1、Atlas鈦纜與鉤鋼板醫(yī)治完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的前瞻性對(duì)照研究葛亮，茍三懷，歐陽躍平，李陽，席延海，梁偉【摘要】目的利用雙股Atlas鈦纜和鎖骨鉤鋼板醫(yī)治完全性 肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并對(duì)其醫(yī)治成效進(jìn)行比較。方式采納雙股Atlas 鈦纜和鎖骨鉤鋼板醫(yī)治Allman III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位52例，均為單側(cè)。 其中雙股Atlas鈦纜組28例，鎖骨鉤鋼板組24例。男38例，女14 例，年齡2265歲，平均歲。新鮮脫位39例，陳腐性13例。鈦纜固 定采納喙突根部鉆孔，從喙突上方偏內(nèi)cm處的鎖骨干孔道中穿過， 鎖骨鉤鋼板均為6孔。術(shù)中常規(guī)作喙鎖韌帶修補(bǔ)。結(jié)果所有患者均 獲隨訪，隨訪時(shí)刻642個(gè)月，平均個(gè)月。對(duì)2組患

2、者進(jìn)行術(shù)后功能 恢復(fù)及影像學(xué)評(píng)判，依照Lazcan。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后上肢肌力、肩部疼痛和 關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。鉤鋼板組優(yōu)14例，良6例，差4例，醫(yī)治優(yōu)良率 83%；鈦纜組優(yōu)22例，良5例，差1例，醫(yī)治優(yōu)良率96%,與鉤鋼板 組無顯著不同。結(jié)論雙股鈦纜醫(yī)治完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的成效與鎖 骨鉤鋼板相當(dāng)，且具有術(shù)后肩痛發(fā)生率低、利于初期功能鍛煉的優(yōu)勢(shì), 另外鈦纜生物相容性佳，可在體內(nèi)長期存留而沒必要掏出?！娟P(guān)鍵詞】鈦纜；鎖骨鉤鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位最近幾年來鎖骨鉤鋼板在完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的醫(yī)治中應(yīng)用 十分普遍，并取得了良好的成效。但是這種內(nèi)固定方式所帶來的術(shù)后 疼痛、肩峰撞擊、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥的報(bào)導(dǎo)也日趨增多

3、。針對(duì)這 一現(xiàn)象，本院自2001年起嘗試應(yīng)用Atlas鈦纜固定醫(yī)治完全性肩鎖關(guān) 節(jié)脫位，開展了前瞻性研究，就鈦纜的復(fù)位成效、功能恢復(fù)和并發(fā)癥 顯現(xiàn)率等與鎖骨鉤鋼板作了比較，現(xiàn)將觀看結(jié)果報(bào)告分析如下。1臨床資料一樣資料以2001年9月2005年12間本院收治的52名外傷性完全 肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為對(duì)象，男38例，女14例，年齡2265歲，平均 歲。關(guān)節(jié)脫位均為單側(cè)，左側(cè)29例，右邊23例。新鮮脫位39例，陳 腐性脫位13例。依照Alim軟n分類，所有患者均為111°脫位，其中31 例系鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴脫位，21例為單純脫位。致傷緣故：車禍28例; 摔倒13例；重物砸傷6例；高處墜落3例。所

4、有患者中28例同意雙 股Atlas鈦纜固定，其中，男20例，女8例，年齡2263歲，平均 34歲；另24例同意鎖骨鉤鋼板醫(yī)治，其中男18例，女6例，年齡31 65歲，平均歲。還有1例58歲男性患者原擬行鈦纜固定，術(shù)中收緊 鈦纜時(shí)發(fā)生部份喙突撕脫，轉(zhuǎn)業(yè)鋼板固定，本例未列入資料比較中。手術(shù)方式Atlas鈦纜固定法 取鎖骨遠(yuǎn)端弧形切口，由喙突延及遠(yuǎn)端 鎖骨表面。長約5 cm。充分顯露鎖骨外側(cè)段、鎖骨下肌和斷裂的喙鎖 韌帶。將喙突表面組織有限分開，用mm電鉆在喙突根部向外下方鉆 孔貫穿喙突。將雙股Atlas鈦纜（樞法模公司）穿過孔道，再經(jīng)鎖骨 下肌肉組織深面潛行抵達(dá)鎖骨外段前下方。在喙突正上方偏內(nèi)側(cè)約

