1、骨結(jié)構(gòu)的重建理念張文賢李盛華（ 1.天津中醫(yī)藥大學(xué)， 2.甘肅省中醫(yī)院）摘 要： 隨著人類社會(huì)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷已成為一個(gè)極其嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題，也是骨科的常見(jiàn)問(wèn)題。 在骨折治療原則上， 主要體現(xiàn)在從生物學(xué)和機(jī)械力學(xué)兩方面進(jìn)行骨結(jié)構(gòu)重建，把生物固定與機(jī)械固定， 髓內(nèi)固定與髓外固定相結(jié)合。 隨著微創(chuàng)技術(shù)與理論的廣為接受，更多的骨科醫(yī)師在治療長(zhǎng)管狀骨骨折時(shí)傾向于采用閉合復(fù)位、交鎖和經(jīng)皮鋼板技術(shù)。如何提高創(chuàng)傷治療的臨床效果，促進(jìn)骨折迅速愈合，加速關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)，將是下世紀(jì)創(chuàng)傷骨科的主要研究課題。關(guān)鍵詞：骨結(jié)構(gòu)重建理念骨 折 的 治 療 理 念 由 機(jī) 械 力 學(xué) 固 定 (arbeitsgeme

2、indschaftfurosteosynthesefragen,AO；英文意思是 Associationfor the Study of InternalFixation， ASIF）體系逐漸轉(zhuǎn)向生物學(xué)固定(Biological osteosynthesis,BO)體系。骨折治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡，植入物和器械設(shè)計(jì)明顯改善 1 。近年來(lái)，又出現(xiàn)了數(shù)字化虛擬人體技術(shù)、生物力學(xué)有限元理論、創(chuàng)傷控制論、 骨質(zhì)疏松的藥理學(xué)研究、 用組織工程學(xué)理論和技術(shù)修復(fù)創(chuàng)傷缺損等 2 。1 機(jī)械力學(xué)重建AO 治療的核心內(nèi)容是通過(guò)骨折端的加壓固定、骨結(jié)構(gòu)的解剖重建，消除骨折局部的微動(dòng)使骨

3、折達(dá)到一期愈合。沒(méi)有斷端吸收；沒(méi)有髓腔閉鎖；沒(méi)有外骨痂 ) 。在骨折斷端間隙極微小時(shí)，新生的哈佛氏系統(tǒng)可由一個(gè)骨折端直接進(jìn)人另一個(gè)骨折端。 愈合方式是直接的， 沒(méi)有肉芽組織形成， 直接由軟骨內(nèi)骨化完成愈合，以后很少需要塑形。其具體原則是：(1) 解剖復(fù)位。 (2) 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。(3) 無(wú)創(chuàng)外科操作技術(shù)。（ 4）肌肉關(guān)節(jié)早期、無(wú)痛性功能康復(fù)訓(xùn)練。2 生物學(xué)重建生物學(xué)固定的內(nèi)涵是必須充分重視局部軟組織及骨的血液循環(huán), 固定可靠而作者單位： 1 張文賢（ 1974， 4），男，創(chuàng)傷骨科，副主任醫(yī)師，在讀博士。通訊地址：甘肅省中醫(yī)院（甘肅蘭州） E-mail ：doczhangwx.無(wú)加壓 3 。治療

4、上強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位和橋接固定的技術(shù)，建立微創(chuàng)的概念和技術(shù)；其次是應(yīng)用適合生物學(xué)固定的內(nèi)植入物。BO原則包括 :(1) 間接復(fù)位。 (2) 不強(qiáng)求解剖復(fù)位 , 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必須解剖復(fù)位。(3) 使用低彈性模量的內(nèi)固定物。(4) 減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積。 （ 5）減少手術(shù)暴露時(shí)間。微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代外科技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，其在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的研究、應(yīng)用和普及是近代骨折固定技術(shù)發(fā)展的集中表現(xiàn)4 。生物學(xué)內(nèi)固定微創(chuàng)意識(shí)在骨折治療中的臨床應(yīng)用如下：微創(chuàng)鋼板固定(Minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)：近幾年來(lái) , 該技術(shù)發(fā)展成為微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invas

