)院未開展定期檢查，扣3分；無改進(jìn)（問題連續(xù)3次出現(xiàn)，或檢查中仍存在），扣2分。5藥劑質(zhì)控341在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際制定科室優(yōu)勢病種診療方案并組織實施（每個科室至少選擇3個），逐步提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案的覆蓋率。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2個科室6個臨床診療方案。無中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣2分；中醫(yī)診療方案未與本院實際結(jié)合，每個病種扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣05分；未組織實施，扣3分；組織不到位，或缺少原始資料，酌情扣分（至少扣1分）；周期內(nèi)優(yōu)勢病種未逐年增加,扣1分。5臨床34住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。（55分）342醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣1分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣05分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣03分）。2臨床343中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（至少扣1分）。5臨床344每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審周期相關(guān)資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣05分）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣05分）。3臨床345手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣05分。5術(shù)科質(zhì)控醫(yī)務(wù)346執(zhí)行中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范，按照中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)和中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則，建立醫(yī)院內(nèi)部病案首頁質(zhì)量控制指標(biāo)并組織落實，不斷提高中醫(yī)病案首頁書寫質(zhì)量。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查10歸檔病歷（至少涵蓋4個臨床科室及手術(shù)科室）。未建立中醫(yī)病案質(zhì)量控制體系，不得分未開展中醫(yī)病案首頁質(zhì)控檢查,扣3分首頁書寫不規(guī)范,或與病程記錄、醫(yī)囑、收費不符合，每份扣1分。5臨床質(zhì)控347病歷書寫符合中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范。抽查評審周期10份歸檔病歷。未執(zhí)行,不得分；不符合，每份病歷扣05分。5臨床質(zhì)控348入院記錄四診資料完整。四診資料不完整，每份病歷扣05分。5臨床質(zhì)控349首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣1分；有中藥飲片處方，無醫(yī)囑或無費用發(fā)生，每份病歷扣1分；病案首頁或首次病程記錄中有中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，但病程中無具體部位、穴位記載，或無醫(yī)囑、或無費用發(fā)生，每份病歷扣05分。7臨床質(zhì)控3410上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，或有但對病情無指導(dǎo)作用,每份病歷扣05分；無用藥要點講解記錄，或講解內(nèi)容缺少指導(dǎo)，每份病歷扣05分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣05分；無中醫(yī)藥內(nèi)容，每份病歷扣05分。5臨床質(zhì)控3411臨床診療行為規(guī)范，辨證使用中成藥（含中藥注射制劑、醫(yī)院中藥制劑），合理檢查、合理診治。抽查評審周期10份歸檔病歷。未遵循診療規(guī)范，或用藥不合理，或重復(fù)用藥，或中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)重復(fù)使用，或技術(shù)不合理應(yīng)用，或有醫(yī)囑但病程中無相應(yīng)記載，每份病歷扣05分。5藥劑質(zhì)控3412中醫(yī)優(yōu)勢病種出院人數(shù)（前3位的優(yōu)勢病種出院人數(shù)總和）占入院收治人數(shù)比例逐年增加。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。3臨床信息351承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，不斷提高應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)、中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)救治重大疾病、疑難危重癥的救治能力。醫(yī)院提供評審周期出院患者疾病譜（順位前30位）和承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病轉(zhuǎn)診、會診和救治等相關(guān)資料。未提供出院患者疾病譜，不得分；未承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病轉(zhuǎn)診，扣3分；未承擔(dān)會診和救治，酌情扣分（至少扣1分）；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣05分。5臨床醫(yī)務(wù)信息35積極采用中醫(yī)藥方法，提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病中醫(yī)藥診療能力。（10分）352及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2個臨床科室5份討論病例?，F(xiàn)場考核?？剖椅撮_展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每份病例扣1分。5醫(yī)務(wù)臨床藥劑質(zhì)控361促進(jìn)中醫(yī)技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)融合，提供早期、專業(yè)的中醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并建立與相關(guān)臨床科室的有效聯(lián)系，開展相關(guān)疾病床旁早期康復(fù)醫(yī)療?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)未體現(xiàn)中醫(yī)特色，或非急性期，或非重癥及疑難疾病的康復(fù)，不得分；未建立院內(nèi)相關(guān)科室的有效聯(lián)系，扣1分；未開展床旁早期康復(fù)醫(yī)療，扣1分；缺少原始資料，扣1分；病歷內(nèi)容不符合，每份扣05分。4臨床（醫(yī)務(wù)監(jiān)督）362制定并完善中醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。未制定中醫(yī)特色康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，不得分；未開展標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的推廣應(yīng)用，扣2分；缺少有效證據(jù)的支撐資料，扣1分。3臨床醫(yī)務(wù)36加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供急性期康復(fù)診療，疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)等服務(wù)。（10分）363培訓(xùn)、指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療；建立與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并取得成效。查閱評審周期相關(guān)資料，實地考查，隨機(jī)抽查3份運行或歸擋病歷。未開展培訓(xùn)、訓(xùn)練指導(dǎo)，不得分；未與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，不得分；有機(jī)制，但未實現(xiàn)轉(zhuǎn)診，扣1分；無成效（基層醫(yī)院未開展相應(yīng)康復(fù)醫(yī)療），扣1分；缺少有效證據(jù)支撐資料，酌情扣分至少扣05分。