5、cm 的鎖骨干上自前上向后下鉆孔，將雙股鈦纜引過，別離與各自的固定 夾相連接，交替收緊兩股鈦纜，使肩鎖關(guān)節(jié)取得復(fù)位，最后鉗死固定 夾，剪斷多余的線纜，修補(bǔ)喙鎖韌帶后關(guān)閉切口。鎖骨鉤鋼板固定法取鎖骨遠(yuǎn)端表面切口至肩峰，充分顯露 鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。將鎖骨遠(yuǎn)端作骨膜下剝離，肩峰鉆孔后將6孔 鉤鋼板的鉤插入肩峰后間隙內(nèi)。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，依次安置各孔固定螺 釘，妥帖修復(fù)肩鎖連接組織和喙鎖韌帶。統(tǒng)計(jì)學(xué)處置采納SPSS軟件包對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和查驗(yàn)，以P<作為有顯著性不同的標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)刻642個(gè)月，平均個(gè)月。參照 Lazcan。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上肢肌力、肩部疼痛和關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定（

6、表1）。在 肩關(guān)節(jié)正位片上對(duì)肩峰-鎖骨端垂直距離、關(guān)節(jié)間隙寬度進(jìn)行測(cè)量（表 2）?？偟寞熜卸?biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)，脫位取得解剖復(fù)位、切口1期愈合、 關(guān)節(jié)功能正常、無肩部疼痛；良，脫位復(fù)位欠佳、切口延期愈、關(guān)節(jié) 活動(dòng)時(shí)輕微疼痛、活動(dòng)范圍輕度受限；差，脫位復(fù)位差、切口顯現(xiàn)感 染、內(nèi)固定失?。ㄋ蓜?dòng)、斷裂）、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或活動(dòng)時(shí)疼痛。鎖骨鉤 鋼板的醫(yī)治優(yōu)良率為83%；雙股Atlas鈦纜的優(yōu)良率為96% （表3）。2 組在手術(shù)療效的優(yōu)良率上無顯著不同（P>）o表1 2種內(nèi)固定術(shù)后的功能恢復(fù)情形（略）表2 2種內(nèi)固定術(shù)后的肩鎖關(guān)節(jié)影像測(cè)量情形（略）表3 2種內(nèi)固定術(shù)醫(yī)治肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效評(píng)定（略）3

7、討論Allman分類111°的肩鎖關(guān)節(jié)脫位系完全性，均伴有喙鎖韌帶 及肩鎖組織的撕裂。由于肩鎖完全性脫位發(fā)生后，關(guān)節(jié)失去了喙鎖韌 帶垂直向、肩鎖組織水平向的約束，同時(shí)近端鎖骨和遠(yuǎn)端的肩鋒別離 受胸鎖乳突肌和上肢重力的作用，使關(guān)節(jié)處于不可復(fù)位的狀態(tài)。因此 目前普遍以為這種損傷必需手術(shù)醫(yī)治Clo肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)原那 么是：（1）力爭(zhēng)解剖復(fù)位；（2）清理關(guān)節(jié)間隙并修復(fù)肩鎖連接組織；（3） 修復(fù)喙鎖韌帶；（4）有效內(nèi)固定以維持復(fù)位；（5）初期無痛下的功能鍛 煉。歷史上人們針對(duì)嚴(yán)峻的肩鎖關(guān)節(jié)脫位設(shè)計(jì)了大量的手術(shù)方 式，如自體韌帶筋膜加固、肌腱轉(zhuǎn)移、經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針張力帶、喙突鎖 骨間螺釘固定、可

