1、冠狀動脈旁路移植加左心室室壁瘤閉式成形同期手術(shù)的監(jiān)護(hù)        【摘要】     總結(jié)120例非體外循環(huán)不冠狀動脈搭橋加左心室室壁瘤閉式同期手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗。方法 對120例患者做好術(shù)前心理護(hù)理：術(shù)中密切觀察患者的意識；呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)；有效防止低心排；迅速救治惡性心律失常等。結(jié)果 120例患者均轉(zhuǎn)危為安，于術(shù)后1421天治愈出院。結(jié)論 切實有效的心理護(hù)理、周密的術(shù)中護(hù)理、嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生及快速的救治，是提高手術(shù)成功率的重要保證。    

2、; 【關(guān)鍵詞】  心臟室壁瘤 冠狀動脈搭橋術(shù) 護(hù)理        左心室室壁瘤是心肌梗死四種常見并發(fā)癥之一，屬于心外科危重癥范圍?；颊叩木戎?，對于心外科手術(shù)技術(shù)、心外科醫(yī)護(hù)人員搶救的效率和水平是一項嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。2006年1月至2008年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)院中心外科醫(yī)療組嘗試了對中小型、無附壁血栓的心肌梗死并左心室室壁瘤實施了在非體外循環(huán)下左心室室壁瘤閉式成形同期行冠狀動脈搭橋手術(shù)，獲得了滿意效果，挽救了患者的生命，提高了生活質(zhì)量。現(xiàn)將手術(shù)室護(hù)理體會匯報如下。   

3、; 1  資料和方法    1.1  一般資料  本組患者120例，男78例，女42例；年齡4879歲，平均57歲。合并高血壓38例，糖尿病19例，伴有充血性心力衰竭41例；心功能級23例，級97例；冠狀動脈造影顯示：冠狀動脈二支病變32例，三支病變88例，伴有二尖瓣輕中度返流2例。均有前壁心梗和心絞痛病史，左室射血分?jǐn)?shù)均低于0.40（0.34±0.05）。    1.2  方法  全組患者均在非體外循環(huán)及心臟不停跳下施行手術(shù)。以0.11.5 mg/kg肝素抗凝，維持ACT&

4、gt;300 s。術(shù)者用2-0 prolene縫線于室壁瘤基底部加氈片行間斷褥式縫合，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)，全部應(yīng)用左乳內(nèi)動脈吻合于前降支，96例搭橋3根，24例搭橋2根。1例術(shù)后出現(xiàn)腦出血；18例發(fā)生室性心律失常、13例快速房顫、1例室顫復(fù)蘇后出現(xiàn)低心排綜合征應(yīng)用IABP支持18   h；3例術(shù)后二次開胸止血。    2  結(jié)果    120例患者無死亡，1423天痊愈出院。術(shù)后超聲心動圖復(fù)查結(jié)果提示LVEF值提高（0.35±0.04）對（0.40±0.05）；左室室腔縮小，心功

5、能恢復(fù)（2.5±0.8）級對（2.0±0.4）級。    3  術(shù)前心理護(hù)理    全組患者均經(jīng)歷了急性心肌梗死、急性心力衰竭的救治，渡過了瀕死階段而幸存下來，但心功能不全和心絞痛的折磨，生活質(zhì)量極差。入手術(shù)室后責(zé)任護(hù)士熱情相迎，及時評估患者的心理狀態(tài)，詳細(xì)講解情緒與疾病的關(guān)系，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。冠心病患者屬A型性格，急躁，播放舒緩的音樂，使患者心態(tài)平穩(wěn)地渡過術(shù)前階段。    4  術(shù)中護(hù)理    4.1  加強呼吸系