5、ive stabilization system，LISS),被稱為“內(nèi)置的外固定架5 ”。經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)(minimallyinvasivepercutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)。帶鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)，將傳統(tǒng)的鋼板偏心固定轉(zhuǎn)變?yōu)楦仙飳W(xué)特點(diǎn)的“中央應(yīng)力分享”式軸向固定, 這使固定更加穩(wěn)定。結(jié)合固定技術(shù) (CFT) ，在治療骨折中應(yīng)用2 種或 2 種以上創(chuàng)傷小的簡(jiǎn)單固定結(jié)合應(yīng)用 , 相互以長(zhǎng)補(bǔ)短 , 更加有效地固定骨折。生物學(xué)接骨板固定技術(shù)， 相對(duì)于其他方式 , 鋼板接骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于植入物可用來(lái)復(fù)位。有限接觸動(dòng)力加壓鋼板(LC-DCP)、點(diǎn)狀接

6、觸鋼板 (PC-fix)、橋接鋼板。鎖定加壓鋼板 (locking compression plate, LCP)。(Minimallyinvasivesurgery,MIS)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)（膝、髖、踝、肩、腕關(guān)節(jié)損傷）的推廣和應(yīng)用是骨科微創(chuàng)領(lǐng)域的一個(gè)里程碑，目前，所有關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)都可以在關(guān)節(jié)鏡下手，外科手術(shù)真正進(jìn)入了微創(chuàng)的時(shí)代。3 骨科傳統(tǒng)重建理念骨傷微創(chuàng)理念的思想、 治療原則溯源于傳統(tǒng)正骨， 是在活血化淤、祛淤生新，動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重，骨肉相連、筋能束骨，祛腐生肌、偎膿長(zhǎng)肉等原則指導(dǎo)下發(fā)展起來(lái)的 6 。目前中西醫(yī)結(jié)合骨科 (Chinese osteosynthesis，CO)重建的原則：動(dòng)靜結(jié)

7、合（穩(wěn)定的固定方式有符合骨折愈合的生理應(yīng)力刺激無(wú)應(yīng)力遮擋7 ）、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患配合。4 骨科自然重建理念外固定架是唯一一種允許醫(yī)生調(diào)控彈性度的固定方式，用外固定支架固定骨折，符合骨科微創(chuàng)治療的原則。 除了經(jīng)典的 lizarov支架、 Orthofix單臂外固定支架外，還有兼有兩者的Hybrid 支架，等。手術(shù)干預(yù)的時(shí)間及方式必須取決于周圍軟組織的損傷程度及患者的生理需求，對(duì)骨折及相關(guān)損傷的 “個(gè)性” 有正確的了解，而其他任何事情都要依照此“個(gè)性”進(jìn)行，秦泗河提出的“骨科自然8重建”的理念 , 是對(duì) Ilizarov學(xué)術(shù)思想恰當(dāng)而又中肯的詮釋。MO強(qiáng)調(diào)有效內(nèi)固定為其特性：合理構(gòu)型和力學(xué)

8、優(yōu)勢(shì)。不涉及關(guān)節(jié)的手術(shù)人路。理想的骨愈合方式。優(yōu)良的臨床效果 9 。6 骨科的創(chuàng)傷控制理念嚴(yán)重多發(fā)傷患者的死亡率高， 早期死因主要是難以控制的出血， 晚期則是感染引發(fā)的多器官功能障礙綜合征。 近年來(lái)，創(chuàng)傷控制骨科理念的形成， 試圖使傷者受到“第一次打擊”后的“持續(xù)打擊”最小化，控制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng) . 從而提高嚴(yán)重多發(fā)傷的生存率。創(chuàng)傷控制骨科理念主要包括 3 個(gè)階段 : 首先準(zhǔn)確合理地選擇適應(yīng)證， 采用快速有效的措施控制出血、 污染并進(jìn)行臨時(shí)固定； 其次在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步糾正低溫、 酸中毒和凝血紊亂的 " 死亡三聯(lián)征 " ；最后進(jìn)行有計(jì)劃的二次確定性手術(shù)。 目前的難點(diǎn)在于適應(yīng)證

