1、學(xué)習(xí)內(nèi)容腫瘤患者常見(jiàn)護(hù) 理診斷及措施主講祿 蔚時(shí) 間2015 年 1 月 14地 點(diǎn)內(nèi)科辦公室參加人員：腫瘤患者常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施焦慮、恐 懼 相關(guān)因 素: 健康狀況 改變 環(huán)境 改變有關(guān) 感到 死亡威脅 有關(guān)(1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承 認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示 理解(2 )主動(dòng)為病人介紹 環(huán)境，消除病人的陌生和緊 張感(3)給予心理支持和疏 導(dǎo)，鼓勵(lì)病人改變他們的情 緒和情感，評(píng)價(jià)自己的癥狀 (4)提供可供選擇的既能減 輕病人的焦慮恐懼，又能讓 病人接受的方法，在病人 感到恐懼時(shí)，留在病人身邊 以增加其安全感(5)通過(guò)交 替使用放松技術(shù)如：看電 視、聽(tīng)音樂(lè)、娛

2、樂(lè)等分散注 意力的方法，減輕病人的焦 慮皮膚完整 性受損 相關(guān)因 素：(1 )長(zhǎng) 期臥床可 能發(fā)生壓 瘡(2 )癌腫的破潰(1 ) 加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的護(hù) 理，每2小時(shí)更換臥位，(2) 保持衣物床單清 潔、干燥、平整，必要時(shí) 睡氣墊床。(3) 鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 攝入，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀 況，提高機(jī)體修復(fù)能力(4) 對(duì)已存在的傷口積 極正確的處理預(yù)感性悲哀 相關(guān)因 素：疾病 晚期、 對(duì)疾病治 療上喪失 信心有關(guān)(1 )與病人和家屬建立融 洽的關(guān)系，傾聽(tīng)并鼓勵(lì)病人 表達(dá)悲哀(2 )確認(rèn)悲哀的不同階段， 采取合適的護(hù)理措施，告訴 其隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥已 不是不治之癥，通過(guò)手術(shù) 放、化療可延長(zhǎng)人的壽命， 甚至

3、可以完全治愈(3 ) 經(jīng) 常與病人交談，以了解病人 的想法疲乏、自 理能力缺 陷 相關(guān)因 素：疾病 消耗及疼 痛有關(guān)(1 )觀察記錄病人疲乏 程度(2)引導(dǎo)病人報(bào)告可 加重疲勞的活動(dòng)(3)幫 助病人辨別能夠預(yù)防和減 輕疲勞的方法(4)和病人 親屬一起制定活動(dòng)的計(jì) 戈V,把疲勞降到最低限度 (5)指導(dǎo)病人使用全身放 松技術(shù)，解除精神負(fù)擔(dān)和 心理壓力(6)必要時(shí)在日 常生活中給予幫助疼痛 相關(guān)因 素：與腫 瘤壓迫及 腫瘤的生 物學(xué)因素 有關(guān)(1 )提供充足的休息時(shí) 間，協(xié)助病人滿足生活需要 (2 )指導(dǎo)病人采取想家、 分散注意力、放松技術(shù)、適 當(dāng)?shù)陌茨Φ确椒?，緩解疼?3)晚期病人發(fā)生疼痛 時(shí)，遵

4、醫(yī)囑給予止痛藥物， 盡量少用麻醉性止痛藥，以 免成癮(4) 保持周圍環(huán)境 安靜，清潔、整齊、安全， 減少病人因周圍環(huán)境而加重 疼痛(5 )保持室內(nèi)光線輕 柔，語(yǔ)言溫和，以增強(qiáng)病人 的舒適感知識(shí)缺乏 相關(guān)因 素: (1 ) 病人機(jī)體 功能的變化(2 )病人對(duì)病情 的錯(cuò)誤概 念有關(guān)(1 )告訴病人目前的身 體狀況和必要的治療 (2 )向病人講述治療計(jì) 劃,注意事項(xiàng)及化療藥物 副作用的預(yù)防(3)向病人 及家屬講述病程發(fā)展的一 般過(guò)程，使病人有所了解 (4 )告訴病人如果有異 常的癥狀與體征，應(yīng)及早 報(bào)告醫(yī)護(hù)人員(5)與病人 一同制定護(hù)理計(jì)劃，以便 順利實(shí)施睡眠型 態(tài)紊亂 相關(guān)因 素：(1)疼 痛(2