6、統(tǒng)的護(hù)理  老年患者各器官生理儲備降低，尤其是合并呼吸功能下降時更為明顯，加之術(shù)中麻醉，加重了通氣、換氣功能障礙，所以呼吸系統(tǒng)護(hù)理至關(guān)重要1。術(shù)中早期機械通氣采用較大的潮氣量（1015 ml/kg），較慢的呼吸頻率10次/min，用呼氣末正壓5 cm H2O以防止肺不張，因非體外循環(huán)下心臟手術(shù)對生理影響小，本組患者機械通氣輔助時間盡量縮短，平均拔管時間為48 h。    4.2  持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時糾正心律失常  患者入手術(shù)室后，立即持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)，心率過快可增加心肌耗氧，同時心臟收縮期縮短，影響冠狀動脈的灌注2。一般心率控制在8

7、0次/min左右較為合適。對于偶發(fā)室早，一般不予處理，可自行緩解。18例患者術(shù)中發(fā)生頻發(fā)室早、室早二聯(lián)律，即給予2%利多卡因5075 mg靜推，對于仍不緩解者，可給予2%利多卡因14 mg/min持續(xù)泵入，維持2448 h。1例患者術(shù)中1 h頻發(fā)室早伴短陣室速，迅速給予利多卡因75 mg靜推，恢復(fù)竇性心率。20   min后突發(fā)室顫，給予緊急救治，迅速給予200 J電除顫一次，心律恢復(fù)，此時平均動脈壓在5060 mm Hg，增加多馬胺6 g/（kg·min）后血壓不上升，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生，馬上經(jīng)股動脈置于主動脈球囊反搏，反搏比率12，30 min后，改11反搏，心率在

8、98105次/min，平均動脈壓上升為7590 mm Hg，同時加大硝酸甘油至1.0 g/（kg·min）泵入，檢測心電圖和心肌酶的變化，無異常，IABP支持18 h循環(huán)穩(wěn)定后安全撤離。14例患者發(fā)生快速房顫，心室率達(dá)120160次/min，伴有胸悶、四肢末梢涼、皮膚有汗，首選西地蘭或乙胺腆呋酮靜推，快速房顫得到控制。    4.3  維持電解質(zhì)平衡  由于心臟術(shù)中心肌興奮性對血鉀變化很敏感，是發(fā)生心律失常和心臟驟停的原因之一，鎂劑對于室性心律失常有抑制作用，并能擴(kuò)張冠狀動脈3。18例室性心律失?；颊咂渲杏?2例血鉀低于3.5 mmo

9、l/L。一般術(shù)后每4 h查血電解質(zhì)一次，如果有異常，應(yīng)每12 h查一次。遵醫(yī)囑給予10% KCl 15 ml+5% GS 35 ml以1030 ml/h泵入，每500 ml 尿補充1 g鉀，使血清鉀濃度維持在4.05.0 mmol/L；在24 h內(nèi)補充硫酸鎂5 g，維持血清鎂在1.32.1 mmol/L。    4.4  急性腎衰竭的防治  冠心病患者都有不同程度的腎動脈硬化，室顫、低心排綜合征都可導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血引起腎前性腎衰竭，積極對因治療外，密切監(jiān)測尿量，可給予速尿120 mg+5%GS 50 ml以15 ml/h根據(jù)尿量調(diào)整泵入速度，保持

10、尿量>12 ml/（kg·h）；應(yīng)用小劑量的多巴胺23  g/（kg·min），擴(kuò)張腎動脈，增加腎臟灌注。每日查尿素氮、肌苷。本組患者無腎衰竭的發(fā)生。    4.5  控制血糖  本組患者合并糖尿病者19例，加之手術(shù)應(yīng)激，血糖水平明顯增多，且不易控制，極易造成酮癥酸中毒。入手術(shù)室后，每23 h檢查血糖一次，5例患者術(shù)中血糖高達(dá)1621 mmol/L,及時給予5%GS 50 ml+胰島素50 u以20 ml/h泵入，1 h后查血糖下降了25 mmol/L，再次減少胰島素用量，68 h血糖降為正常。    5  小結(jié)    對本組120例非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植加左心室室壁瘤成形術(shù)術(shù)后的監(jiān)護(hù)體會提示我們，患者術(shù)前病情重，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生