1、從醫(yī)院感染暴發(fā)反思醫(yī)院感染防控工作一、我國(guó)近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件（一）深圳市婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染事件1、事件情況：1998年 4 月至 5 月， 深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 ， 該 院 1998 年 4 月 3 日至 5 月 27 日，共計(jì)手術(shù)292 例，至 8 月 20 日止，發(fā)生感染 166 例，切口感染率為 56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達(dá)30 余人的情況下，才于 5 月 25 日?qǐng)?bào)告深圳市衛(wèi)生局 。2、事件原因：此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到

2、滅菌效果.3、處理結(jié)果：院長(zhǎng)陳一臻被免去院長(zhǎng)職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開(kāi)除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理 ，賠償患者損失。4、反思：（ 1 ）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí) 。（ 2 ）沒(méi)有及時(shí)報(bào)告，減少損失。（ 3 ）對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。（ 4 ）有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為 2%， 浸泡 4 小時(shí)， 而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛 （濃度為1%） 當(dāng)作 20%的稀釋 200倍供有關(guān)科室使用， 致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為 0.005% 。（ 5 ）部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離

3、技術(shù)的基本原則。6 月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。（ 6）沒(méi)有感控專職人員，對(duì)消毒劑購(gòu)進(jìn)沒(méi)有監(jiān)督管理。沒(méi)有對(duì)消毒藥劑的購(gòu)入、配制、使用和效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（7）深圳市惠澤公司JL強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書沒(méi)標(biāo)有效濃度、 消毒與 滅菌概念不清等問(wèn)題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。（二）安徽宿州醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)感染事件1、事件情況：2005 年，安徽宿州醫(yī)院 10 例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中 9 名患者的單眼眼球被摘除。2、處理結(jié)果:（ 1 ）取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào).（ 2 ）主

4、刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書.（ 3 ）宿州市立醫(yī)院院長(zhǎng)被免職.（4）重罰宿州眼球事件當(dāng)事醫(yī)院 ，沒(méi)收非法所得 318601.86 元，罰款 3 萬(wàn)元。對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理。3、反思：（ 1 ）手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局，流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合要求。（ 2 ）手術(shù)器械清洗滅菌不合要求。（ 3 ）對(duì)手術(shù)室感染管理缺乏。（三）西安交大一附院新生兒感染死亡事件今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生兒科共收治新生兒患者9 4名，9月5日至1 5日，先后有8名新生兒患者連續(xù)死亡，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。（四）天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院

5、感染事件1、事件情況：2009年 3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件， 6例重癥感染患兒中有5 例患兒死亡。該事件后果嚴(yán)重，造成不良社會(huì)影響 .2、發(fā)生原因：新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷（ 1 ）漠視工作要求，存在安全隱患（ 2 ）責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈（該院規(guī)章制度不健全不落實(shí)，對(duì)臨床診療、安全用藥及醫(yī)院感染防控等制度執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患 ，新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復(fù)患者，部分病室空床租給家屬留宿，患兒家屬自由出入病區(qū)，人員混雜）（ 3 ）建筑布局不合理，基本條件不完善（該院新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施

6、配備不全，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，不能保證規(guī)章制度和工作措施的落實(shí)到位。新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要）（ 4 ）忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)（未按照醫(yī)院感染管理辦法的要求設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應(yīng)的職責(zé)，僅有1 名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，不能有效監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門醫(yī)院感染防控工作。新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報(bào)告意識(shí)，沒(méi)有采取有效應(yīng)對(duì)措施）（ 5 ）消毒及診療措施不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷（該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測(cè)結(jié)

7、果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對(duì)收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷 ）處理：3 、 免去薊縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)、黨委書記職務(wù)；撤銷薊縣婦幼保健院院長(zhǎng)、黨支部書記和副院長(zhǎng)職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。4 、反思 :（ 1 ）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提高工作執(zhí)行力（ 2 ）加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全（ 3 ）強(qiáng)化院感防控意識(shí)，提高工作應(yīng)對(duì)能力（ 4 ）規(guī)范行政審批，加大管理力度（五）山西兩醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝事件:1、事件情況：4 7名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2 0 0

8、 8年1 2月至2 0 0 9年1月，醫(yī)院對(duì)4 7名患者進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果表明，2 0名患者丙肝抗體陽(yáng)性。2 0名丙肝陽(yáng)性患者中有1 4名患者曾在山西 煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。2、原因 :（ 1 ）缺失有關(guān)規(guī)章制度 （沒(méi)有針對(duì)血液透析感染管理，制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程 ，血液透析室的管理十分混亂）（ 2 ）我國(guó)近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件（ 3）重復(fù)使用一次性血液透析器（重復(fù)使用一次性血液透析器，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路）（ 4）存在諸多交叉感染的隱患（對(duì)血液透析器的處理過(guò)程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確）3、反思：依法執(zhí)業(yè)、建章立制、規(guī)范管理；醫(yī)院管理者