5、) 情緒改 變(3) 病理生 理因素 有關(guān)(1)為病人提供安靜、 舒適的環(huán)境(2)有計(jì)劃 地安排護(hù)理活動(dòng)、盡量 減少對(duì)病人睡眠干擾 (3 )提供促進(jìn)睡眠的 措施：1)睡前喝杯熱 牛奶；2)熱水泡腳，洗 熱水澡、背部按摩；3) 緩解疼痛，給予舒適體 位及止痛劑；4)聽(tīng)音 樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物 (4) 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn) 靜、催眠藥物并評(píng)價(jià)效 果營(yíng)養(yǎng)失 調(diào)低于 機(jī)體需 要量(或舒 適改 變：惡 心、嘔 吐) 相關(guān)因 素：(1 )疾 病的消 耗(2 ) 治療的 影響(3 )心 理因素 有關(guān)(1).在病人惡心、嘔 吐最嚴(yán)重間，餐后可 給予止吐藥(2).教會(huì) 病人并實(shí)施減輕或預(yù) 防惡心、嘔吐的措 施：1)在治

6、療前應(yīng)少 食；2)攝入不引起嘔 吐、惡心的食物，如 面包、脆餅干、啤 酒、新鮮水果或烤、 蒸土豆；3)不要攝入 加香料的食品、肉汁 或油膩的食物；4)應(yīng) 少食多餐，攝易消化 食物；5)當(dāng)接受帶有 金屬味的化療藥物 時(shí)，可吸吮硬水果糖(3).提供舒適、安 靜、涼爽通風(fēng)良好的 休息環(huán)境教會(huì)病人放 松/分散注意的技巧有口腔 粘膜改 變的危 險(xiǎn)相關(guān) 因素：(1 )化療(2 ) 口 腔感染有關(guān)(1 )告訴病人不要吃 對(duì)口腔粘膜有刺激性的 食物，食后應(yīng)用抗生素 漱口液漱口( 2)指導(dǎo) 病人每日3次口腔護(hù) 理，不能自理者由護(hù)士 協(xié)助(3 )制定合理的 飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)和 熱量(4)向病人講解 口腔粘膜改變

7、的危險(xiǎn)及 口腔護(hù)理的意義以便取 得病人的合作潛在的 電解質(zhì) 紊亂 相關(guān)因 素：(1 )放化療(2)腎損害有 關(guān)(1 )限制含鉀高的食 物攝入，如香蕉、葡 萄、巧克力和肉等(2 )病人高鉀時(shí)，可 鼓勵(lì)攝入適量的鈉鹽(3 )嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予 藥物治療，認(rèn)真執(zhí)行 輸液計(jì)劃(4) 嚴(yán)密 監(jiān)測(cè)出入量并做好記 錄體液過(guò)多 的危險(xiǎn) 相關(guān)因 素：大量 靜脈化療 有關(guān)(1 )遵醫(yī)囑給予利 尿藥(2 )鼓勵(lì)病人 多休息，以恢復(fù)體力 (3 ) 必要時(shí)限液、 限鹽、制定24h液體 攝入計(jì)劃(4) 告 訴病人若出現(xiàn)心慌、 呼吸急促等癥狀要立 即報(bào)告(5 ) 評(píng)估 并記錄皮膚水腫的情 況有局部組 織完整性 受損的危 險(xiǎn) 相

8、關(guān)因 素：化 療藥物滲 出于血管 外(1 )在給化療藥物 時(shí)，要選擇合適的靜 脈(2) 告訴病 人，如果在靜脈注射 的部位，出現(xiàn)觸痛、 刺痛、燒灼感或其他 異常的感覺(jué)時(shí)，要立 即報(bào)告(3) 評(píng)估 病人關(guān)于靜脈輸注部 位疼痛的主訴，鑒別 疼痛原因，采用相應(yīng) 的處理措施(4 ) 當(dāng)懷疑藥物外滲時(shí)， 應(yīng)立即停止輸注，針 對(duì)藥物種類給予相應(yīng) 的處理(5 )若化療藥物應(yīng)用的時(shí)間較 長(zhǎng)，則要采取套管針 或中心靜脈插管清理呼吸 道無(wú)效 相關(guān)因素：(1).與痰 液粘稠有關(guān)。(2).護(hù)理措施：(1).觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否咳 出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。(2).注意 病人是否有呼吸困難、紫紺加重

9、、煩躁不安、意識(shí)障礙 等呼吸道阻塞情況發(fā)生。(3).囑患者每2-4小時(shí)做深 呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。(4).教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深與痰量多 有關(guān)。(3).與身 體虛弱或 疲乏有關(guān)。(4).與氣 管插管(氣管切 開(kāi)使用呼 吸機(jī))有 關(guān)。(5). 與限制咳 嗽疼痛有 關(guān)。(6). 與昏迷有 關(guān)。吸氣后，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。(5).保持病室清潔，維持室濕在18-22 C,濕度在50- 60% ( 6).對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。( 7).有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日1-3次，每次