1、編輯編輯ppt慢性腎臟病的診斷及綜合防治慢性腎臟病的診斷及綜合防治 編輯編輯ppt我國我國CKD患病率為患病率為10.8% ， 據(jù)此估計中國成人中據(jù)此估計中國成人中有有1.20億億為慢性腎臟病患者為慢性腎臟病患者 我國慢性腎臟病患病人數(shù)高達我國慢性腎臟病患病人數(shù)高達1.2億億Zhang LX,et al. Lancet 2012; 379: 815822中國中國CKD患病率的橫斷面調(diào)查患病率的橫斷面調(diào)查通過多階段分層抽樣獲得能代表中國成年人群的樣本通過多階段分層抽樣獲得能代表中國成年人群的樣本4 7 2 0 4 例，進行橫斷面研究。例，進行橫斷面研究。 eGFR60 ml/（min1.73m2

2、）和（或）白蛋白尿即定義為慢性腎臟?。┖停ɑ颍┌椎鞍啄蚣炊x為慢性腎臟病全球成人全球成人CKD患病率患病率10-13! 46億人患有億人患有CKD!國際腎臟病學會、國際腎臟病聯(lián)合會于國際腎臟病學會、國際腎臟病聯(lián)合會于2006年確定每年年確定每年3月份第二個月份第二個星期四為星期四為“世界腎臟病日世界腎臟病日”編輯編輯ppt CKD: GFR60 or 腎損傷腎損傷(PU) 2002年美國腎臟病基金會年美國腎臟病基金會編輯編輯pptCKDCKD是指持續(xù)超過是指持續(xù)超過3 3個月，具有影響健康個月，具有影響健康意義的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。意義的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。 慢性腎臟?。阅I臟病（CKD）的

3、定義）的定義編輯編輯ppt下列任何一項指標持續(xù)超過下列任何一項指標持續(xù)超過3 3個月個月1.1.腎損傷（指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常）的指標（一項或多腎損傷（指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常）的指標（一項或多項）：項）： 白蛋白尿（白蛋白尿（AERAER30mg/24h） 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐（肌酐（ACRACR30mg/g或或3mg/mmol） 尿沉渣尿沉渣異常異常 腎小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)異常及其他異常腎小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)異常及其他異常 組織病理學異常組織病理學異常 影像學檢查提示的腎臟結(jié)構(gòu)異常影像學檢查提示的腎臟結(jié)構(gòu)異常 腎移植的經(jīng)歷腎移植的經(jīng)歷2. 腎小球濾過率降低：腎小球濾過率降低：G

4、FR60mL/min/1.73m2慢性腎臟?。阅I臟病（CKD）的診斷）的診斷編輯編輯ppt 病理異常、蛋白尿、肌酐升高：病理異常、蛋白尿、肌酐升高：CKD 某女，某女，26歲，歲，PRO3+, CRE 132umol/L. 診斷：診斷：FSGS伴多數(shù)腎小球硬化伴多數(shù)腎小球硬化編輯編輯ppt 白蛋白尿是腎臟損傷的標志之一白蛋白尿是腎臟損傷的標志之一目前臨床專業(yè)術(shù)語的焦點正由蛋白尿轉(zhuǎn)至白蛋白尿，其目前臨床專業(yè)術(shù)語的焦點正由蛋白尿轉(zhuǎn)至白蛋白尿，其原因是：原因是：1.大多數(shù)腎臟疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分，新大多數(shù)腎臟疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分，新近對尿蛋白的檢測建議均強調(diào)白蛋白尿的

5、定量，而非總近對尿蛋白的檢測建議均強調(diào)白蛋白尿的定量，而非總蛋白蛋白2.世界各地的最新流行病學數(shù)據(jù)顯示尿白蛋白含量與腎臟世界各地的最新流行病學數(shù)據(jù)顯示尿白蛋白含量與腎臟病預(yù)后和病預(yù)后和CVD風險存在很強的等級相關(guān)風險存在很強的等級相關(guān)3最新指南推薦按白蛋白尿水平對腎臟疾病分級，白蛋白最新指南推薦按白蛋白尿水平對腎臟疾病分級，白蛋白尿是尿是CKD的常見表現(xiàn)的常見表現(xiàn)編輯編輯pptLancet 2012; 379: 8158222012年北京大學第一醫(yī)院張路霞等在年北京大學第一醫(yī)院張路霞等在lancet發(fā)表首個中國發(fā)表首個中國CKD橫斷面結(jié)果：我國橫斷面結(jié)果：我國CKD患病率為患病率為10.8%，

