1、急診危重心律失常的處理目標(biāo)n心電圖基礎(chǔ)n讀圖方法n臨床要點(diǎn)n急診處理正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前 分支浦肯野纖維左后分支心率判定300法則n心率 = 300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率130021503100475560650心率判定心率意義nHR 為 60-100 正常nHR 100 = 心動(dòng)過速nHR 60 = 心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩節(jié)律n節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整 nP波或QRS 波群的間距是否相等? n每個(gè) QRS 之前是否有 P 波 ?nPR 間期是否正常?n0.12 sec - 0.20 sec nQRS 波群的時(shí)限是否正常?n0.04 sec

2、 - 0.12 sec 2021/5/711n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:42:16 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-14202

3、2-3-142022-3-142022-3-143/14/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-14n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-142022-3-14March 14, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-14QRS 波群電軸 電軸代表心臟電活動(dòng)的總體方向 正常電軸為 30 到

4、+ 90 度電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負(fù)向電軸右偏負(fù)向正向兩步法n 首先使用 I 和 aVF 劃分電軸的象限，直觀方便n 如果電軸位于“左偏象限” ，再分析II導(dǎo)聯(lián)n I 和 aVF 均為 “+” = 電軸正常 n I 和 aVF 均為 “-” = 西北電軸 無人區(qū)電軸 n I導(dǎo)聯(lián)為 “-” 和aVF為 “+” = 電軸右偏 n I 導(dǎo)聯(lián)“+”和“-” n II導(dǎo)聯(lián)為 “+” = 正常電軸 n II導(dǎo)聯(lián)為 “-”ve = 電軸左偏西北電軸 (無人區(qū)電軸)的原因n肺氣腫 n高鉀血癥 n導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接 n心臟起搏 n室性心動(dòng)過速 無人區(qū)電軸心動(dòng)過速的急診處理頻率分類原因原因心率

5、范圍陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速150 - 250撲動(dòng)撲動(dòng)250 - 350顫動(dòng)顫動(dòng)350 - 450鑒別診斷心動(dòng)過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動(dòng)（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整 心房顫動(dòng)房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速節(jié)律不規(guī)整n常見于多源性房速或多源性室速n包括:n心房結(jié)游走心律心房結(jié)游走心律n多源性房速多源性房速n心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房游走節(jié)律心房游走節(jié)律n有 P 波 (不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)nP 波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整n心房率小于 100/分多源性房速（紊亂性房速）多源

6、性房速（紊亂性房速）n非竇性的心房 P 波，nP 形態(tài)不一，房率超過 100nPP間期、PR間期和RR間期不等n常見于: COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別心房顫動(dòng)nP 波消失 (眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))n心室率不規(guī)整n常見于:n心臟疾患 (CAD, CHF)n甲亢n心包積液n飲酒房顫（窄QRS波群）急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征1. 臨床上病情是否穩(wěn)定?2. 是否存在心臟功能障礙?3. 是否有WPW?4. 房顫是否超過48小時(shí)?房顫室率評(píng)估n房顫時(shí)心房率為350500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。n心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室

7、率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫房顫治療焦點(diǎn)4 個(gè)需要考慮的問題1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療2. 控制心室率3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律4. 指征明確開始抗凝治療房顫率控制 n治療目標(biāo)： 靜息時(shí)心室率100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率120bpm n藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事項(xiàng)： 經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮！ 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) HR 300 bpmBIX法則 1BIX法則

8、 2BIX法則 3節(jié)律規(guī)整n陣發(fā)性房性心動(dòng)過速n陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速n原因n起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)n窄 QRS 波群n有 P 波（常隱藏于 QRS 波群之中）室上性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征nPR 間期縮短 ( 0.12 sec)nDelta 波n可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速, 房撲和房顫預(yù)激綜合征的心電圖（A型）預(yù)激綜合征的心電圖（B型）病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)心動(dòng)過速發(fā)作心動(dòng)過速發(fā)作ATP心動(dòng)過速終止病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)既往“心動(dòng)過速”發(fā)作史心動(dòng)過速發(fā)作食道心電圖既往心電圖ATP終止后心電圖病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余既往有“預(yù)激綜合征”心動(dòng)過速

9、發(fā)作心動(dòng)過速終止終止后心電圖病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)心動(dòng)過速發(fā)作ATP7mg1.心動(dòng)過速是否終止？ 2.怎么辦？ATP 10mg心動(dòng)過速是否終止？心動(dòng)過速終止后病例5心動(dòng)過速發(fā)作ATP1.心動(dòng)過速是否終止？ 2.怎么辦？地爾硫卓病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）心動(dòng)過速發(fā)作ATP6mg1.心動(dòng)過速是否終止？ 2.原因？ATP怎么辦？病例7怎么會(huì)這樣？病例9我們的終極目標(biāo)是什么？ 90mg2005復(fù)蘇指南寬QRS波群心動(dòng)過速n室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)n束支阻滯n室性心動(dòng)過速n電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變n起搏心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速n“一群奔跑的室性早搏”，呈寬寬Q

