1、家庭簽約服務(wù)協(xié)議書家庭簽約服務(wù)協(xié)議書范本甲方：乙方：丙方：根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙 方全家有人，自愿聘請為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基木醫(yī)療和基木的公共衛(wèi)生服務(wù)。 具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：星期一到星 期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的'服務(wù)：1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及 心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年

2、功能量表評估、老年疾病預(yù)防指 導(dǎo)、健康教育）。2、為家庭成員中0飛歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如 定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進 行家庭訪視。3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視 指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、 生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管 理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估， 家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息

3、等健康檔 案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和 網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。（六）為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等 項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷 治療服務(wù)。（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進 行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。 同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。（九）履行健康信息的告知義務(wù)。二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務(wù)：（一）提供詳實的住址信息和個人資料。（二）提供真實的個人健康資料。（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。（四）對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。（八）及時為付費項目結(jié)賬。三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他 科室的支持和后勤保障。（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申 請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不 續(xù)約。本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同