1、傷口的定義n 傷口是皮膚和皮下結(jié)構(gòu)的一種損傷，伴或不伴皮膚完整性受損，組織傷口是皮膚和皮下結(jié)構(gòu)的一種損傷，伴或不伴皮膚完整性受損，組織的生理功能受到損害。的生理功能受到損害。傷口評估要素n 引發(fā)原因、清晰的傷口整體觀、病人的綜合情況、促發(fā)因素、與其他引發(fā)原因、清晰的傷口整體觀、病人的綜合情況、促發(fā)因素、與其他醫(yī)務(wù)人員交流、治療連續(xù)性、傷口護(hù)理相關(guān)信息、傷口護(hù)理計劃、傷醫(yī)務(wù)人員交流、治療連續(xù)性、傷口護(hù)理相關(guān)信息、傷口護(hù)理計劃、傷口導(dǎo)致的并發(fā)癥?？趯?dǎo)致的并發(fā)癥。n 危險因素：營養(yǎng)不良、活動不便。危險因素：營養(yǎng)不良、活動不便。n 其他因素：年紀(jì)大、精神狀態(tài)不佳、吸煙、血液凝固系統(tǒng)失調(diào)、藥物。其他因素

2、：年紀(jì)大、精神狀態(tài)不佳、吸煙、血液凝固系統(tǒng)失調(diào)、藥物。傷口分類n 根據(jù)愈合的時間n 急性傷口：突然形成，可在短時間內(nèi)愈合的傷口急性傷口：突然形成，可在短時間內(nèi)愈合的傷口,時間一般為時間一般為2周。周。n 慢性傷口：需長時間治療才能慢慢愈合的傷口，時間一般為慢性傷口：需長時間治療才能慢慢愈合的傷口，時間一般為8周。周。n 按愈合時間長短按愈合時間長短n 急性傷口：手術(shù)后切口、燒傷、供皮區(qū)、皮膚擦傷。急性傷口：手術(shù)后切口、燒傷、供皮區(qū)、皮膚擦傷。n 慢性傷口：壓瘡、糖足、腫瘤性、竇道、腿部潰瘍、下肢血管性（動慢性傷口：壓瘡、糖足、腫瘤性、竇道、腿部潰瘍、下肢血管性（動脈脈/靜脈靜脈/混合性）潰瘍、

3、其他難以愈合的傷口?；旌闲裕?、其他難以愈合的傷口。傷口分類n 以傷口內(nèi)組織的顏色來分以傷口內(nèi)組織的顏色來分n 紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。n 黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染。黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染。n 黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或硬結(jié)痂。黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或硬結(jié)痂。n 混合傷口：傷口內(nèi)混有健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂的組織?；旌蟼冢簜趦?nèi)混有健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂的組織。傷口分類n 按受傷的原因按受傷的原因n 機(jī)械性傷口：擇期手術(shù)切

4、口、壓瘡。機(jī)械性傷口：擇期手術(shù)切口、壓瘡。n 電源性傷口：電擊或觸電性的傷口。電源性傷口：電擊或觸電性的傷口。n 受輻射引起的傷口：放射性治療的傷口。受輻射引起的傷口：放射性治療的傷口。n 溫度損傷傷口：燙傷、凍傷。溫度損傷傷口：燙傷、凍傷。n 化學(xué)性損傷傷口：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等引起的傷口。化學(xué)性損傷傷口：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等引起的傷口。n 血管性病變傷口血管性病變傷口:靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍。靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍。傷口分類n 以皮膚的生理結(jié)構(gòu)劃分以皮膚的生理結(jié)構(gòu)劃分n 部分皮層損失的傷口：皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到部分皮層損失的傷口：皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到皮下組織。皮下組

5、織。n 全部皮層損傷的傷口：皮膚損傷從表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、全部皮層損傷的傷口：皮膚損傷從表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。傷口相關(guān)術(shù)語n 肉芽組織：指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。肉芽組織：指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。n 表皮增生：指紅的或粉的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。表皮增生：指紅的或粉的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。n 壞死組織：指缺乏血供的組織，表現(xiàn)為腐肉、黑痂。壞死組織：指缺乏血供的組織，表現(xiàn)為腐肉、黑痂。n 腐肉：指軟的潮濕的缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為松散、具有很強(qiáng)的腐肉：指軟的潮濕的缺乏血供的