6、預(yù)計有，預(yù)計有1.195億患者；受訪者中億患者；受訪者中白蛋白尿的發(fā)生率為白蛋白尿的發(fā)生率為9.4%，是，是CKD的主要臨床表現(xiàn)。的主要臨床表現(xiàn)。CKD早期主要表現(xiàn)早期主要表現(xiàn):蛋白尿蛋白尿編輯編輯ppt KDIGO2012 KDIGO2012指南推薦的蛋白尿分級指南推薦的蛋白尿分級常用指標縮寫單位分級正?；蜉p度升高中度升高*重度升高*白蛋白排泄率AERmg/24h300蛋白排泄率PERmg/24h500白蛋白肌酐比ACRmg/mmol30mg/g300蛋白肌酐比PCRmg/mmol50mg/g500蛋白試紙-+* 等同于微量蛋白尿；* 等同于大量或顯性蛋白尿參考KDIGO指南 2012編輯編

7、輯ppt 蛋白尿與蛋白尿與CKDCKD預(yù)后密切相關(guān)預(yù)后密切相關(guān) HUNT2研究：研究：65589例例成人受試者，隨訪成人受試者，隨訪10.3年年Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.*危險比(HR)經(jīng)年齡、性別、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)為參照(HR=1)校正終末期腎病HR*ACR，mg/g正常微量蛋白尿大量蛋白尿編輯編輯ppt 蛋白尿與蛋白尿與CVDCVD預(yù)后密切相關(guān)預(yù)后密切相關(guān)校正HR*心血管死亡風險心血管死亡風險 van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;

8、79(12):1341-52. CKD高危人群隊列meta分析：納入10項隊列研究，共266975例CKD高?；颊?CKD高危指為高血壓、糖尿病或心血管疾病史。*危險比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年齡、性別、種族、CVD史、SBP、糖尿病、吸煙和總膽固醇。分別以eGFR 95 ml/min/1.73 m2或ACR 5mg/g(0.6 mg/mmol)作為參照，HR設(shè)為1編輯編輯ppt CKD分期分期(美國）美國）0.20.24.331 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 腎小球濾過率腎小球濾過率ml/min/1.73m2ml/min/1.

9、73m264發(fā)生率發(fā)生率ESRD編輯編輯pptGFR分期分期GFR（ml/min/1.73m2) 說明說明 G190正?；蚱哒；蚱?G26089輕度下降輕度下降 G3A4559輕度至中度下降輕度至中度下降 G3B3044中度至重度下降中度至重度下降 G41529重度下降重度下降 G515腎衰竭腎衰竭CKD的的GFR分級分級編輯編輯ppt CKD隨著腎功能惡化心血管疾病隨著腎功能惡化心血管疾病 和死亡風險增加和死亡風險增加研究顯示，GFR下降至60ml/min/1.73m2時，心血管疾病、死亡風險增加，且隨著腎功能惡化，該風險逐漸升高Go AS et al.N Engl J Med. 20

10、08;18(4):4一項來自一項來自美國美國對對1996年年-2000年年1.120.295例透析或腎移植研究，旨在通過多變量分析例透析或腎移植研究，旨在通過多變量分析eGFR與死亡與死亡、心血管疾病、住院率之間的關(guān)系、心血管疾病、住院率之間的關(guān)系eGFR所有原因?qū)е滤劳鏊行难芗膊⌒Ｕ鼿R(95%CI)60 ml/min/1.73 m21.001.004559 ml/min/1.73 m21.2 (1.11.2)1.4 (1.41.5)3044 ml/min/1.73 m21.8 (1.71.9)2.0 (1.92.1)1529 ml/min/1.73 m23.2 (3.13.4)2.8