9、的選擇和早期處理， 特別是時(shí)伴發(fā)骨盆骨折者。二次手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式也存在一定的爭(zhēng)議。減少傷者“二次打擊”的各種微創(chuàng)手術(shù)日益受到重視 10 。創(chuàng)傷骨科今后發(fā)展的特點(diǎn)是手術(shù)更趨微創(chuàng)化、 無(wú)創(chuàng)化，骨折內(nèi)固定物的個(gè)性化， 復(fù)雜關(guān)內(nèi)骨折治療的規(guī)范化， 計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)在創(chuàng)傷骨科的運(yùn)用，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)機(jī)器人的研究和開(kāi)發(fā)11 。7 骨科重建新材料為了適應(yīng)用于治療骨折的微創(chuàng)技術(shù)， 用于固定骨折的內(nèi)植入物及材料也不斷得到改良、改進(jìn)和更新。對(duì)于內(nèi)固定來(lái)講并不需要強(qiáng)度最大或剛度最高的內(nèi)固定物。骨折的固定僅暫時(shí)性地重建骨的剛度， 而骨折的愈合才能永久性地重建骨的剛度。骨折內(nèi)固定內(nèi)置物與材料的要求是剛度、強(qiáng)度、延展

10、性、抗腐蝕性、表面結(jié)構(gòu)、生物相容性（局部毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、致癌性） 、可降解性：如（ 1）低彈性模量固定物，（2）不同構(gòu)形的固定物，（ 3）形狀記憶合金，（4）生物可降解性內(nèi)植物（骨膠、合成性填充物替代骨等），（ 5）可膨脹式髓內(nèi)釘治療骨干骨折可膨脹髓內(nèi)釘 (yhe expandabie in framedullary paling system, FIXIONTM)，包含3 個(gè)系列的髓內(nèi)釘，可膨脹自鎖髓內(nèi)釘(FIXINIM)可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(FIXIONII)和股骨近端髓內(nèi)釘(FIXONPF)12。此外 ,近年還有很多生物學(xué)鋼板相繼問(wèn)世 , 如: 梯形鋼板 , 波形鋼板 , 軸動(dòng)滑移鋼板及

11、滑槽鋼板等1 3 。3 討論骨折手術(shù)的目的是引導(dǎo)和支持骨的愈合過(guò)程，骨折治療的最優(yōu)原則與合理選擇是一個(gè)辯證關(guān)系， 在相對(duì)宏觀與微觀的層次上較合理化的選擇骨折治療的實(shí)現(xiàn)方法，建立以患者為中心的思維體系,強(qiáng)化醫(yī)生醫(yī)療邏輯思維能力, 尋找醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中諸多具體矛盾合理解決的平衡點(diǎn)， 努力尋求新理念、 新材料、新術(shù)式的發(fā)展，是骨結(jié)構(gòu)重建的完美體現(xiàn) 14 。參考文獻(xiàn)1 梁加利。骨骼創(chuàng)傷修復(fù)和重建的發(fā)展。中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009； 23：（ 11）：12812鐘世鎮(zhèn)。創(chuàng)傷骨科基礎(chǔ)研究有關(guān)新進(jìn)展。中華創(chuàng)傷雜志，2002 ；4（ 2） :81-833 王大勇，陳向陽(yáng)。生物學(xué)內(nèi)固定在骨折治療中的應(yīng)用進(jìn)展。

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