3臨床醫(yī)務(wù)371醫(yī)院有綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定的臨床路徑，開展常見病、多發(fā)病臨床路徑和中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑管理工作，開設(shè)病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于2個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)30種，逐步實現(xiàn)臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)相銜接。查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室的相關(guān)資料。未開展中醫(yī)臨床路徑管理，不得分；病種數(shù)不符合要求，扣3分；未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，扣3分；方案未落實，扣2分；路徑未與電子病歷系統(tǒng)銜接，扣2分；未提供有效證據(jù)支撐資料，扣1分。5臨床醫(yī)務(wù)質(zhì)控372開展醫(yī)務(wù)人員臨床路徑方案的培訓(xùn)。醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。未開展培訓(xùn),扣2分；科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣05分）。3臨床醫(yī)務(wù)質(zhì)控373臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷。未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣2分。3臨床醫(yī)務(wù)質(zhì)控37開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。（15分）374定期開展臨床路徑實施過程和效果評價，有關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制保障，提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議，不斷擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查3個臨床科室（至少含1個手術(shù)科室）。未對臨床路徑的實施過程、效果評價，或無評價結(jié)果、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)，不得分；缺少對實施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑管理病例的監(jiān)控、分析記錄，扣3分；監(jiān)控不到位，或?qū)Πl(fā)現(xiàn)問題無改進(jìn)措施，扣2分；措施未落實，扣1分。4臨床醫(yī)務(wù)質(zhì)控38合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（5分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)12類，每少一類，扣2分；未達(dá)35種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣1分；未提供有效證據(jù)使用原始資料，扣1分。5臨床設(shè)備391按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊（2013普及版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201381號）的技術(shù)目錄，開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目60種。查閱評審周期中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單、醫(yī)療信息報表，并抽查核實。每少1種，扣05分；未應(yīng)用，酌情扣分（每種至少扣01分）；抽查結(jié)果與醫(yī)院統(tǒng)計差異較大（相差10），扣1分。5臨床（醫(yī)務(wù)備案、信息配合）392采用非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣05分；抽查結(jié)果與醫(yī)院統(tǒng)計差異較大（相差10），扣2分。5臨床（醫(yī)務(wù)備案、信息配合）39積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。（15分）393按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)綜合治療的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201337號）要求建設(shè)中醫(yī)綜合治療區(qū)室,設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，并開展相應(yīng)診療服務(wù)。查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度醫(yī)療信息報表，并實地考查40的科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣1分；服務(wù)量逐年減少，扣05分；中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）建設(shè)不符合相關(guān)要求，扣05分。5臨床（醫(yī)務(wù)備案、信息配合）門診3101常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑30種。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣05分（最多扣3分）；臨床未使用,每種扣05分。4藥劑信息310研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。（15分）3102門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30。查閱評審周期的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，每個指標(biāo)扣1分。4藥劑信息3103出院患者中應(yīng)用中藥飲片人次占出院患者人次的比例60。查閱評審周期相資料，隨機(jī)抽查20份歸檔病歷、抽查核實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10），扣3分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分；病程記錄與醫(yī)囑、費用不符合，每份病歷扣02分。4藥劑信息3104中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50。查閱評審周期的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣05分。3藥劑信息第四章重點專科建設(shè)110分評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室411省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點專科。不達(dá)標(biāo)，不得分。3醫(yī)務(wù)院辦412?？拼参粩?shù)（不含加床）30張。?？拼参粩?shù)30張，每低10，扣1分。3臨床醫(yī)務(wù)413參照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。查閱相關(guān)資料，實地考查。未配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。3臨床設(shè)備414中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。3臨床人事科教41省級以上中醫(yī)重點專科（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。（15分）415重點?？平ㄔO(shè)監(jiān)測數(shù)據(jù)及中醫(yī)住院病案首頁監(jiān)測數(shù)據(jù)填報真實、完整、準(zhǔn)確。查閱相關(guān)資料,實地考查。未按要求及時報送相關(guān)數(shù)據(jù)，不得分；數(shù)據(jù)填報不符合要求，酌情扣分（最少扣1分）。3信息臨床421按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分；?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣05分）；缺少制定過程的有效證據(jù)的原始資料，扣1分。