1、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科魏紅艷;+張潔，女，45歲+主訴：反復(fù)顏面及雙下肢浮腫8月余，全身皮疹剝脫1月，發(fā)熱3天+現(xiàn)病史：8個月前我院診斷：腎病綜合征，腎小球系膜增生性病變，口服美卓樂及行CTX沖擊治療，1個月前發(fā)現(xiàn)尿酸增高，服用別嘌醇后出現(xiàn)皮疹，紅痛，繼之出現(xiàn)水皰，剝脫，3天前發(fā)熱，伴神志冷淡，反響愚鈍來診我院急診科;+入院時生命體征：+ HR107bpm, BP87/50mmHg, RR35bpm,SpO290%+查體：神志冷淡，呼吸急促，半臥位，全身皮疹， 部分剝脫，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢輕度浮腫。;住院住院天數(shù)天數(shù)WBCHBPLTNaKCrALTAST

2、ALBPCTTnTBNPGM111.95681781453.0210116108160.5-2.00.4638000-312.05671861443.017087105160.5-2.00.233260溶 血 性金 黃 色葡 萄 球菌515.59491301434093615.8964119714.43971901372.277450381-103.451012351434.618450117238.36139.618018648482鮑 曼 不動桿菌1614.51752181362.78775962170.95346601914.07802721294.418158

3、57191.9728965238.9185210;+入院診斷：+ 1.重癥藥疹：剝脫性皮炎+ 膿毒癥 + 膿毒癥休克 + 多臟器功能不全肝，腎，肺，心+ + 2.腎病綜合征 + 腎小球系膜增生性病變;泰能 美平 ? 穩(wěn)可信 大扶康 斯皮仁諾甲強龍80mg iv 甲強龍40mg iv 美卓樂8mg po白蛋白，丙種球蛋白，利尿合劑，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持心衰，機械通氣脫機抽搐血氧下降再次機械通氣脫機血培育金葡菌痰及皮膚分泌物鮑曼不動桿菌;心衰，機械通氣脫機抽搐血氧下降再次機械通氣脫機血培育金葡菌痰及皮膚分泌物鮑曼不動桿菌替加環(huán)素泰閣;住院住院天數(shù)天數(shù)WBCHBPLTNaKCrALTASTALBPCTTn

4、TBNPGM111.95681781453.0210116108160.5-2.00.4638000-312.05671861443.017087105160.5-2.00.233260溶 血 性金 黃 色葡 萄 球菌515.59491301434093615.8964119714.43971901372.277450381-103.451012351434.618450117238.36139.618018648482鮑 曼 不動桿菌1614.51752181362.78775962170.95346601914.07802721294.41815857191.97

5、28965238.9185210;024681012141618天數(shù) 135671013161923WBCWBC;0123456789天數(shù) 135671013161923PCTPCT;+別嘌醇的代謝產(chǎn)物與核糖核酸結(jié)合構(gòu)成別嘌呤醇核糖核苷酸作為抗原刺激機體產(chǎn)生抗體，該抗體與體內(nèi)正常嘌呤、核糖核蛋白或核酸起交叉免疫反響+別嘌醇分子中所含的巰基(-SH)可激活機體一系列免疫反響(型變態(tài)反響)或生物化學(xué)反響+也有人以為與遺傳要素有關(guān);+鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然界的水和土壤及醫(yī)院環(huán)境中，40%的安康人皮膚定植，醫(yī)護人員和患者的攜帶率更高，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌; 生存才干強: 不需特殊營養(yǎng)條件培育

6、，在20 30就可以生長良好 抵抗才干強: 可以存活于枯燥機體外表25 d 定植發(fā)生率高: 住院患者中占75% 可發(fā)生定植，也是醫(yī)護人員皮膚最常見的革蘭陰性桿菌 細菌的耐藥性高;廣東省細菌耐藥性監(jiān)測和質(zhì)量控制中心 ; 抗生抗生素素菌種菌種哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/ 舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美羅培南左旋氧氟沙星銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌82.969.671.968.175.275.167.9大腸埃希菌大腸埃希菌ESBL+ESBL+92.37050.838.499.599.325.4大腸埃希菌大腸埃希菌ESBL-ESBL-94.483.587.586.599.39958肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯

7、菌ESBL+ESBL+8162.638.246.798.696.655.1肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBL-ESBL-90.686.786.990.698.698.383.7鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌51.366.150.651.774.466.654.4所有所有G-G-菌菌82.871.766.765.685.382.959.6所有腸桿菌所有腸桿菌89.881.170.670.998.798.259.3所有非發(fā)酵菌所有非發(fā)酵菌73.566.162.158，266.66765.9敏感率低于70%以紅色表示;2019年年12家醫(yī)院家醫(yī)院3508株不動桿菌屬株不動桿菌屬(鮑曼不動鮑曼不動86.2%)