11、(2.62.9)15 ml/min/1.73 m25.9 (5.46.5)3.4 (3.13.8)編輯編輯ppt CKD與與CVD關(guān)系密切關(guān)系密切大部分慢性腎臟病患者在進展至終末期腎病之前，已經(jīng)死于心血管疾病61K/DOQI CKD 分期患者（%）010203040501.119.51.324.319.945.72期 3期 4期 終末期腎病死亡* 對27,998例CKD患者進行為期最長66個月的隨訪 *死亡均為發(fā)展至終末期腎病之前的死亡，且死亡原因大部分均為心血管疾病編輯編輯ppt1268例慢性腎臟病患者例慢性腎臟病患者III期（期（eGFR20歲成年人群的樣本，評估歲成年人群的樣本，評估了所

12、有階段的慢性腎臟病患病率和死亡率發(fā)生風險并量化其引起的死亡率。了所有階段的慢性腎臟病患病率和死亡率發(fā)生風險并量化其引起的死亡率?？傮w人群總體人群10.3%的死亡歸因于的死亡歸因于CKD 我國我國CKDCKD患者全因死亡風險高患者全因死亡風險高編輯編輯pptKDIGO 2012CKDKDIGO 2012CKD指南更新：指南更新：蛋白尿?qū)Φ鞍啄驅(qū)KDCKD的評估和治療意義更為突出的評估和治療意義更為突出Kidney International Supplements (2013) 3, 1CKD預(yù)后評估引入蛋預(yù)后評估引入蛋白尿的白尿的3個分層，綜合個分層，綜合GFR更為準確的評價更為準確的評價C

13、KD預(yù)后：預(yù)后：即相同即相同CKD分期患者全因死分期患者全因死亡、腎病進展等風險隨亡、腎病進展等風險隨蛋白尿的增加而增加蛋白尿的增加而增加140/90 mmHg130/80 mmHg蛋白尿水平還作為非透蛋白尿水平還作為非透析患者降壓個體化達標析患者降壓個體化達標的重要參考依據(jù)的重要參考依據(jù)編輯編輯ppt全球權(quán)威腎臟學術(shù)組織全球權(quán)威腎臟學術(shù)組織改善全球腎臟病預(yù)后組織改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)美國腎臟基金會美國腎臟基金會(NKF)國際腎臟病學會國際腎臟病學會 (ISN)國際腎臟基金會聯(lián)盟國際腎臟基金會聯(lián)盟(IFKF)美國腎病學會美國腎病學會(ASN)英國腎臟病協(xié)會英國腎臟病協(xié)會(RA)

14、中華醫(yī)學會腎臟病學分會中華醫(yī)學會腎臟病學分會(CSN)全球?qū)W術(shù)組織呼吁：全球?qū)W術(shù)組織呼吁：關(guān)注關(guān)注CKDCKD患者，挽救生命患者，挽救生命編輯編輯ppt中中 國國腎小球腎炎腎小球腎炎 55%糖尿病腎病糖尿病腎病 18%高血壓腎病高血壓腎病 15%梗阻性腎病梗阻性腎病9%缺血性腎病缺血性腎病9%中藥性腎損害中藥性腎損害 5%乙肝相關(guān)性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎2.5%高尿酸血癥腎病高尿酸血癥腎病多囊腎多囊腎其他其他 西方國家西方國家糖尿病腎病糖尿病腎病50.1%50.1%高血壓腎病高血壓腎病27%27%原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎13%13%多囊腎多囊腎 其他其他CKD的病因的病因編輯編輯ppt

15、 那些中藥具有腎毒性那些中藥具有腎毒性? ?中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風、澤瀉、細辛等。鈴、尋骨風、澤瀉、細辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。編輯編輯ppt 腎小球硬化 腎小管間質(zhì)纖維化（TIF） 腎血管硬化 慢性腎臟病進展的機制慢性腎臟病進展的機制編輯編輯ppt 不可變因素年齡性別種族基因 ACE基因、血管緊張素原、AT受體、 NO合成酶、