2臨床42制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（8分）422制定年度重點專科工作計劃。查閱評審周期相關(guān)資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分；工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣05分）；工作計劃未落實，酌情扣分（最少扣扣1分）。2臨床423制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣05分）。2臨床424確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣05分，最多扣1分）。2臨床431中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思路?，F(xiàn)場考查3名門診醫(yī)師診治至少5名以上患者的過程。?？飘?dāng)日門診中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得少于3人，每少1人，扣2分；每少1位患者，扣1分；醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每個病人扣1分；未體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，酌情扣分（每個病人最多扣1分）；四診資料收集不完整，不足以支撐辨證分型，酌情扣分；辨證分析不正確，酌情扣分（每個病人最多扣1分）；主病或主癥未采用中醫(yī)治療方法，每個病人扣1分；理法方藥不一致，每個病人扣1分；使用中成藥不辨證，每個病人扣05分；辨證不正確或使用不合理，酌情扣分；使用中醫(yī)非藥物療法不合理，酌情扣分（每個病人最多扣05分）。5臨床質(zhì)控43中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。（10分）432醫(yī)師診療行為得到患者認(rèn)可?，F(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。醫(yī)師診療行為未得到患者的認(rèn)可，每人扣1分。2臨床營銷433?？崎T診服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，?？铺峁﹥?yōu)勢病種門診（專病門診）服務(wù)，門診診療病種前3位至少包括1個中醫(yī)優(yōu)勢病種，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。門診診療病種前3位無中醫(yī)優(yōu)勢病種，不得分；優(yōu)勢病種服務(wù)量未逐年增加，每年扣1分。3臨床信息441在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣2分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣1分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣05分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣05分；手術(shù)科室，未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每個方案扣1分。5?？疲ㄡt(yī)務(wù)備案）442醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣1分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣05分；掌握不全面，每人扣03分。2臨床44住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。（44分）443診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。5臨床444定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，完善及修訂本?？圃\療方案。查閱評審周期相關(guān)資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣05分；評審周期內(nèi)未進(jìn)行方案的修訂，扣1分；修訂的依據(jù)不充分，每個病種扣03分；不切合臨床實際，每個病種扣03分。4臨床質(zhì)控445醫(yī)師診療行為規(guī)范，充分反映中醫(yī)辨證思維理念；中醫(yī)辨證論治正確率達(dá)到100。病歷書寫不符合基本規(guī)范，扣5分；四診資料不足以支持辨證,每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣2分；中成藥應(yīng)用不合理，每份病歷扣2分；辨證論治不正確，每份病歷扣1分。10臨床質(zhì)控446上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師診療行為。抽查評審周期10份歸檔病歷。上級醫(yī)師查房記錄中未能體現(xiàn)對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，每份病歷扣2分；上級醫(yī)師未能及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷，每份病歷扣2分；無中醫(yī)藥內(nèi)容，每份病歷扣1分。5臨床質(zhì)控447積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)方法救治急危重癥、疑難復(fù)雜疾病。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查3份疑難危重癥病歷。未應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)方法，每份病歷扣3分；病案首頁與病程記錄或醫(yī)囑或費用不符合，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。5臨床質(zhì)控448疑難危重癥救治能力強(qiáng)，充分利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，并與中醫(yī)藥治療相結(jié)合。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查3份應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的疑難危重癥病歷。住院急危重癥比例在評審周期內(nèi)未提高，不得分；應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)未與中醫(yī)藥治療相結(jié)合，每份病歷扣2分。4臨床質(zhì)控449中醫(yī)治療率60，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率70；中醫(yī)優(yōu)勢病種（前3位優(yōu)勢病種）出院人數(shù)占出院人數(shù)比例60。查閱評審周期相關(guān)資料。不符合要求，不得分。2臨床質(zhì)控4410?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，出院人數(shù)逐年增加。查閱相關(guān)資料。出院人數(shù)未逐年增加，不得分。2臨床信息451實施中醫(yī)臨床路徑，有實施方案。年度出院病人臨床路徑管理比例50，完成率70。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查1個病種的相關(guān)資料。未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分；路徑管理比例8，或無數(shù)據(jù)分析報告，不得分；無改進(jìn)措施，扣1分措施未落實，或缺少有效證據(jù)的原始資料，扣05分。2院感臨床262臨床科室院感活動小組應(yīng)開展醫(yī)院感染活動，有院感病例登記和討論記錄。查閱評審周期內(nèi)相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談呼吸科、骨科或外科各2名醫(yī)護(hù)人員。科室無活動記錄，或院感病例討論記錄，每科扣05分醫(yī)務(wù)人員對本科室住院患者院感率不知曉，每人扣05分。1各科室（院感監(jiān)督）263及時發(fā)現(xiàn)處置醫(yī)院感染爆發(fā)或聚集性事件，建立鼓勵報告醫(yī)院感染不良事件的制度和運行機(jī)制。查閱評審周期內(nèi)相關(guān)資料。未提供醫(yī)院感染爆發(fā)或聚集事件等資料，不得分無鼓勵院感不良事件報告制度，扣1分；未提供落實制度的案例記錄，扣1分記錄不完善，扣05分。2院感第三章醫(yī)療質(zhì)量（210分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室311健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（1分）未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，不得分；無院長行政查房，扣05分；核心制度未落實，每發(fā)現(xiàn)一起扣05分。