8、細菌的耐藥率細菌的耐藥率%對頭孢哌酮對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。對其他藥耐藥率均較高。舒巴坦耐藥率較低。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均兩種碳青霉烯類耐藥率均48%; 抗生素抗生素附加損害附加損害三代頭孢菌三代頭孢菌素素四代頭孢四代頭孢菌素菌素碳青霉烯類碳青霉烯類氟喹諾酮氟喹諾酮特治星特治星誘導(dǎo)誘導(dǎo)MRSAMRSA誘導(dǎo)誘導(dǎo)VREVRE誘導(dǎo)誘導(dǎo)ESBLESBL艱難梭菌腹瀉艱難梭菌腹瀉誘導(dǎo)多重耐藥誘導(dǎo)多重耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌誘導(dǎo)多重耐藥誘導(dǎo)多重耐藥鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌誘導(dǎo)真菌的誘導(dǎo)真菌的定植與感染定植與感染; 基因組較大，可包容多種耐藥基因挪動元件 青霉素結(jié)合蛋白改動 產(chǎn)

9、生多種藥物的滅活酶或修飾酶，如 - 內(nèi)酰胺酶、氨基糖 苷類修飾酶等 藥物作用靶位的改動及細胞膜通透性改動 特異性外膜蛋白的缺失 外排泵的過度表達;+ 產(chǎn)酶耐藥基因+一內(nèi)酰胺酶 +金屬一內(nèi)酞胺酶 +質(zhì)粒型Ampc酶+氨基糖苷類修飾酶+氯霉素?；D(zhuǎn)移酶;Multidrug-resistant A. baumannii (MDRAB) Resistance to 3 or more than 3 kinds of antibioticsantipseudomonal cephalosporinsantipseudomonal carbapenems-lactamase inhibitor combi

10、nationsantipseudomonal fluoroquinolonesAminoglycosidesPandrug-resistant A. baumanniiPDRABresistance to all antibiotics but polymycin and tigecyclineClin Microbiol Rev 2019; 21: 538-82N Engl J Med 2019; 358: 1271-81;How to treat infections caused by MDR AB Sulbactam combinationsColistintigecycline;替加

11、環(huán)素替加環(huán)素:甘氨酰環(huán)類的新型抗菌藥物甘氨酰環(huán)類的新型抗菌藥物在在9 位上添加甘氨酰位上添加甘氨酰氨基氨基替加環(huán)素替加環(huán)素 ：第一個甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物：第一個甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物加強了體外抗菌活性和抗菌譜加強了體外抗菌活性和抗菌譜(G+/G-/非典型病原體非典型病原體/厭厭氧菌氧菌)防止了四環(huán)素類的耐藥機制防止了四環(huán)素類的耐藥機制1、產(chǎn)品闡明書。、產(chǎn)品闡明書。2、Zhanel et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2019;4(1):9-25.;產(chǎn)品引見產(chǎn)品引見-突破性的抗菌作用機制，有效對抗突破性的抗菌作用機制，有效對抗耐藥耐藥1、產(chǎn)品闡明書、產(chǎn)品闡明

12、書.2、Chopra I et al. Microbiol Mol Biol Rev. 2019;65:232-260.核糖體維護機制核糖體維護機制外排泵機制外排泵機制替加環(huán)素有效對抗兩大耐藥機制替加環(huán)素有效對抗兩大耐藥機制-核糖體維護和外排泵機制核糖體維護和外排泵機制 外排泵無法識別替加環(huán)素，不會將其泵出外排泵無法識別替加環(huán)素，不會將其泵出 細胞膜上的轉(zhuǎn)運蛋白不會與替加環(huán)素結(jié)合細胞膜上的轉(zhuǎn)運蛋白不會與替加環(huán)素結(jié)合 結(jié)合位點獨特結(jié)合位點獨特 具有很高的結(jié)合力具有很高的結(jié)合力外排泵外排泵01藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)-;抗生素作用靶位改動抗生素作用靶位改動如青霉素結(jié)合蛋白的修飾與如青霉素結(jié)合蛋白的修飾

13、與-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥內(nèi)酰胺類抗生素耐藥相關(guān)相關(guān)(包括碳青霉烯類等包括碳青霉烯類等)抗生素酶的降解抗生素酶的降解與與-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥相關(guān)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥相關(guān) DNA解旋酶突變解旋酶突變與喹諾酮類的耐藥相關(guān)與喹諾酮類的耐藥相關(guān)3.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2019;32 Suppl 4:S215-222.泰閣泰閣有效對抗多種耐藥機制有效對抗多種耐藥機制 泰閣泰閣對常見致病菌對常見致病菌(包括耐藥菌包括耐藥菌)抗菌活性強抗菌活性強;產(chǎn)品引見產(chǎn)品引見-替加環(huán)素具有超廣的抗菌譜替加環(huán)素具有超廣的抗菌譜G+菌菌厭氧菌厭氧菌/ /非典型菌