16、緩激肽、I L - 1 、 T N F 、TGF-等 影響影響CKD進展的因素進展的因素編輯編輯ppt可調(diào)控的因素可調(diào)控的因素 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 血糖 血脂 肥胖 高尿酸血癥 內(nèi)環(huán)境（酸中毒） 中西藥 吸煙 影響影響CKD進展的因素進展的因素編輯編輯ppt腎功能評估方法腎功能評估方法 菊粉清除率是測定GFR經(jīng)典的金標準- 方法繁瑣，臨床工作中難以作為常規(guī)檢測法 同位素標記物清除率是目前臨床測定GFR的金標準- 其放射性限制了孕婦等的使用- 價格昂貴，不易推廣 血清肌酐是內(nèi)源性的濾過標志物 K/DOQI推薦利用基于血清肌酐的評估公式來測算GFR GFRGFR是評價腎功能的最佳指標是評價

17、腎功能的最佳指標編輯編輯ppt普及腎功能的評估！普及腎功能的評估！eGRF是評價腎功能更敏感的指標是評價腎功能更敏感的指標霍勇霍勇,何華何華. 北京大學學報北京大學學報;2007,39(6):624-62962.64.0162.6%4.01%腎功能不全腎功能不全(通過通過eGRF)回顧性分析，入選接受過介入治療的回顧性分析，入選接受過介入治療的ACS患者患者(N=3,589)，應(yīng)用，應(yīng)用MDRD公式估算腎小球濾過率公式估算腎小球濾過率(eGFR)62.64.01腎功能不全腎功能不全(通過血清肌酐通過血清肌酐)編輯編輯ppt單純血肌酐不足以評價腎功能。單純血肌酐不足以評價腎功能。GFRGFR是已

18、經(jīng)被廣泛接受的評價腎功能的最佳指標是已經(jīng)被廣泛接受的評價腎功能的最佳指標* *在慢性腎臟疾病中在慢性腎臟疾病中GFRGFR的下降與腎功能損傷平行的下降與腎功能損傷平行2012KDIGO指南推薦指南推薦:GFR是評價腎功能的最佳指標是評價腎功能的最佳指標 1.KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3, 1962 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)注：注：NKF-DOQI慢性腎臟病指南指出：單純的血清肌酐不足以評價腎功能慢性腎臟病指

19、南指出：單純的血清肌酐不足以評價腎功能2編輯編輯ppt 血肌酐，是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。 血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影向。 是小分子物質(zhì)，可通過腎球濾過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。 臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。 血肌酐正常值？血肌酐正常值各個醫(yī)院的衡量標準不一樣，一般來說血肌酐正常值標準為：44-133umol/L, 當血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭，晚期為尿毒癥。 評估腎功能方法評估腎功能方法1-1-血肌酐血肌酐編輯編輯ppt腎功能評估方法腎功能評估方法1-1-血肌酐

20、血肌酐 一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢測項目。 但因腎臟有強大的儲備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平。 只有在嚴重腎小球損害，一般腎小球濾過率降低50%以下時，血尿素氮、肌酐濃度才明顯升高。 編輯編輯ppt腎功能評估方法腎功能評估方法2-2-胱抑素胱抑素C C 1983年Anastasi等首次在雞蛋清中分離純化得到高純度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑（胱抑素C）。 是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為13.3KD,由122個氨基酸殘基組成,可由機體所有有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。 循環(huán)中的胱抑素c僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，是一種反映腎小球濾過率變

21、化的內(nèi)源性標志物, 并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液。 胱抑素c血濃度由腎小球濾過決定，而不依賴外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想同源性標志物。編輯編輯ppt內(nèi)生肌酐清除率測定3（血肌酐計算法）編輯編輯ppt內(nèi)生肌酐清除率測定3（MDRD計算法）編輯編輯ppt CKD的防治策略的防治策略編輯編輯ppt慢性腎臟疾病發(fā)生和發(fā)展以及干預(yù)治療模式圖慢性腎臟疾病發(fā)生和發(fā)展以及干預(yù)治療模式圖編輯編輯ppt1. 1. 延緩腎臟損害的進展速度。延緩腎臟損害的進展速度。2. 2. 預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生。3.3.預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)