1醫(yī)務(wù)質(zhì)控護(hù)理312合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，每少1個，扣02分；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣02分無原始會議記錄,每個扣02分。2質(zhì)控醫(yī)務(wù)護(hù)理313有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審周期的相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分；改進(jìn)方案未落實,扣05分。4各臨床醫(yī)務(wù)質(zhì)控護(hù)理藥劑輸血科314建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分）查閱評審周期的相關(guān)資料。無專門醫(yī)療質(zhì)量管理部門，不得分；未建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，或制度未落實，或檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分；缺項或不及時修訂，每項扣02分；未制定臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范，每科扣02分。2質(zhì)控醫(yī)務(wù)臨床315科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。（1分）查閱評審周期的相關(guān)資料，隨機(jī)抽查3個臨床科室?？剖邑?fù)責(zé)人不是科室質(zhì)量管理第一人，每科扣03分；管理小組成員未接受全員培訓(xùn)，每科扣02分；未開展質(zhì)量管理工作，每科扣05分；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣03分。1多科室（院辦負(fù)責(zé)與科室簽訂）質(zhì)控醫(yī)務(wù)院感護(hù)理質(zhì)控二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室321醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（4分）3211依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。查閱評審周期的相關(guān)資料，實地考查，并抽查2項醫(yī)療技術(shù)審批及管理資料。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門負(fù)責(zé)，扣1分；管理資料不完整，每項扣05分；無統(tǒng)一流程，每項扣05分。2醫(yī)務(wù)質(zhì)控科室3212醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。查閱評審周期的相關(guān)資料，抽查2項醫(yī)療技術(shù)倫理審批過程。對器官移植、限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)及新技術(shù)、新項目的審核未提供審批過程的相關(guān)論證資料、會議記錄等原始資料，或無倫理批件，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分；倫理委員會組成不符合要求，扣1分；倫理批件不規(guī)范，或無相應(yīng)會議記錄等有效證據(jù)的原始資料，每項扣05分。2科教醫(yī)務(wù)322有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查。無制度，或醫(yī)療技術(shù)（現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)）管理不符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分。2醫(yī)務(wù)質(zhì)控臨床醫(yī)技3231制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。1醫(yī)務(wù)質(zhì)控臨床醫(yī)技科教323有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（3分）3232制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。查閱評審周期內(nèi)相關(guān)資料，隨機(jī)抽查醫(yī)療技術(shù)、新技術(shù)項目各1項。無制度，或未開展新技術(shù)準(zhǔn)入，不得分；制度不完善，或準(zhǔn)入程序不規(guī)范，扣1分；未開展全程追蹤管理，或未開展隨訪評價，扣05分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣05分。2醫(yī)務(wù)質(zhì)控臨床醫(yī)技科教324建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。對實施手3241建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案（包括本機(jī)構(gòu)限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)）；實行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)各1項技術(shù)檔案。未建立醫(yī)療技術(shù)檔案，或醫(yī)療技術(shù)未實行分級管理，或未落實手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理，每項扣05分；資料不完整，每項扣03分。1醫(yī)務(wù)臨床醫(yī)技3242實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有本院需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查2名衛(wèi)生技術(shù)人員資料。無管理制度、審批程序、本院項目目錄，每項扣1分。2醫(yī)務(wù)臨床醫(yī)技術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）3243對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查3份病歷。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。3醫(yī)務(wù)臨床醫(yī)技三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）（檢驗科負(fù)主責(zé)，其他科室協(xié)助醫(yī)務(wù)、院感、設(shè)備、后勤）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值配合科室33111符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。133112臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨立的檢驗機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；每年未為臨床推出新項目（至少1項），扣05分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的藥物敏感性報告，扣05分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細(xì)菌株及其藥敏情況，扣05分；委托服務(wù)不符合要求，扣05分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣05分。133113提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣05分。13311臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（4分）33114檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，或常規(guī)項目未進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗證，不得分。133121有實驗室安全管理制度和流程。查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。133122實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關(guān)資料，并實地考查。工作流程不合理，不得分；分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級