8、吸收內(nèi)固定物等多種方式，而目前應(yīng)用比較普遍的 是鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板這一方式2。它的原理是利用鉤鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端 固定的鋼板部份與穿過肩峰下的鉤形成的杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端形成 持久穩(wěn)固的壓力，為肩鎖組織、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)周圍軟組織提供一個(gè) 良好的愈合環(huán)境。眾多文獻(xiàn)說明這種鋼板的療效明顯優(yōu)于經(jīng)關(guān)節(jié)固定 的克氏針張力帶或自體韌帶增強(qiáng)修補(bǔ)等方式。但是最近幾年來有學(xué)者 3發(fā)覺，鎖骨鉤鋼板術(shù)后許多病人顯現(xiàn)了不同程度的肩峰撞擊，繼 而引發(fā)活動(dòng)下的肩部疼痛，并限制了關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)幅度。本組觀看 中也有類似發(fā)覺，同時(shí)作者考慮，由于鋼板鉤被放置在肩峰后下方間 隙內(nèi)，長度或深度不妥可對(duì)肩袖造成刺激，也是引發(fā)疼痛的一個(gè)重要

9、緣故。病人處于對(duì)疼痛的恐懼當(dāng)中，不肯踴躍地開展術(shù)后功能鍛煉， 是造成上肢肌力消退、關(guān)節(jié)黏連和活動(dòng)受限等并發(fā)癥的要緊緣故。 Prasad等4應(yīng)用6孔鉤鋼板醫(yī)治31例肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨 折，發(fā)生6例肩峰撞擊，掏出鋼板后病癥方得減緩。所有患者于術(shù)后 6個(gè)月時(shí)在鉤尖頂壓的肩峰處發(fā)覺X線稀疏帶，考慮與杠桿頂壓作用 直接相關(guān)。國內(nèi)有人還發(fā)覺嚴(yán)峻的肩峰頂壓可造成切割，乃至再脫位 5o Shahzad等6亦報(bào)導(dǎo)有術(shù)后肩痛存在，為了幸免撞擊發(fā)生， 他們?cè)谛g(shù)后嚴(yán)格限制患者肩關(guān)節(jié)外展于90°之內(nèi)，外旋不超過30° , 并只許諾關(guān)節(jié)前屈，建議術(shù)后3個(gè)月即掏出鋼板。但是過早取下鋼板 那么有復(fù)位

10、丟失的危險(xiǎn)。喙突、鎖骨間鋼絲捆扎也是肩鎖關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)常使用的方式 之一，但是以往由于鋼絲韌性較差，在組織內(nèi)穿行進(jìn)程中容易發(fā)生扭 曲、皺折，阻礙收緊力量，關(guān)節(jié)復(fù)位成效常不睬想。且鋼絲位于喙突 根手下方或鎖骨孔道內(nèi)易造成切割，使內(nèi)固定失敗。收緊鋼絲這一步 驟在專門大程度依托術(shù)者的個(gè)人體會(huì)，缺乏客觀的尺度，過松達(dá)不到 醫(yī)治目的，過緊那么極易斷裂。而Atlas鈦纜是由7束鈦絲絞擰而成, 每束又由7根鈦絲以同方向絞扭而成,單股鈦纜那么由49根鈦絲組成, 直徑僅mm。而其抗拉力強(qiáng)度卻是同直徑鋼絲的36倍，抗疲勞能力 為鋼絲的948倍6,7。鈦纜的表面呈粗糙編織樣，既具有必然彈 性，收緊后又能形成極大張力，

11、不容易發(fā)生斷裂。且鈦纜收緊通過專 用器械進(jìn)行，操作進(jìn)程中可依照指示刻度把握力量大小，使手術(shù)成效 不致因術(shù)者的不同而造成轉(zhuǎn)變。鈦纜收緊進(jìn)程中力量散布均勻，其本 身很少顯現(xiàn)皺曲現(xiàn)象，收緊后將專用固定夾鉗死，維持成效遠(yuǎn)較鋼絲 扭緊來得恒久、確實(shí)。雙股鈦纜交替收緊后，其所能夠提供的張力遠(yuǎn) 遠(yuǎn)超過了達(dá)到復(fù)位所需，能確保肩鎖、喙鎖等軟組織在更為穩(wěn)固的環(huán) 境下愈合。本組觀看說明，鈦纜的療效優(yōu)良率與鉤鋼板相當(dāng)，但鈦纜 固定不涉及肩袖組織，術(shù)后除個(gè)別因鈦纜固定夾安放不佳，在皮下頂 壓造成不適外，無1例顯現(xiàn)肩峰撞擊樣的疼痛病癥，證明鈦纜固定在 術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)。另外，鈦金屬己被證明無毒、生物相容性佳， 粗糙表面