14、非典型菌廣譜覆蓋廣譜覆蓋 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶抑制劑胺酶抑制劑三代頭孢菌素三代頭孢菌素替加環(huán)素替加環(huán)素糖肽類糖肽類碳青霉烯類碳青霉烯類喹諾酮類喹諾酮類G-菌菌 耐藥耐藥G+菌菌耐藥耐藥G-菌菌 銅綠銅綠空白代表無體外抗菌活性；黃色空白代表無體外抗菌活性；黃色/橙色代表具有體外抗菌活性；棕色紋理代表此類別抗菌藥物中抗菌活性各有不同橙色代表具有體外抗菌活性；棕色紋理代表此類別抗菌藥物中抗菌活性各有不同替加環(huán)素對銅綠假單胞菌天然耐藥替加環(huán)素對銅綠假單胞菌天然耐藥1、產(chǎn)品闡明書。、產(chǎn)品闡明書。2、汪復(fù)等。適用抗感染治療學(xué)。、汪復(fù)等。適用抗感染治療學(xué)。2019版版 01;+SENTRY研討顯示

15、：泰閣對G-菌的敏感率高，均達96%以上2019年在亞洲年在亞洲8個國家個國家28個醫(yī)療中心搜集個醫(yī)療中心搜集5759株臨床菌株，運用肉湯微量稀釋法和株臨床菌株，運用肉湯微量稀釋法和CLSI折點測定抗菌藥物的最小抑菌折點測定抗菌藥物的最小抑菌濃度濃度(MIC)，替加環(huán)素敏感性采用美國，替加環(huán)素敏感性采用美國FDA同意的折點測定同意的折點測定ESBL：超廣譜：超廣譜-內(nèi)酰胺酶；空白：文中無數(shù)據(jù)內(nèi)酰胺酶；空白：文中無數(shù)據(jù)1、DavidJ.Farrell et al. Journal of Infection.2019;60:440451抗菌藥物抗菌藥物敏感率敏感率大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯菌克雷伯

16、菌腸桿菌腸桿菌n=242不動桿菌不動桿菌n=397所有菌株所有菌株n=645EBSL+ n=243所有菌株所有菌株n=444EBSL+ n=160泰閣泰閣100.0100.098.696.998.399.8四環(huán)素四環(huán)素42.019.368.939.472.3氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦29.80.056.53.118.230.5頭孢曲松頭孢曲松64.35.370.016.959.1頭孢他啶頭孢他啶87.466.777.036.362.429.7頭孢吡肟頭孢吡肟75.033.781.348.184.331.5亞胺培南亞胺培南99.598.895.598.897.948.6左氧氟沙星左氧氟沙星5

17、6.923.078.853.180.232.0慶大霉素慶大霉素67.039.577.746.374.428.7多粘菌素多粘菌素B100.0;+SENTRY研討顯示：泰閣對G+菌的敏感率高，均達98%以上抗菌藥物抗菌藥物敏感率敏感率%MSSAn=1064MRSAN=718糞腸球菌糞腸球菌N=361屎腸球菌屎腸球菌N=288A組肺炎組肺炎鏈球菌鏈球菌n=126B組肺炎組肺炎鏈球菌鏈球菌N=93草綠色鏈草綠色鏈球菌球菌N=75替加環(huán)素替加環(huán)素100.099.398.399.0100.0100.098.7四環(huán)素四環(huán)素90.132.524.965.382.517.264.0頭孢曲松頭孢曲松100.010

18、0.090.7紅霉素紅霉素78.917.09.45.296.879.665.3氨芐西林氨芐西林99.79.7克林霉素克林霉素92.137.0100.078.581.3左氧氟沙星左氧氟沙星96.320.3 67.37.6100.096.893.3甲氧芐啶甲氧芐啶/磺磺胺甲噁唑胺甲噁唑96.565.0利奈唑胺利奈唑胺100.0100.099.798.6100.0100.0100.0替考拉寧替考拉寧98.979.5萬古霉素萬古霉素100.099.694.574.3100.0100.0100.02019年在亞洲年在亞洲8個國家個國家28個醫(yī)療中心搜集個醫(yī)療中心搜集5759株臨床菌株，運用肉湯微量稀釋法