22、生如腎性骨病、貧血等。預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等。4.4.提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復(fù)歸率。提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復(fù)歸率。 防治目標防治目標編輯編輯ppt治療目標治療目標項目目標血壓 CKD第1-4期（GFR=15ml/min） 尿蛋白1g/24hr或糖尿病腎病125/75mmHg 尿蛋白1g/24hr130/80mmHg CKD第5期（GFR15ml/min）140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1C（糖尿病患者）7%蛋白尿0.5g/24hr（0.3g/24h)GFR下降速度0.3ml/min.mon（

23、4ml/min.year）Scr升高速度4umol/L.mon（50umol/L.yera）血脂（透析患者）CHOL6.5-7.8mmol/L,TG1.7-2.3 mmol/L(監(jiān)測CRP)編輯編輯ppt一、人口篩查（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）二、CKD治療原發(fā)疾病治療惡化因素的控制延緩慢性腎臟病進展，抑制纖維化 防治策略防治策略編輯編輯ppt 人口普查人口普查 CKD治療治療* 原發(fā)疾病治療* 惡化因素的控制* 延緩慢性腎臟病進展，抑制纖維化 防治策略防治策略編輯編輯ppt 高血壓 糖尿病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動脈炎, 韋格納肉芽腫 其他 原發(fā)疾病治療原發(fā)疾病治療編輯編輯ppt 人口普查人

24、口普查 CKD治療治療 原發(fā)疾病治療原發(fā)疾病治療 惡化因素的控制惡化因素的控制 延緩慢性腎臟病進展，抑制纖維化形成延緩慢性腎臟病進展，抑制纖維化形成 防治策略防治策略編輯編輯pptu 感染感染u 脫水、脫水、低血壓低血壓u 腎臟毒性藥物的使用腎臟毒性藥物的使用u 腎內(nèi)外的梗阻腎內(nèi)外的梗阻u 惡性高血壓惡性高血壓u 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂（酸中毒）（酸中毒）u 高蛋白飲食高蛋白飲食u 嚴重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化嚴重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化u 體內(nèi)高分解狀態(tài)體內(nèi)高分解狀態(tài)u 急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭 惡化因素的控制惡化因素的控制編輯編輯pptu 人口普查人口普查u CKD治療治療u 原發(fā)疾病治

25、療u 惡化因素的控制u 延緩慢性腎臟病進展，抑制腎臟纖維化形成。延緩慢性腎臟病進展，抑制腎臟纖維化形成。飲食、控制血壓、降蛋白尿、降脂、抗血小板和抗凝、抑制炎癥等。 防治策略防治策略編輯編輯pptu 蛋白質(zhì): u 磷: 攝入量600mg/du 脂: 低飽和脂肪酸飲食u 鹽: NKF提議：血壓處于臨界狀態(tài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD14期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療。 飲食治療飲食治療編輯編輯pptv CKD1、2期 宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg/d。v CKD3期 GFR60ml/min/1.73 m2 蛋白入量0.6g/kg/d，酮酸制劑0.1

26、2g/kg/d v CKD4期 GFR25 ml/min/1.73 m2 蛋白入量0.4g/kg/d左右，酮酸制劑0.20g/kg/d 飲食治療飲食治療- -低蛋白質(zhì)飲食低蛋白質(zhì)飲食Author | 00 Month Year編輯編輯ppt 控制血壓控制血壓編輯編輯ppt 高血壓是腎病進展的重要危險因素高血壓是腎病進展的重要危險因素編輯編輯ppt 血壓越高腎病進展風險越高血壓越高腎病進展風險越高編輯編輯ppt CKD使用降壓藥物的目的使用降壓藥物的目的編輯編輯pptCKD患者的血壓目標值患者的血壓目標值:140/90mmHg伴或不伴糖尿病的伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標值患者的血壓目標值

27、140/90mmHg2013CHEP32012KDIGO4無蛋白尿的無蛋白尿的CKD患者血壓目標值患者血壓目標值: 140/90mmHg有蛋白尿的有蛋白尿的CKD患者血壓目標值患者血壓目標值: 130/90mmHg2013ESH/ESC2 JNC8指南指南1無蛋白尿的無蛋白尿的CKD患者血壓目標值患者血壓目標值: 140/90mmHg有蛋白尿的有蛋白尿的CKD患者血壓目標值患者血壓目標值: 130/80mmHgJames PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18. 各項指南推薦各項指南推薦CKDCKD患者嚴格控制血壓目標值患者嚴格控制血壓目標值編輯編輯pptu 要能有效降低血壓 *

