1、7 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2018年第一季度XX科手術(shù)質(zhì)量與安全分析報(bào)告一、住院重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)圖表分析(一) 髖、膝關(guān)節(jié)置手術(shù)表1質(zhì)控指標(biāo)情況序 號(hào)指 標(biāo)上季度本季度1總例數(shù)112死亡例數(shù)003術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)00(二) 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)表2質(zhì)控指標(biāo)情況序 號(hào)指 標(biāo)上季度本季度1總例數(shù)422死亡例數(shù)003術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)00（三）。二、2018年第1季度科室手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)（1） 手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 表3 三四級(jí)手術(shù)比例三四級(jí)手術(shù)比例（）上季度50.28本季度56.88表4 第一季度科室重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)1月2月3月術(shù)中輸血例數(shù)231手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)例數(shù)867術(shù)前平均住院日（天）3.

2、22.52.1。表5 科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 月份 質(zhì)控指標(biāo)上季度本季度例數(shù)（例）百分比（%）例數(shù)（例）百分比（%）死亡非計(jì)劃再手術(shù)并發(fā)癥傷口感染總手術(shù)量表6 并發(fā)癥種類(lèi)及例數(shù) 并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開(kāi)猝死呼吸衰竭骨折生理代謝紊亂肺部感染人工氣道意外脫出 （2） 原因分析1、 死亡原因分析 患者XXX，性別，年齡，術(shù)前診斷，術(shù)后診斷，術(shù)后死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2、 非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析 患者XXX，性別，年齡，第一次手術(shù)時(shí)間及手術(shù)名稱(chēng)，第二次手術(shù)時(shí)間及手術(shù)名稱(chēng)，再次手術(shù)根因分析（魚(yú)骨圖、柏拉圖等），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、并發(fā)癥原因分析患者XXX，性別，年齡，

3、手術(shù)名稱(chēng)，并發(fā)癥種類(lèi)，原因分析（魚(yú)骨圖、柏拉圖等）。三、2018年第1季度圍術(shù)期抗菌藥使用情況（1） 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況 表7 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況月 份圍術(shù)期預(yù)防性使用人數(shù)合理應(yīng)用人數(shù)合理使用率（%）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70% （二）類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率表8 2018年一季度抗生素使用一覽表月 份類(lèi)切口人數(shù)抗菌藥物使用人數(shù)使用率（%）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率圖表分析四、各項(xiàng)數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析及整改措施本季度全科共手術(shù)400例次, 其中擇期手術(shù)300例次，重點(diǎn)手

4、術(shù)50例次，急診手術(shù)100例次。三四級(jí)手術(shù)比例較上季度明顯升高。本季度無(wú)術(shù)后死亡病例，有1例非計(jì)劃再次手術(shù)，2例術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較上季度降低。術(shù)后傷口感染率較上季度降低。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日逐月降低?？傮w上看，本季度手術(shù)質(zhì)量有所提高，各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)呈上升趨勢(shì)（或無(wú)明顯變化）。(一) 手術(shù)后感染及手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)分析1、一季度術(shù)后傷口感染發(fā)生率為2.3%,總體繼續(xù)維持在一較低水平，感染4例患者其中3例為類(lèi)手術(shù)切口，腰椎術(shù)后傷口感染，患者術(shù)后手術(shù)切口脂肪液化、延遲愈合并發(fā)感染。另1例為II類(lèi)手術(shù)切口，術(shù)中見(jiàn)大量壞死組織，術(shù)后傷口持續(xù)不愈合，感染風(fēng)險(xiǎn)較大。整改措施：手術(shù)人員盡量輕柔地接觸

5、組織，保持有效的止血，最小限度地?fù)p傷組織，徹底去處手術(shù)部位的壞死組織。術(shù)后定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。規(guī)范抗生素使用。2、非計(jì)劃再次手術(shù)1例，原因同上，因感染需要再次清創(chuàng)縫合。3、深靜脈血栓1例，術(shù)前評(píng)估不到位，術(shù)中體位不合理，術(shù)后抗凝藥應(yīng)用不及時(shí)，下床活動(dòng)較晚，護(hù)理不到位，家屬未進(jìn)行下肢按摩。整改措施：。(二) 圍術(shù)期抗生素使用情況及整改措施。1、一季度I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物平均預(yù)防使用率達(dá)66.1%，且多為體內(nèi)植入物手術(shù)，總體較上一季度有所降低，但仍未達(dá)醫(yī)院指標(biāo)類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率30%的標(biāo)準(zhǔn)。抗生素使用方法不規(guī)范、

6、不合理。主要與本月無(wú)2級(jí)手術(shù)，均為3、4級(jí)大手術(shù)比例高有關(guān)。我科仍施行逐一病人分析管控，并凡是應(yīng)用時(shí)間達(dá)2天者即作為關(guān)注對(duì)象，每日分析是否應(yīng)停藥。2、本季度圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用率為57，合理使用率為70，合理使用率逐月上升。3、下一步改進(jìn)措施：對(duì)科室規(guī)范使用抗生素進(jìn)行規(guī)范、合理使用進(jìn)行培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄嚴(yán)格超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選選用非限制使用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥執(zhí)政，并嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物處方量盡限于1天量，必須有詳細(xì)記錄。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，類(lèi)切口患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表合理選用抗菌藥物，提高術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥率，控制術(shù)后抗菌藥物使用療程，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥須報(bào)請(qǐng)科