19、和株臨床菌株，運用肉湯微量稀釋法和CLSI折點測定抗菌藥物的最小抑菌濃度折點測定抗菌藥物的最小抑菌濃度(MIC)，替加環(huán)素敏感性利用美國，替加環(huán)素敏感性利用美國FDA同意的折點測定同意的折點測定MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；空白：文中無數(shù)據(jù)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；空白：文中無數(shù)據(jù)1、DavidJ.Farrell et al. Journal of Infection.2019;60:440451;治愈率治愈率(%)14/173/44/95/695% CI: (56.6-96.2)95% CI: (35.9-99.6)

20、臨床研討臨床研討-針對針對G-菌菌對其他廣譜抗生素治療失敗的患者，換用替加環(huán)素仍有較高治愈率對其他廣譜抗生素治療失敗的患者，換用替加環(huán)素仍有較高治愈率1、 Vasilev K et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2019;62:Suppl. 1, i29i40.3-耐藥耐藥G-菌菌;+替加環(huán)素對于鮑曼不動桿菌的敏感率+在PUBMED上檢索替加環(huán)素微生物學(xué)的相關(guān)研討22篇，共檢測2384株不動桿菌屬，其中1906株為鮑曼不動桿菌(MIC 折點2 mg/l)+9/18檢測的為MDR鮑曼不動桿菌+7/15檢測的為碳青霉稀耐藥的不動桿菌屬+替加環(huán)

21、素對9/10多粘菌素耐藥菌株和17/17多粘菌素中敏菌株均敏感90%替加環(huán)素對世界范圍內(nèi)不動桿菌屬敏感率替加環(huán)素對世界范圍內(nèi)不動桿菌屬敏感率對多重耐藥的不動桿菌敏感性也高達對多重耐藥的不動桿菌敏感性也高達搜集北美洲搜集北美洲(17.1%)、歐洲、歐洲(22.9%)、拉丁美洲、拉丁美洲(25.2%)和亞洲地域和亞洲地域(34.8%)32個城市個城市140家醫(yī)院的家醫(yī)院的5127 株不株不動桿菌屬動桿菌屬 (MIC 2 g/mL)90%95%1、Karageorgopoulos DE et al. J Antimicrob Chemother 2019; 62: 45-55 .2、Mendes R

22、E et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;68(3):307-11.;替加環(huán)素與萬古霉素替加環(huán)素與萬古霉素- -氨曲南治療皮膚及皮膚氨曲南治療皮膚及皮膚軟組織感染療效及平安性的對比研討軟組織感染療效及平安性的對比研討 兩項臨床兩項臨床期、雙盲、對照研討期、雙盲、對照研討300和和305研討組研討組3-cSSSI臨床研討臨床研討-對比萬古霉素對比萬古霉素-氨曲南氨曲南ME人群單一人群單一/混合感染微生物學(xué)結(jié)果混合感染微生物學(xué)結(jié)果;臨床研討臨床研討-，研討方案，研討方案研討方案研討方案研討目的：對比替加環(huán)素單藥與萬古霉素結(jié)合氨曲南治療住院復(fù)雜性皮膚及皮膚研

23、討目的：對比替加環(huán)素單藥與萬古霉素結(jié)合氨曲南治療住院復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染軟組織感染(cSSSI)患者的療效和平安性患者的療效和平安性研討設(shè)計：雙盲，隨機，對照，多中心、臨床研討設(shè)計：雙盲，隨機，對照，多中心、臨床期研討期研討首劑替加環(huán)素首劑替加環(huán)素 100 mg IV；50 mg IV q12h1:1隨機分組隨機分組萬古霉素萬古霉素*1g iv bid ，氨曲南，氨曲南2g iv bid或或5-14天天主要療效分析目的：治療訪視主要療效分析目的：治療訪視(末次給藥后末次給藥后12-92天天)時臨床可評價和時臨床可評價和c-mITT人群的人群的臨床應(yīng)對臨床應(yīng)對1、Ellis-Grosse

24、EJ et al.Clin Infect Dis. 2019;41 (Suppl 5):S341-353.*對腎功能不全患者，可根據(jù)肌酐去除率調(diào)整萬古霉素劑量對腎功能不全患者，可根據(jù)肌酐去除率調(diào)整萬古霉素劑量c-mITT人群：臨床修正意向治療人群人群：臨床修正意向治療人群3-cSSSI;P值均值均.0001臨床治愈率臨床治愈率(%)替加環(huán)素與萬古霉素替加環(huán)素與萬古霉素-氨曲南的臨床治愈率相當氨曲南的臨床治愈率相當365/422364/411425/519318/377304/360241/279ME人群人群CE人群人群m-mITT人群人群c-mITT人群人群429/538231/2611、Ellis-Gros