28、 常首選長效降壓藥 * 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用u 要盡少影響血糖、血脂及嘌呤代謝u 要能最有效地保護腎臟 降壓藥物選擇降壓藥物選擇Author | 00 Month Year編輯編輯ppt更新的更新的ESH/ESC高血壓防治指南指出高血壓防治指南指出:所有降所有降壓藥物享有相同的推薦地位壓藥物享有相同的推薦地位編輯編輯ppt 研究提出： 當腎病蛋白尿達到500mg/d時就應(yīng)進行降 蛋白尿治療。 J Am Soc Nephrol，2003 降蛋白尿降蛋白尿編輯編輯ppt 蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風險蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風險編輯編輯pptu 盡可能減少蛋白尿的程度。u

29、理想目標是使尿蛋白減至0.5g/d。u 中山醫(yī)中期研究結(jié)果中山醫(yī)中期研究結(jié)果:0.3g/d.:0.3g/d.Ann Intern Med 2001；Lancet 2001； 降低蛋白尿的目標值？降低蛋白尿的目標值？編輯編輯pptu限制蛋白質(zhì)攝入限制蛋白質(zhì)攝入u積極控制血壓uACEI/ARB, 必要時可聯(lián)用u若非降壓需要，避免用DH-CCBu醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑u蟲草制劑蟲草制劑u活性維生素活性維生素D3D3u羥苯磺酸鈣（達士明）羥苯磺酸鈣（達士明） 減少蛋白尿的策略減少蛋白尿的策略編輯編輯pptFilteredProteins球內(nèi)壓球內(nèi)壓出球小出球小A A擴張擴張入球小動脈入球小動脈毛細血

30、管袢毛細血管袢腎小囊腎小囊出球小動脈出球小動脈尿蛋白尿蛋白ACEIACEI致出球小致出球小動脈擴張，從動脈擴張，從而降低球內(nèi)高而降低球內(nèi)高壓、高灌注及壓、高灌注及高濾過（血壓高濾過（血壓依賴）依賴）改善腎小球濾過膜選擇通透性；減改善腎小球濾過膜選擇通透性；減少細胞外基質(zhì)蓄積（血壓非依賴）少細胞外基質(zhì)蓄積（血壓非依賴） ARB/ACEI減輕蛋白尿機制減輕蛋白尿機制編輯編輯ppt 用用 ACEI/ARB 監(jiān)測監(jiān)測SCr（1-2W)SCr 無變化無變化調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)ACEI劑量劑量使血壓達標使血壓達標繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測監(jiān)測SCrSCr上升上升 30%血壓已達標血壓已達標繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測監(jiān)測S

31、Cr血壓未達標血壓未達標加其它降壓藥加其它降壓藥使血壓達標使血壓達標檢查有無檢查有無腎缺血腎缺血停用停用ACEIArch Intern Med, 2000 ACEI/ARBACEI/ARB應(yīng)用原則應(yīng)用原則編輯編輯pptu 使用ACEI治療需注意副作用 引起高鉀血癥 血清肌酐（SCr）上升 前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血u 掃黃: 桔子、香蕉、龍眼、哈密瓜、芒果、 玉米、各類豆類、豆腐皮、蓮子、榨菜。 打黑：海帶、紫菜、蘑菇、香菇、黑木耳。 3. 可利美特 ACEI/ARBACEI/ARB應(yīng)用注意事項應(yīng)用注意事項編輯編輯ppt 腎性貧血的治療腎性貧血的治療K/DOQI開始時機 GFR60ml/