10、RSQRS波群的心動(dòng)過波群的心動(dòng)過速速n心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致心臟功能受損持續(xù)性單形性室速n在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返特發(fā)性室速n心臟結(jié)構(gòu)正常n無明顯冠心病史n無心律失常或猝死家族史n體表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）n通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效起源部位右室流出道特發(fā)性室速左室心尖部特發(fā)性室速病 史n患者，男性，42歲n因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于急診救治n既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳查 體nBP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpmn神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齊，心音可，無雜音，

11、肝脾（-），雙下肢不腫就診心電圖處理過程nATP 6mg 快速推注 2 無反應(yīng)n胺碘酮 150 mg 靜脈推注胺碘酮之后怎么辦？n異搏定 3mg 室速終止異搏定之后急診處理n藥物治療n血流動(dòng)力穩(wěn)定n直流電復(fù)律（DCC）n低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物選擇n左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過緩）n治療低血壓n去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑直流電復(fù)律n有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100 J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)n有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200 J ？）n無脈室速按室顫治療 n不穩(wěn)定多形性室速

12、，不論有脈或無脈，都按室顫治療尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsades de Pointes，Tdp）n頻率為 250 - 350 次/分nQRS 波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”n原因:n嚴(yán)重低鉀血癥n鉀通道疾病n先天性疾病 (長(zhǎng) QT 綜合征)“紡錘” & “麥浪”病例 1n趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于轉(zhuǎn)入我院急診治療n入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低Tdp發(fā)作發(fā)作間歇期病例 2n患者 王守娥 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治

13、療n治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長(zhǎng)，于轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥n補(bǔ)鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識(shí)喪失，心電圖如下2010-5-15 18 18血清鈣 0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖病例 3n患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院n治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”治 療藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng)n停藥：對(duì)服用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者，如果QTc500 ms或比基線延長(zhǎng)60 ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物n監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過緩和電解質(zhì)電復(fù)律n除顫：不

14、穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫n硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次n提升心率，避免長(zhǎng)間歇n起搏維持心率70 bpm（90 bpm？）n異丙腎？多形性室速藥物治療n補(bǔ)鉀：維持血鉀 4.5-5 mmol/Ln抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因n禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌室顫n正常 QRS 波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群n頻率 350 - 450 次/分n分為粗顫和細(xì)顫傳導(dǎo)阻滯n竇房（竇房（SA）阻滯）阻滯n房室（房室（AV）阻滯）阻滯n束支阻滯（束支阻滯（BBB）竇房阻滯n竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)

15、不能正常起搏心房n常見于:n病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (SSS)n竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏n常見于老年心臟病患者n慢慢-快綜合征快綜合征nSSS 患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過緩交替發(fā)作一度房室阻滯nPR 間期固定，并 0.2 sec二度房室阻滯n莫氏1型（文氏型）nPR 間期逐漸延長(zhǎng), 然后QRS波群脫落n通常為非病理性n莫氏2型nPR 間期固定, 但QRS波群脫落無規(guī)律n可表現(xiàn)為2 1 或3 1n常為永久性，可進(jìn)展為完全性房室阻滯二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）二度房室阻滯-莫氏2型2 13 12 1 房室阻滯n莫氏一型還是二型？nn迷走神經(jīng)按摩，可改變房室

16、傳導(dǎo)比例n對(duì)莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識(shí)別 (2 1下傳比例可變?yōu)? 2 或4 3) n莫氏二型，可變成1 1 房室傳導(dǎo)三度房室阻滯nPR 間期不固定，房室分離nP 波的頻率快于QRS波群的頻率n可出現(xiàn)n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n心室頻率: 40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群類似室早n心室頻率: 20-40/min.三度房室阻滯（交界性逸搏）三度房室阻滯（室性逸搏）房顫伴三度房室阻滯試判該圖的節(jié)律?一度房室阻滯 PR 間期固定，并長(zhǎng)于 0.2 秒試判該圖的節(jié)律? 二度 21房室阻滯試判該圖的節(jié)律? 三度房室阻滯（完全性）THANKS TO YOUn9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1422.3.14Monday, March 14, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/14/2022 10:42:20 PMn11、人總是珍惜為得到。22.3.14*M