1、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)組員：P寸醫(yī)療質(zhì)量管理制度指導(dǎo)思想：堅(jiān)持以人為本，責(zé)任如山，病人第一，全面加強(qiáng)質(zhì)量管理，定期檢查，針對(duì)問(wèn)題，提 出對(duì)策，改進(jìn)工作。一、院感控制制度：目的：通過(guò)干預(yù)感染的各項(xiàng)管理措施、制度切斷和降低院內(nèi)感染發(fā)生率。方法：結(jié)合本院情況制定一些切實(shí)可行的管理制度、措施1 嚴(yán)格消毒滅菌制度；2. 嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程；3. 嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則4. 使用一次性消毒材料，如吸痰管、吸氧管、麻醉包、導(dǎo)尿包等；5. 工作人員上崗著裝符合要求，技術(shù)操作嚴(yán)格規(guī)程；6. 重點(diǎn)預(yù)防隔離呼吸道、腸道疾?。? 有創(chuàng)操作嚴(yán)格制度、嚴(yán)格流程、嚴(yán)格無(wú)菌。二、急救制度：1. 救護(hù)車專人管理、專

2、用司機(jī)電話；2. 首診負(fù)責(zé)、分秒必爭(zhēng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、服從統(tǒng)一指導(dǎo)；3. 換班時(shí)必須床頭交接；4. 堅(jiān)守工作崗位；5. 做好病情和醫(yī)療護(hù)理措施記錄;6. 完善必要檢查；7. 不明病情及時(shí)上報(bào)請(qǐng)示。三、醫(yī)療事故防范措施及責(zé)任追究制度：一、防范措施1醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組會(huì)定期執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理行為，質(zhì)量監(jiān)控。2責(zé)任到人，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。3規(guī)范醫(yī)療行為，以法律、法規(guī)為依據(jù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。4 嚴(yán)格執(zhí)行各種診療常規(guī)，操作常規(guī)。5嚴(yán)格執(zhí)行告知制度，向患者本人或家屬說(shuō)明患者診療情況和可能發(fā)生的結(jié)果，必要 時(shí)履行簽字手續(xù)。6病重、病?；颊邞?yīng)由科主任主持診療工作，并向院長(zhǎng)報(bào)告，必要時(shí)有院長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào) 工作，包括外請(qǐng)

3、會(huì)診或轉(zhuǎn)院。7發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或事故傾向，應(yīng)及時(shí)有效地制止事態(tài)的擴(kuò)展，做好善后補(bǔ)救工作，并 向院長(zhǎng)書面報(bào)告，必要時(shí)由院長(zhǎng)會(huì)同科主任參與調(diào)查、處理工作。8對(duì)醫(yī)療糾紛，先由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待，及時(shí)化解矛盾，并向科主任書面報(bào)告。如協(xié) 調(diào)有難度，應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)調(diào)查處理，9院辦室或醫(yī)務(wù)科接待投訴、來(lái)信、來(lái)訪、工作，負(fù)責(zé)調(diào)查、協(xié)調(diào)、處理、解釋、咨 詢工作。二、處理預(yù)案1執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科或院務(wù)委員會(huì)。2要求相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提交書面報(bào)告及相關(guān)材料。3事件發(fā)生（接報(bào)告后）應(yīng)采取一切有效措施阻止損害后果擴(kuò)大，協(xié)助接待家屬，妥善做好處理工作。4進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，召集相關(guān)人員分析、討論，明確性質(zhì)，提出整改措施。5指導(dǎo)家屬按照醫(yī)療事