32、min/1.73m2 青春期和停經(jīng)前婦女：Hb110g/L 停經(jīng)后婦女、男性：Hb120g/L目標值 Hb 110-120g/L（3個月） Hb的目標不應(yīng)高于130g/L編輯編輯ppt 治療期：治療期： HD 100-150IU/Kg.W 2-3次次/周周 PD 100-150IU/Kg.W 2-3次次/周周 非透析非透析 50-150IU/Kg.W 2-3次次/周周 維持期：維持期： 治療劑量的治療劑量的1/21/2-1/3 2-1/3 2次次/ /周周編輯編輯ppt口服鐵劑口服鐵劑: : 靜脈鐵劑：靜脈鐵劑：葡萄糖酸亞鐵葡萄糖酸亞鐵 右旋糖酐鐵右旋糖酐鐵硫酸亞鐵硫酸亞鐵 蔗糖鐵蔗糖鐵富馬酸

33、亞鐵富馬酸亞鐵 葡萄糖醛酸鐵葡萄糖醛酸鐵多聚糖多聚糖- -鐵復(fù)和物鐵復(fù)和物 （力菲能，紅源達）（力菲能，紅源達）編輯編輯pptu 防止脂蛋白氧化u 改善內(nèi)皮細胞功能u 抑制平滑肌細胞的增殖和遷徙u 抗血栓形成u 抑制白細胞的粘附u 抑制巨噬細胞的聚集和活化u 縮小斑塊縮小斑塊 降脂藥的益處降脂藥的益處編輯編輯ppt 長期應(yīng)用可能具有穩(wěn)定腎功能、減輕腎臟病理損傷、改善腎臟血流灌注作用 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 低蛋白血癥 血液粘滯度增高 高凝狀態(tài)的腎臟病理類型（膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、輕中度腎衰竭） 注：血肌酐354mol/L時，抗凝療法加重出血傾向、應(yīng)慎用。抗凝和抗血小板黏附抗凝和抗血小板黏附編

34、輯編輯ppt 碳酸氫鹽可減緩慢性腎臟病進展碳酸氫鹽可減緩慢性腎臟病進展 新近觀點：酸性環(huán)境可以增加內(nèi)皮素、醛固酮、血管緊張素的合成，導(dǎo)致CKD特有的腎臟炎癥和纖維化 堿化治療可有效緩解腎損傷，減緩CKD腎小球濾過率下降。 NFK推薦：血清HCO3- 2224mmol/L的CKD患者口服堿制劑，包括碳酸氫鈉。編輯編輯ppt單味中藥：單味中藥： 大黃、冬蟲夏草、黃芪、蒲公大黃、冬蟲夏草、黃芪、蒲公英、丹參、川穹、三七等英、丹參、川穹、三七等復(fù)方制劑：復(fù)方制劑： 尿毒清顆粒、康腎顆粒、海昆腎尿毒清顆粒、康腎顆粒、海昆腎 喜膠囊、腎衰寧膠囊等喜膠囊、腎衰寧膠囊等編輯編輯ppt 減少尿蛋白、降低血肌酐

35、減輕腎毒性 促進腎小管再生 抗腎纖維化 保護腎功能 預(yù)防感染 蟲草制劑防治急慢性腎病的主要功效蟲草制劑防治急慢性腎病的主要功效編輯編輯ppt編輯編輯pptProgression of changes in calcitriol, parathyroid hormone (PTH), and fibroblast growth factor-23 (FGF-23) with chronic kidney disease (CKD). The early decrease in calcitriolwith the increase of FGF-23 before the increase in

36、 PTH as CKD develops. Kidney International (2010) 78, 146151; CKD早期已出現(xiàn)維生素早期已出現(xiàn)維生素D缺乏缺乏編輯編輯pptu 腎性骨病, 骨折風險增加u 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進u 胰島素抵抗u 高血壓風險增加u 心血管事件增加u CKD進展：蛋白尿、腎實質(zhì)損害u 易感染u 發(fā)生乳腺、前列腺和結(jié)腸癌的風險增加u 縮短壽命 維生素維生素D缺乏的后果缺乏的后果編輯編輯ppt Crude renal and patient survival curves by presence of 25D deficiency (levels of 25D o15 vs15 ng/ml or greater).Kidney International (2009) 75, 8895; Vitamin D 缺乏降低缺乏降低CKD患者生存率患者生存率編輯編輯pptUnadjusted prevalence of albuminuriaby quartile of 25-hydroxy vitamin D concentration.De Boer et al 2007, Agarwallet al: KidnIntern 68, 2823