9、和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)應(yīng)增強(qiáng)，對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施應(yīng)加大執(zhí)行度力；加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)院感染控制工作的監(jiān)管。（六）其它暴發(fā)事件1、事件情況：1991 年， 11 月某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行， 55 人發(fā)病， 23名死亡。1992 年 9 月某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)， 26 人感染， 10 名死亡。1993 年 3 月，某市醫(yī)院14 名新生兒苛薩奇B 型病毒感染，10 名死亡。1993 年，某市婦兒醫(yī)院44 名新生兒苛薩奇B 型病毒感染，15 名死亡。一、我國(guó)近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件2001 年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后， 18 例肺炎克雷伯桿菌血液感染。2005

10、 年，某婦幼保健院發(fā)生 20 多名新生兒沙門氏菌感染。2008 年， 10 月吉林大學(xué)第一醫(yī)院 ICU 綜合病房 8名患者陸續(xù)發(fā)生鮑蔓氏不動(dòng)桿菌感染。2、暴發(fā)事件分析：（ 1 ）引起感染的病源菌鼠傷寒沙門氏菌苛薩奇病毒結(jié)核分支桿菌綠膿桿菌鮑蔓氏不動(dòng)桿菌（ 2 ）感染的科室新生兒室重癥監(jiān)護(hù)室手術(shù)室（ 3 ）感染的途徑接觸傳播為主傳播方式共同來(lái)源帶菌者傳播交叉感染（ 4 ）以新生兒感染發(fā)生率最高感染來(lái)源廣（新生兒免疫功能低對(duì)病源體普遍易感）易感因素多內(nèi)在：免疫功能，生物屏障，胎齡，出生體重，病情嚴(yán)重程度。外在：靜脈內(nèi)置管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，機(jī)械通氣，藥物，病房環(huán)境。病情變化快易聚集或流行（與共用醫(yī)療器

11、材，環(huán)境，生活用品接觸機(jī)會(huì)多）醫(yī)院配備工作人員少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)。流水線護(hù)理操作，忽視手衛(wèi)生病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大醫(yī)護(hù)/患兒比例3、醫(yī)院感染是難免的關(guān)鍵是：早防范早發(fā)現(xiàn)早控制 （二）從感染暴發(fā)看監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制監(jiān)測(cè)：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)病區(qū)醫(yī)生，護(hù)士報(bào)告臨床微生物室報(bào)告其他（一） 監(jiān)測(cè)的目的：1 .發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，通過(guò)針對(duì)性干預(yù)降低醫(yī)院感染率， 減少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。2 .建立醫(yī)院感染發(fā)病率的基線。3 .發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線,可以據(jù)此判斷暴發(fā)。4 .評(píng)價(jià)控制效果。5 .利用調(diào)查資料說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制制度。6 .調(diào)整和修改感染控制制

12、度。7 .為措施的有效性提供證據(jù)。8 .進(jìn)行不同醫(yī)院間控制效果比較。（二）預(yù)防和控制1、制定規(guī)則，全員參與（ 1 ）與器械相關(guān)的感染1）血流感染2）尿路感染3）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ 2 ）與操作過(guò)程相關(guān)感染手術(shù)切口感染（ 3 ）與環(huán)境污染相關(guān)感染針對(duì)相關(guān)因素制定預(yù)防、控制措施控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播減少不必要的侵入性操作確保診療器械、器具的消毒、滅菌控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的傳播實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上實(shí)施額外預(yù)防規(guī)范各種與感染相關(guān)的診療操作合理使用抗菌藥物和免疫抑制劑2、控制感染的環(huán)境危險(xiǎn)因素建筑（分區(qū)、流程、材料）通風(fēng)、空氣流向、紅旗凈化醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生醫(yī)療廢棄物3、預(yù)防和控制要求應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療器械，器具的消毒隔離工作技術(shù)規(guī)范。應(yīng)當(dāng)制定具體措施保證醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)防護(hù)降低感染危險(xiǎn)因素。應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障職業(yè)安全。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。按照抗菌藥物應(yīng)用原則加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用與管理，加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)。制定感染暴發(fā)的報(bào)告、控制、處理流程。 4、注重人員培訓(xùn) 應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)