4、故處理的程序進(jìn)行（鑒定、調(diào)解、法院） ，參與調(diào)查工作。6制定或修改相關(guān)規(guī)章制度，采取有效措施，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。7在醫(yī)務(wù)人員中舉一反三，展開討論，吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)教育，杜絕類似事件發(fā)生。8根據(jù)醫(yī)療事故（事件）的性質(zhì)、輕重，對(duì)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，責(zé)任人提出處罰意見， 提交院務(wù)委員會(huì)討論。9對(duì)隱瞞不報(bào)，造成后果或補(bǔ)救不力造成嚴(yán)重后果的科室負(fù)責(zé)人，責(zé)任人提出加重處 罰意見，提交院務(wù)委員會(huì)討論。四、部分工作崗位人員職責(zé)要求：（一）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)職責(zé)1 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的醫(yī)療、護(hù)理和門診部的工作。2 督促檢查醫(yī)療制度、醫(yī)護(hù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況。3 深入科室了解醫(yī)療、護(hù)理情況，必要時(shí)領(lǐng)導(dǎo)重危病人的

5、搶救工作，不斷地提高醫(yī) 療護(hù)理質(zhì)量。4 負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院預(yù)防、保健、傳染病管理、 食品衛(wèi)生工作。5 負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)門診急診工作以及病房、手術(shù)室重癥病人的搶救治療工作。6 負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員日常工作及體檢工作的安排和協(xié)調(diào)。7完成院長(zhǎng)交辦的其他工作二）門診主任崗位職責(zé)；1在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本門診部的醫(yī)療、預(yù)防、藥品及行政管理工作，協(xié)助院長(zhǎng)做 好體檢等工作安排。 2制定門診部的工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查各項(xiàng)工作，定期總結(jié)匯報(bào)。 3負(fù)責(zé)對(duì)外業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)與處理工作。 4領(lǐng)導(dǎo)門診部人員對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理及用藥指導(dǎo)工作，共同研究解決重危疑難病 例診斷、治療上的問(wèn)題，完成

6、醫(yī)療任務(wù)。 5督促本門診部人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 如有違反規(guī)定出現(xiàn)問(wèn)題要嚴(yán)肅處理、并上報(bào)醫(yī)院。三）住院部主任崗位職責(zé)：1、在醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)住院部的醫(yī)療、教學(xué)及行政管理工作。2、制定住院部的工作計(jì)劃，全面組織本科室醫(yī)療護(hù)理工作的開作的開展，保證住院患 者得到及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。3、負(fù)責(zé)主持本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全住院部的質(zhì)量管理制度，開展質(zhì)量控制 活動(dòng)，組織質(zhì)量考評(píng)。4、建立科室獎(jiǎng)懲制度并有效執(zhí)行。5、按時(shí)查房，并對(duì)疑難危重病人隨時(shí)巡視，組織科內(nèi)會(huì)診和申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，組織危重 病人的搶救。6、組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的

7、發(fā)生。7、組織本科人員學(xué)習(xí)和開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力。8、對(duì)本科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。四）住院部護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)1）、在住院部主任 帶領(lǐng)下制定科內(nèi)護(hù)理工作計(jì)劃并組織實(shí)施2）、負(fù)責(zé)檢查了解住院部的護(hù)理工作， 參加并指導(dǎo)危重、 大手術(shù)及搶救病人的護(hù)理， 督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計(jì)劃?rùn)z查醫(yī)囑執(zhí)行情況，加強(qiáng)醫(yī) 護(hù)配合，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（3）、隨同查房，參加科內(nèi)疑難病、手術(shù)病例討論。（4）、負(fù)責(zé)住院部護(hù)理人員的政治思想工作，教育護(hù)理人員中加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù) 態(tài)度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。（5）、組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)。（7）、

8、負(fù)責(zé)管理病區(qū)，包括護(hù)理人員的合理分工，病房環(huán)境的整潔、安靜、安全，各 類儀器、設(shè)備、藥品的管理。（五）住院醫(yī)師崗位職責(zé)：1在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī) 療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值 班工作。2 對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必 要的檢驗(yàn)和放射線等檢查工作。3 書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)予病員入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。并負(fù)責(zé)病員 住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。4 向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或 出院的意見

9、。5 對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病 員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6 參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡視一次。科主任、副主任醫(yī)師 查房（巡診時(shí) ） ，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。邀請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。7 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和 治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8 認(rèn)真實(shí)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研 工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9 隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的 思想工作。10 在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工

