1、LJA12 2模板工程驗(yàn)收記錄施工單位：臨沂三維建筑工程公司工程名稱：白沙小區(qū)13#住宅樓日期：2007年9月 日資料員（章）：姚道英山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制模板工程驗(yàn)收表 LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)12#住宅樓支模部位儲(chǔ)藏室30-44軸GZ支模日期2007年9月日驗(yàn)收日期2007年9月日序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方 案專項(xiàng)施工方案碗輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系 統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)疋立柱材料立柱墊板縱

2、橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5 (cm)或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道，每增高 2米，增 加一道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)收要求4施工荷 載施工荷載荷載堆放1、10KN/m 22、不集中堆放，不超載施工荷載：3. 9KN/m 2荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存敖大模板存放模板堆放1、 要有可靠的安全措施，70。角斜放2、不超高堆放，擺敖整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請(qǐng)栓 強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、 必須達(dá)到牲強(qiáng)度的85%以上，且履行 審批手續(xù)1、支模時(shí)設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7運(yùn)輸?shù)缆穼挾?/p>

3、走道墊板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、 有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人：2007年 月日2007年 月曰工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標(biāo)一層30-44軸LBT設(shè)計(jì)殮標(biāo)號(hào)C20澆筑栓日期2007- 10 -試壓標(biāo)號(hào)C20試壓殮報(bào)告編號(hào)模板以達(dá)拆模的要求，根據(jù)工程進(jìn)度的需要須將此處模板拆除予以批復(fù)。申請(qǐng)班組:2007 年批復(fù)意見(jiàn):同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負(fù)責(zé)人：2007年 月日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓支模部位標(biāo)五層1-29軸GZ

4、支模日期2008年5月日驗(yàn)收日期2008年5月日序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方 案專項(xiàng)施工方案碗輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系 統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)疋立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5 (cm)或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道，每增高 2米，增 加一道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)收要求4施工荷 載施工荷載荷載堆放1、10KN/m 22、不集中堆放，不超載施工荷載：3. 9KN

5、/m 2荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存敖大模板存放模板堆放1、 要有可靠的安全措施，70。角斜放2、不超高堆放，擺敖整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請(qǐng)栓 強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、 必須達(dá)到牲強(qiáng)度的85%以上，且履行 審批手續(xù)1、支模時(shí)設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、 有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人：2008年5月日2008年5月

6、 日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標(biāo)五層1-29軸GZ設(shè)計(jì)殮標(biāo)號(hào)C20澆筑栓日期2008- 5 -試壓標(biāo)號(hào)C20試壓殮報(bào)告編號(hào)模板以達(dá)拆模的要求，根據(jù)工程進(jìn)度的需要須將此處模板拆除予以批復(fù)。申請(qǐng)班組:2008年5月批復(fù)意見(jiàn):同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負(fù)責(zé)人：2008年5月日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓支模部位標(biāo)一層30-44軸LBT支模日期2007年10月日驗(yàn)收日期2007年10月日序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方 案專項(xiàng)施工方案碗輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系 統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合

7、規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)疋立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5 (cm)或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道，每增高 2米，增 加一道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)收要求立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下墊2米長(zhǎng)0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木條連接vl米4施工荷 載施工荷載荷載堆放1、10KN/m 22、不集中堆放，不超載施工荷載：3. 9KN/m 2荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存敖大模板存放模板堆放1、 要有可靠的安全措施，70。角斜放2、不超高堆放，擺敖整齊2、模板堆放高

8、度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請(qǐng)栓 強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、 必須達(dá)到牲強(qiáng)度的85%以上，且履行 審批手續(xù)1、支模時(shí)設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、 有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人：2007年10月日2007年 月曰工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標(biāo)一層30-44軸LBT設(shè)計(jì)殮標(biāo)號(hào)C20澆筑栓日期2007- 10 -試壓標(biāo)號(hào)C20試壓殮報(bào)告編號(hào)模板以達(dá)拆模的要求，根據(jù)工程進(jìn)度的需要須

9、將此處模板拆除予以批復(fù)。申請(qǐng)班組:2007 年批復(fù)意見(jiàn):同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負(fù)責(zé)人：2007年 月日工程名稱白沙小區(qū)12#住宅樓支模部位標(biāo)四層1-29軸LBT支模日期2008年5月日驗(yàn)收口期2008年5月日序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案專項(xiàng)施工方案碗輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系 統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)疋立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5 (cm)或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道

10、，每增高 2米，增加一 道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)收要求立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下墊2米長(zhǎng)0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木 條連接V 1米4施工荷 載施工荷載荷載堆放1、1OKN/m 22、不集中堆放，不超載施工荷載：3. 9KN/m :荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5 ；模板大模板存放模板堆放1、 要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請(qǐng)碇 強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、 必須達(dá)到殮強(qiáng)度的85%以上，且履行 審批手續(xù)1、支模時(shí)設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、 有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)貴人：安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)貴人：驗(yàn)收結(jié)論技