12、具有骨長入活性，因此可在體內(nèi)長期存留，無需2次手術(shù)掏 出，較鎖骨鉤鋼板具有明顯優(yōu)勢(shì)。本組鈦纜固定并未沿用傳統(tǒng)的喙突根手下套繞鋼絲的方式， 而是參考了 Jerosch等9的推薦，在喙突根部作垂直方向鉆孔并將 鈦纜穿過。這一方式幸免了喙突根部套繞帶來的血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，鉆 孔完全在直視下進(jìn)行，鉆頭在喙突骨質(zhì)中穿越，操作平安靠得住。同 時(shí)鎖骨鉆孔的位置并非位于喙突的正上方，而是向近側(cè)偏移cm左右。 Jerosch等9的生物力學(xué)研究發(fā)覺，相關(guān)于常規(guī)套扎、喙突鉆孔+ 正上方固定、乃至喙突鎖骨間螺釘固定等方式，喙突根部鉆孔+正上方 稍偏內(nèi)的鋼絲固定能夠最大限度地幸免手術(shù)后的肩峰外偏和（或）鎖 骨旋轉(zhuǎn)，且肩鎖

13、間移位糾正成效最正確。鈦纜通過兩骨中的孔道，還 可期望其粗糙表面有數(shù)量不等的新骨長入，理論上能夠更有利于內(nèi)固 定物的穩(wěn)固。本組中原有1名患者擬用鈦纜固定，但因收緊過度，發(fā)生了喙突骨質(zhì)撕脫而轉(zhuǎn)業(yè)鋼板固定（未列入比較）。說明鈦纜套扎法能夠提 供相當(dāng)?shù)膹埩Γㄗh操作時(shí)將收緊力量操縱在3040 N之間。雙股鈦 纜的收緊要交替進(jìn)行，幸免一根緊一根松的現(xiàn)象發(fā)生。固定夾應(yīng)安放 在鎖骨前下較深的軟組織內(nèi)，避免造成對(duì)皮膚的頂壓，但也要注意躲 開血管臨近等危險(xiǎn)區(qū)域。鈦纜的價(jià)錢比較昂貴,因此目前這一方式還不適于普遍開展, 但綜上所述，雙股Atlas鈦纜固定法醫(yī)治完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在醫(yī) 治成效與鎖骨鉤鋼板相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)

14、上，加倍有利于術(shù)后初期無痛鍛煉和 功能恢復(fù)，且無需2次手術(shù)掏出，具有必然優(yōu)勢(shì)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Fialka C, Stampfl P, Oberleitner G, et al. Traumatic acromioclavicular joint separation current concepts J . Eur Surg, 2004, 36 (1) : 2024.2謝寧，茍三懷，劉巖，等.肩鎖鉤鋼板醫(yī)治肩鎖關(guān)節(jié) 脫位和鎖骨骨折J .中國矯形外科雜志,2002,9(1): 44-46.3 Nadar a j ah R, Mahaluxmivala J, Amin A, et al.Clav

15、icular hook plate： complications of retaining the implantJ . Injury, 2004, 36(5): 681-683.4 Prasad VK, Bhuvaneswar M, Chris S, et al. Clavicular hook plate for lateral end fractures: a prospective study J . Injury, 2006, 37(7): 277-283.5王磊，張皓，申自權(quán).鎖骨鉤鋼板切割肩峰致肩鎖關(guān) 節(jié)再脫位1例報(bào)告J.中國矯形外科雜志,2006, 14(6):85.6 Shahzad NC, Mohammad W. Letter to the editor：clavicular hook plate:complications of retaining the implant J . Injury, 2006, 37 (7): 665-676.7徐瑞生,王立邦,丁濤,等.Atlas鈦纜固定上頸椎的解 剖與臨床J.中國矯形外科雜志,2005, 13(5):32-34.8 Curtis A, Dicknom MD. Comparative mechanical properties of spinal cable and wi