10、作。11 涉及手術(shù)治療的要全面負(fù)責(zé)手術(shù)病例的手術(shù)前準(zhǔn)備工作并完成各項(xiàng)檢查， 書寫術(shù) 前總結(jié)； 對(duì)新開展手術(shù)、 重危病例手術(shù)， 術(shù)前應(yīng)書寫手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單， 協(xié)助完成審批手續(xù)。12 執(zhí)行、醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。（ 六 ） 注射室護(hù)士職責(zé)1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)一切注射用品的準(zhǔn)備、消毒、更換工作。2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及各種注射常規(guī)。3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、防止交叉感染4 定期檢查、領(lǐng)取器械藥品，急救藥品應(yīng)定位定數(shù)放在易取處5 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。6 保持室內(nèi)整潔、減少污染。7 協(xié)助門診急診搶救工作。（七） 換藥室護(hù)士職責(zé)1 在主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)一切換藥用品的

11、準(zhǔn)備、清洗、消毒、更換工作。2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔防制度，防止交叉感染。4 保持室內(nèi)整潔、減少污染。5 在無(wú)機(jī)動(dòng)人員的情況下，負(fù)責(zé)門診急診搶救工作。6完成醫(yī)院交辦的其他工作任務(wù)。7 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。（八） 病房護(hù)士職責(zé)1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師的指導(dǎo)下工作。2 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，做好查對(duì)及交接班工作，防止差 錯(cuò)事故的發(fā)生。3 做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，密切觀察病情。對(duì)危重病人的病情變化， 須及時(shí)報(bào)告并詳細(xì)記錄。4 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)危重和發(fā)生意外病人的急救及各種急救藥品的 準(zhǔn)確和保管工作。5 宣傳衛(wèi)生知識(shí)及其有關(guān)保健知識(shí)

12、，并注意征求病員意見，做好說(shuō)服解釋工作并采 取改進(jìn)措施。指導(dǎo)衛(wèi)生員工作，做好各種消毒隔離工作，防止交叉感染。6維持病房秩序，介紹住院規(guī)則，按照分工辦理病人入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，以及 有關(guān)登記工作。7在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下做好病房管理、消毒隔離、物資、藥品、器械的請(qǐng)領(lǐng)和保管工作。8 加強(qiáng)三基 （基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能 ）訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。9 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。（ 九 ） 手術(shù)室護(hù)士職責(zé)1. 在護(hù)土長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下及主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 參加護(hù)理臨床實(shí)踐，熟悉專科護(hù)理理論，掌握操作技術(shù)，圓滿完成擔(dān)負(fù)的各項(xiàng)工作 任務(wù)。3. 參與本室護(hù)理技術(shù)管理和安全管理工作，防止差錯(cuò)、事故的發(fā)生，

13、不斷提高手術(shù)護(hù) 理質(zhì)量。4. 參加護(hù)理人員在職業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握新的業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)操作，不斷提高業(yè)務(wù)、技術(shù) 水平，參與科研工作，寫出護(hù)理論文或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。5. 做好清潔衛(wèi)生、消毒滅菌工作。6. 按手術(shù)工作量 （包括重大事故搶救工作、 預(yù)防準(zhǔn)備工作） 制定醫(yī)療器械、 各種布類、 敷料、物品預(yù)算供應(yīng)單，交醫(yī)院器材物資后勤供應(yīng)處，聯(lián)系采購(gòu)，按時(shí)供應(yīng)。7. 建立手術(shù)室各種醫(yī)療物資分類領(lǐng)取、報(bào)銷、增添的詳細(xì)登記本。每年定期清點(diǎn)物資12 次。8. 了解各種醫(yī)療器械、布類敷料，包括手術(shù)衣褲、鞋帽等使用和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保證補(bǔ)充 更換，避免影響手術(shù)進(jìn)行。9. 庫(kù)房?jī)?nèi)保持清潔通風(fēng)，各類物資分類按序擺放，注明標(biāo)簽。愛(ài)護(hù)各種物

