1、耳鼻喉科蘇瑩2016.11.25一、眩暈的概念一、眩暈的概念二、眩暈的解剖學基礎二、眩暈的解剖學基礎三、眩暈的分類三、眩暈的分類 眩暈是一種因空間定向紊亂所引起的運動錯覺，表現(xiàn)為自身或環(huán)境的運動幻覺，包括旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺。3 美國耳鼻咽喉頭頸外科學會聽力及平衡委員會將眩暈定義為相對于地心引力沒有運動發(fā)生卻有運動的感覺，并將有這種感覺的患者診斷為眩暈疾病患者。 兒童的發(fā)作性眩暈定義為過去1年中至少有3次感覺到自身或周圍環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，并且在這期間沒有意識障礙和相關的神經(jīng)或聽力障礙。 4平衡三聯(lián)：視覺、本體覺、前庭覺。視覺得知周圍物體的方位，自身與外界物體的關系-需要“光線”的存在；

2、本體覺使人時刻了解自身姿勢、位置-“靜態(tài)”位置覺；前庭覺辨別肢體運動方向，軀體所在空間位置-保持“動態(tài)”平衡。 雖然視覺和本體覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。前庭覺是平衡覺的重要組成部分；主要來源于前庭感受器；前庭感受器位于耳的迷路內(nèi)；除了聽覺外，內(nèi)耳還參與平衡的調(diào)節(jié)過程，感受外界的運動狀態(tài)與空間位置；l迷路迷路 (Labyrinth) 即內(nèi)耳即內(nèi)耳.深藏在顳骨巖部內(nèi)深藏在顳骨巖部內(nèi). 迷路，包括骨迷路與膜迷路。其中，膜迷路包容著前庭感受器。1. 骨迷路主要為半規(guī)管、前庭與耳蝸;2. 膜迷路主要包括半規(guī)管、橢圓囊和球囊三個功能部分。其中

3、半規(guī)管的感受器是壺腹嵴，而球囊與橢圓囊則為耳石器；半規(guī)管內(nèi)充滿著內(nèi)淋巴液，內(nèi)含感覺性毛細胞，構成了毛細胞纖毛隨波逐流的互動模式；半規(guī)管半環(huán)形的構型，沿其組成的平面進行運動，對內(nèi)淋巴液的作用力最大；因此，半規(guī)管司理著各自平面上的頭部旋轉(zhuǎn)運動。 橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著一種相同的感受結構，名為耳石器。自上而下，依次為耳石、耳石膜和毛細胞。其中，耳石系碳酸鈣結晶形成的細小顆粒，覆蓋在毛細胞的纖毛頂部；耳石膜則為粘多糖構成的膜狀結構。 主要感受頭部的直線運動，其中球囊感受上下方向，橢圓囊司理左右，兩者均感受前后方向的運動。無論半規(guī)管還是球囊與橢圓囊，感受器均處于液態(tài)的環(huán)境中，使得毛細胞對于頭部的運

4、動尤其敏感。壺腹嵴與囊斑均對加速度敏感，前者主要感受角加速度，而后者則司理直線加速度的運動；運動是前庭感受器的最有效刺激，運動誘發(fā)或加劇眩暈，多屬于耳源性疾病。眩暈主要分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈前庭性眩暈分為前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈前庭周圍性眩暈主要包括以下幾種常見疾?。毫夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈（ BPPV ）、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病MD 、病毒性或化膿性迷路炎、特發(fā)性突聾、Hunts綜合征、前庭性偏頭痛、遲發(fā)性膜迷路積水、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈等等。17良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指頭

5、部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)，也可以繼發(fā)。管石癥學說（管石癥學說（canalithiasis）變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中；管的內(nèi)淋巴液中；碎片移動時推動內(nèi)淋巴碎片移動時推動內(nèi)淋巴牽引牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮興奮引起眩暈發(fā)作。引起眩暈發(fā)作。頭位變化時出現(xiàn)眩暈（躺下、坐起、翻身）頭位變化時出現(xiàn)眩暈（躺下、坐起、翻身）發(fā)作時間特點發(fā)作時間特點: 不超過一分鐘不超過一分鐘伴隨癥狀：惡心、嘔吐、心慌、乏力、出汗、伴隨癥狀：惡心、嘔吐、心慌、乏力、出汗、面色蒼白、腹瀉等。面色蒼白、腹瀉

6、等。無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感間歇期可有頭昏、不穩(wěn)感、頭重腳輕感等間歇期可有頭昏、不穩(wěn)感、頭重腳輕感等聽力檢查及溫度試驗正常聽力檢查及溫度試驗正常21Dix Hallpike 變位變位性眼震試驗是后或前性眼震試驗是后或前半規(guī)管半規(guī)管BPPV診斷中診斷中最常用和最重要的檢最常用和最重要的檢查。查。23隨著隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關的治療的病因和病理生理機制的逐步明確，相關的治療也逐步完善。也逐步完善。BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手首選復位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術治療。術治療。A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸

7、出做懸垂位，向患側轉(zhuǎn)頭45度C: 頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側轉(zhuǎn) 45度D: 身體轉(zhuǎn)動至健側臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失藥物治療：BPPV合并其他內(nèi)耳性疾病或系統(tǒng)性病變，或治療后仍有殘留的頭暈、頭昏等癥狀，可酌情使用改善微循環(huán)或營養(yǎng)神經(jīng)藥物作為輔助治療。前庭康復治療：用于治療失敗或治療后遺留頭暈、平衡障礙的患者。手術治療：保守治療無效，癥狀反復發(fā)作嚴重影響工作、生活且病史持續(xù)1年以上的患者可行后壺腹神經(jīng)切斷術或半規(guī)管阻塞術。26梅梅 尼尼 埃埃 病病梅尼埃病是一種特發(fā)性內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音性聽力

8、損失，耳鳴和耳脹滿感。梅尼埃病的基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估(2006年,貴陽) 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志病因不明耳蝸微循環(huán)障礙內(nèi)淋巴生成、吸收平衡失調(diào)膜迷路破裂變態(tài)反應、免疫反應與自身免疫異常病毒感染膜膜迷迷路路積積水水 耳蝸微循環(huán)障礙 內(nèi)淋巴吸收障礙和分泌過多 變態(tài)反應等病因蝸管和球囊積水-耳蝸癥狀膜迷路積水膨大，前庭膜膨大破裂，內(nèi)外淋巴液混合，出現(xiàn)前庭癥狀后期內(nèi)淋巴囊纖維化，上皮變性，耳蝸退變，出現(xiàn)不可逆改變。發(fā)作性眩暈，持續(xù)時間20分鐘到數(shù)小時不等，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。耳聾：波動性聽力下降。早期可呈現(xiàn)低頻聽力下降，后期出現(xiàn)不可逆的高頻聽力下降。耳鳴：可

9、能是最早的癥狀，早期低調(diào)性，后期高調(diào)性，發(fā)作時加重，緩解期減輕耳脹悶感：耳內(nèi)脹滿、沉重、壓迫感，嚴重發(fā)作時有可能被忽略。反復發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈,持續(xù)20分鐘至數(shù)小時,至少發(fā)作2次或2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)型眼震。至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失。早期低頻聽力下降，聽力波動,隨病情進展聽力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。耳鳴、耳脹滿感。間歇性或持續(xù)性,眩暈發(fā)作前后多有變化。排除其它疾病引起的眩暈。僅有一次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹悶感。發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20分鐘至數(shù)小時。聽力正常，不伴有耳鳴及耳脹悶感。波動性低頻

10、感音性聽力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象，無明顯眩暈發(fā)作。 符合以上任何一條為可疑診斷。早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力下降中期：間歇期低、高頻率均有聽力下降晚期：全頻聽力下降已達中重度以上，無聽力波動現(xiàn)象。生活方式改變：低鹽飲食藥物治療：發(fā)作期前庭抑制劑+止吐藥物+激素 間歇期利尿劑+倍他司汀低壓脈沖治療鼓室激素治療鼓室慶大霉素注射治療手術治療：內(nèi)淋巴囊減壓術、半規(guī)管堵塞術、前庭神經(jīng)切斷術、迷路切除術目前我科MD的手術治療也已經(jīng)開展，半規(guī)管堵塞術已經(jīng)開展3例，病人手術效果100%。藥物治療：前庭抑制性藥物控制癥狀，但減緩前庭功能的恢復手術治療：腫瘤等引起的前庭功能紊亂有效，但術后常會留下永久的單側

11、前庭功能損害，依然會帶來眩暈及平衡失調(diào)等問題前庭康復訓練前庭康復訓練(Vestibular rehabilitation (Vestibular rehabilitation exercise VRTexercise VRT) )前庭康復訓練(VRT)：是一個對前庭功能減退患者進行的以訓練為基礎的治療計劃，旨在提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能。 主要理論依據(jù)：前庭系統(tǒng)的可塑性和代主要理論依據(jù)：前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力償能力前庭康復訓練主要機制有前庭適應替代習服前庭適應前庭適應在一定條件下經(jīng)長期或定期的前庭刺激，可使機體的前庭反應逐漸減弱。替代

12、替代通過視覺和本體感覺系統(tǒng)訓練來替代已喪失的前庭功能，從提高維持機體平衡的能力。反復暴露于某種誘發(fā)激下，會導致前庭系統(tǒng)對該病理性反應的降低習服習服1. 一般訓練：患者實施范圍及速度遞增的活動而達到對這些活動的脫敏作用。2.個性化訓練： 適應性練習、 替代性練習（視覺刺激練習和本體感覺練習）、 習服性練習、 平衡和步態(tài)練習、維持性鍛煉。3.特殊前庭康復訓練方法：動靜態(tài)姿態(tài)平衡儀康復訓練、虛擬現(xiàn)實訓練法。1、心理護理 向病人講解本病的有關知識，使其主動配合治療和護理，消除其緊張、恐懼心理、是指心情愉快，精神放松。對久病。頻繁發(fā)作伴神經(jīng)衰弱者多做解釋作，以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。2、 觀察眩暈的次數(shù)、持續(xù)時間、病人的自我感覺以及神志、面色等情況、眩暈發(fā)作前，可有耳鳴為先發(fā)癥狀。3、 急性發(fā)作期囑其臥床休息，進食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食，適當限制入水量。提供安靜舒適的環(huán)境，光線宜稍暗。必要時輸液。 4、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，改善微循環(huán)藥，減輕膜迷路積水等藥物，同時觀察藥物的療效以及副作用，如長期應用利尿藥減