6、組織，具體表現(xiàn)為松散、具有很強(qiáng)的 n 粘附性、堅硬、柔軟或潮濕。粘附性、堅硬、柔軟或潮濕。n 潛行隧道：指沿著傷口周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。潛行隧道：指沿著傷口周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。n 滲出液：指由血管中滲透出來的液體及細(xì)胞而留在組織內(nèi)或傷口床中，滲出液：指由血管中滲透出來的液體及細(xì)胞而留在組織內(nèi)或傷口床中，n 有清水樣、膿性、漿液性、血水性或膿血性等。有清水樣、膿性、漿液性、血水性或膿血性等。傷口評估內(nèi)容n 部位部位n 大?。洪L、寬、深，潛行深度、隧道和大?。洪L、寬、深，潛行深度、隧道和/或死腔、組織類型、上皮，或死腔、組織類型、上皮，n 肉芽或壞死組織。肉芽或壞死組織。n 滲出

7、液：顏色、氣味、量、性質(zhì)。滲出液：顏色、氣味、量、性質(zhì)。n 邊緣：邊緣：n 周圍組織：周圍組織：傷口測量技術(shù)n 傷口面積測量法：表面描圖法、拍照、數(shù)字成像。傷口面積測量法：表面描圖法、拍照、數(shù)字成像。n 傷口容積測量法：線性測量、立體照相測量術(shù)、制?；蛉菟?。傷口容積測量法：線性測量、立體照相測量術(shù)、制模或容水量。n 測量傷口的注意點(diǎn)：測量傷口的注意點(diǎn)：n 1、采用相同的方法及工具、采用相同的方法及工具n 2、每人每次用相同的記錄方法、每人每次用相同的記錄方法n 3、每次測量時，病人需要保持同一姿勢、每次測量時，病人需要保持同一姿勢n 4、用、用0.9%NS浸濕的無菌棉簽，測量傷口的深度浸濕的

8、無菌棉簽，測量傷口的深度n 5、氣味不一定意味著感染，有可能是敷料需要更換的指示、氣味不一定意味著感染，有可能是敷料需要更換的指示n 6、要記錄傷口表皮移行的情況、要記錄傷口表皮移行的情況傷口評估方法-拍照n 確定拍照目的確定拍照目的n 1、記錄保存、記錄保存n 2、臨床評估或研究用個案報告表、臨床評估或研究用個案報告表n 3、非常罕見或獨(dú)特的傷口、非常罕見或獨(dú)特的傷口n 4、效果比較、效果比較傷口記錄n 一般性描述與記錄：傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度；一般性描述與記錄：傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度；n 如：尾骶部，不規(guī)則型，黑黃紅混合型傷口，如：尾骶部，不規(guī)則型，黑黃紅混合型傷口

9、，25%紅色，紅色，25%黃黃 n 色，色，50%黑色，范圍黑色，范圍5cm*6cm*1.5cm。n 傷口滲出液的描述：干燥、濕潤、潮濕、濕透、滲透；性狀血性、漿傷口滲出液的描述：干燥、濕潤、潮濕、濕透、滲透；性狀血性、漿n 液性、膿性等。液性、膿性等。n 顏色：褐色、黃色、淡紅色、淡黃色、黃綠色等。顏色：褐色、黃色、淡紅色、淡黃色、黃綠色等。n 氣味：腥臭、惡臭、腐臭等。氣味：腥臭、惡臭、腐臭等。n 量：少量（量：少量（5ml/一塊紗布）、中量（一塊紗布）、中量（5-10ml/不超過不超過3塊紗布）、大量塊紗布）、大量 n （10ml/大于等于大于等于3塊紗布）。塊紗布）。n 傷口記錄鐘表式描述及記錄：除一般性的描述外，重點(diǎn)描述傷口的特傷口記錄鐘表式描述及記錄：除一般性的描述外，重點(diǎn)描述傷口的特n 征，特別適用有隧道或腔洞的傷口。征，特別