14、資，教育 工作人員克服浪費(fèi)現(xiàn)象。（ 十 ） 手術(shù)器械護(hù)士職責(zé)1. 術(shù)前到病室探視病人，了解病情。必要時(shí)參加手術(shù)前討論會(huì)，熟悉手術(shù)步驟，以 便與術(shù)者密切配合。2. 應(yīng)提前半小時(shí)洗手、穿手術(shù)衣等。鋪好無(wú)菌器械桌，并將手術(shù)器械分類按使用次序 排列于升降臺(tái)及器械桌上，與巡回護(hù)士詳細(xì)核對(duì)器械、紗布、鹽水墊、縫針等。3. 協(xié)助鋪好無(wú)菌手術(shù)布單。4. 當(dāng)皮膚切開后，應(yīng)立即將切過(guò)皮膚的刀與擦拭過(guò)皮下血跡的紗布?jí)|收回不再使用， 換以清潔的刀片及濕紗布?jí)|。 按手術(shù)步驟準(zhǔn)確地傳遞器械， 盡可能以手語(yǔ)表示。 器械用畢， 迅速取回擦凈，歸還原處。吸引器頭每次使用后，需要用鹽水吸洗，以免血液凝固而造成 管腔堵塞。5. 手

15、術(shù)所需各種縫針，應(yīng)事先穿好12 口針，縫線用無(wú)菌巾保護(hù)好，傳遞針線時(shí)，應(yīng)先將線頭拉出68cm，隨時(shí)清理束線殘端，防止帶人傷口。6. 保護(hù)器械臺(tái)及手術(shù)野清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，切開空腸臟器前，切口下方用無(wú)菌 巾保護(hù)，已污染的器械用物應(yīng)放人彎盤內(nèi)隔離。7. 術(shù)中留取的標(biāo)本，以鹽水紗布包妥，巾鉗固定。不可遺落，需送檢查，由醫(yī)師填寫 申請(qǐng)單送檢，術(shù)中取樣培養(yǎng)，應(yīng)及時(shí)交巡回護(hù)士送檢。8. 縫合體腔及皮下深部組織前，應(yīng)與巡回護(hù)士詳細(xì)核對(duì)器械、敷料、縫針等，嚴(yán)防異 物遺留。9. 術(shù)畢，按消一洗一消的原則料理器械擦干（烘烤拭油，按手術(shù)器械卡打包，滅菌備 用。銳利、精密和貴重醫(yī)療器械應(yīng)分別清洗、處理，放人專柜）

16、。10. 協(xié)助整理手術(shù)房間。（十一）手術(shù)巡回護(hù)士的職責(zé)：1. 配合手術(shù)（ 1 ）做好術(shù)前室內(nèi)清潔衛(wèi)生和各類物品的準(zhǔn)備（器械、布類、藥品、輸液。輸血及 一次性物品。敷料等）。（ 2 ）術(shù)前應(yīng)了解病人情況及所施手術(shù)。病人進(jìn)人手術(shù)室后，根據(jù)不同情況給予介紹 和安慰，以減少病人的恐懼與緊張。對(duì)神志不清的病人和小孩，應(yīng)適當(dāng)約束或?qū)Ｈ丝词兀?確保安全。（3 ）認(rèn)真做好查對(duì)工作：查對(duì)病室、床位、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名 稱；檢查備血情況、術(shù)前禁食、禁飲、消化道準(zhǔn)備以及輸血同意書、手術(shù)同意書是否簽字 和從病室?guī)说奈锲肥欠颀R全等。（ 4 ）檢查手術(shù)區(qū)備皮情況：復(fù)查術(shù)前用藥（藥名、用量、方法）；固定體位，使手 術(shù)區(qū)能充分暴露，但又要保證病人肢體處于舒適、安全狀態(tài)，防止擠壓。（ 5 ）與洗手護(hù)士共同核對(duì)器械、紗布、紗布?jí)|、縫針等，詳細(xì)記錄。關(guān)閉體腔及深 部組織前，應(yīng)再次核對(duì)，防止異物遺留。（