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1、單位愛國衛(wèi)生工作標(biāo)準(zhǔn)單位用戶自來水安裝工程申請表工程編號:以下內(nèi)容由申請人填寫用戶名稱用戶地址聯(lián)系人聯(lián)系電話開戶銀行銀行賬號企業(yè)稅號用水地址申辦工程類 別新裝 口改裝 口基建 口基建轉(zhuǎn)永久其他： 用水用途商業(yè) 口工業(yè) 口住宅 口辦公 口基建口其他： 有無自備水有（請?zhí)顚懽詡渌畔⒌怯洷恚┛跓o有無鍋爐等特殊用水設(shè) 施口有口無水池口有一一地下水池：容積m. 3;屋頂水箱容積_m_ 3,標(biāo)高 m ?？跓o供水方式外口直接供水：設(shè)計流量升/秒。室內(nèi)使用城市公共供水的單位，應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定設(shè)置內(nèi)部消防自 救系統(tǒng)，供水企業(yè)對其內(nèi)部消防自救系統(tǒng)采用間接供水。1、主要生產(chǎn)（或經(jīng)營）項目:2、主要用水設(shè)備（或設(shè)

2、施）名稱、數(shù)量及日用水量（ 吊）:3、申請說明:特別說明：本戶承諾對申報資料的真實性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。用戶簽章:以下內(nèi)容由供水人填寫用水類別：污水處理費(fèi)類別：用戶提供資料及其他情況：受理部門受理人：年息月 日見審核人：年月 日設(shè)（現(xiàn)場驗收、設(shè)計應(yīng)核對用水用途）計部門息見驗收（設(shè)計）：年月 日審核人：年月 日備注24小時供水熱線：87670000武義縣城市自來水有限公司自備水信息登記表設(shè)計日供水量3m。水源河水口生產(chǎn)廢水再利用其他，請說明處理工藝口直接使用口一般處理口深度處理其他，請說明用途口生產(chǎn)（具體為：口印染 口化工 口冷卻）口生活 口綠化 口基建 口消防其他，請說明供水方式高位水箱口地下水箱口加壓設(shè)備其他，請說明使用規(guī)律口持續(xù)使用口集中定時使用集中時間段為：其他，請說明根據(jù)浙江省城市供水管理辦法第十八條規(guī)定：自建設(shè)施供水 的管網(wǎng)系統(tǒng)，不得擅自與城市公共供水管網(wǎng)系統(tǒng)相連接。因特殊情況 確需連接的，必須經(jīng)城市公共供水企業(yè)驗收合格，并在管道連接處采 取必要的防護(hù)措施。禁止生產(chǎn)或者使用有售、有害物質(zhì)的單位將其生 產(chǎn)、使用的用水管網(wǎng)系統(tǒng)與城市公共供水管網(wǎng)系統(tǒng)直接連接。用戶簽章：年月日

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