二尖瓣病變臨床路徑（2011年版）一、二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為心臟二尖瓣病變ICD10I050I052/I34I342/Q232Q233行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD9CM33523）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1臨床癥狀可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。2體征二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音；二尖瓣關(guān)閉不全者可聞及心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音。3輔助檢查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常18天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10I050I052/I34I342/Q232Q233心臟二尖瓣病變疾病編碼。2有適應(yīng)證，無禁忌證。3心功能III級或EF45。4二尖瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑70毫米。5患者知情同意置換人工生物瓣。6當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評估）5個工作日。1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖；2根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目如心肌酶、風(fēng)濕活動篩查、大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學(xué)檢查CT或造影（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前05小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院5個工作日以內(nèi)。1麻醉方式全身麻醉。2體外循環(huán)輔助。3手術(shù)植入物人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4術(shù)中用藥麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5輸血及血液制品視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2必須復(fù)查的檢查項目血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。3抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4抗凝根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月。5根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2引流管拔除、切口愈合無感染。3沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4抗凝治療基本穩(wěn)定。5胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1圍手術(shù)期并發(fā)癥左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3人工生物瓣的選擇根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn)和進口），導(dǎo)致住院費用存在差異。4合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進入本路徑。5非常規(guī)路徑胸骨正中切口的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費用存在差異。6其他因素術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單表單日期改動適用對象第一診斷為心臟二尖瓣病變ICD10I050I052/I34I342/Q232Q233行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（ICD9CM33523）?；颊咝彰詣e年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日18天時間住院第12天住院第23天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第24天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷開檢查、化驗單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查完成必要的相關(guān)科室會診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心外科二級護理常規(guī)飲食術(shù)前調(diào)整心功能患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖根據(jù)患者情況選擇肺功能、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑患者基礎(chǔ)用藥既往用藥臨時醫(yī)囑根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單對癥處理長期醫(yī)囑同前臨時醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣生物瓣置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情變異記錄無有，原因12無有，原因12無有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第25天（手術(shù)日）住院第36天（術(shù)后第1日）住院第47天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄根據(jù)病情變化及時完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理抗菌藥物如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑特級護理常規(guī)飲食留置引流管并計引流量生命體征/血液動力學(xué)監(jiān)測強心、利尿藥抗菌藥物呼吸機輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護劑其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑今日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人工生物瓣置換術(shù)血管活性藥血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、床旁胸部X線平片、血氣分析、凝血功能檢查輸血及或補晶體、膠體液（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥止痛等對癥處理血管活性藥強心、利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑同前臨時醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無有，原因12無有，原因12無有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第58天（術(shù)后第3日）住院第617天（術(shù)后第4日至出院前）住院第918天（術(shù)后第713日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）常規(guī)抗凝治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要時）調(diào)整各重要臟器功能指導(dǎo)抗凝治療預(yù)防感染上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑同前臨時醫(yī)囑復(fù)查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑復(fù)查血尿常