1、急性出血性凝血功能障礙診治專家共識（ 2020 ）IIIIII急性出血性凝血功能障礙指血液凝結(jié)能力受到急性損害的病理生理狀態(tài)。出血是 其最常見的臨床表現(xiàn)，也可僅表現(xiàn)為凝血指標異常而無出血。由于止血機制復(fù)雜， 某些情況下可同時存在血栓形成。血小板減少癥、口服抗凝藥、膿毒癥、急性中 毒、肝功能損害、嚴重創(chuàng)傷等都可以造成急性出血性凝血功能障礙，上述疾病常 見于急診和重癥監(jiān)護室（ICU）,常導(dǎo)致嚴重臨床后果，需要臨床醫(yī)生及時做出正 確診斷和實施適當?shù)闹委?。目前，對于急危重癥患者的凝血功能障礙的處理尚缺 乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)指導(dǎo)，同時也沒有形成統(tǒng)一的診療標準，從而給臨床工作帶 來挑戰(zhàn)。因此，本共識旨在通過

2、回顧相關(guān)文獻和指南、整合專家意見，制定急性 出血性凝血功能障礙診治專家共識，不涉及急性血栓性疾病和創(chuàng)傷性凝血病的診 治。一、常見病因和機制專家意見1急性出血性凝血功能障礙在急診和ICU較常見, 需要及時明確診斷和分析病因。1.1血小板減少癥血小板激活形成血小板栓子，是止血過程的啟動步驟，各種原 因引起的血小板減少癥均有可能造成凝血功能障礙。目前把血小板計數(shù) 100x 10A9/L定義為血小板減少。造成血小板減少癥的原因包括血液系統(tǒng)原發(fā)疾病、 藥物、毒物、感染、免疫、出血、機械性破壞、分布異常等。當血小板計數(shù) 50 x10A9/L時出血風(fēng)險將明顯增加。在急、危重癥患者中，血小板減少的現(xiàn)象相當 常

3、見，有研究統(tǒng)計入住ICU的患者在治療過程中，有14% 44%出現(xiàn)了血 小板減少。視為嚴重出血，存在致命性風(fēng)險，需要積極干預(yù)。干預(yù)措施包括：停止使用抗凝 或抗血小板藥物；當懷疑抗凝藥物造成嚴重出血時，考慮使用逆轉(zhuǎn)抗凝藥治療; 在沒有禁忌證的情況下，考慮使用抗纖溶藥物；必要時使用替代治療。4.4藥物治療專家意見9對于服用口服抗凝藥的出血患者，建議采用相關(guān)逆轉(zhuǎn) 藥物治療。4.4.1直接口服抗凝藥的逆轉(zhuǎn)藥物DOAC的逆轉(zhuǎn)藥物用于DOAC抗凝伴隨嚴 重出血的患者。特異性逆轉(zhuǎn)藥物包括艾達司珠單抗和Andexanet r艾達司珠 單抗用于特異性逆轉(zhuǎn)口服直接因子Ha抑制劑(達比加群)。2017年REVERSE

4、 AD研究證明艾達司珠單抗可逆轉(zhuǎn)達比加群的抗凝作用，艾達司珠單抗5 g給 藥后15 min內(nèi)，幾乎所有患者體內(nèi)的抗凝效應(yīng)均被完全逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)作用在大多 數(shù)患者中維持了 24 h0因此，艾達司珠單抗僅用于確信體內(nèi)仍有大量達比加群的 患者，不宜用于凝血酶時間(thrombin timeJT)正常的患者，僅在保守的出血 控制措施無效且危及生命或需急診手術(shù)時使用該藥。Andexanet a用于特異性 逆轉(zhuǎn)因子X a抑制劑。它是因子X a的無催化活性形式，通過替代因子X a與 因子X a抑制劑結(jié)合，保留因子Xa活性。2018年美國FDA批準其用于利 伐沙班或阿哌沙班引起的危及生命或不受控制的出血。4.4.

5、2維生素K維生素K是合成H、VII、IX和X因子不可缺少的輔酶，谷氨酸殘 基轉(zhuǎn)變?yōu)閅 -短基谷氨酸的過程中，需要維生素K依賴的丫 -谷氨酰矮化酶， 因此這些凝血因子稱為維生素K依賴性促凝物。肝功能損害時，維生素K的攝 入和腸道合成都可能存在問題，因此補充維生素K是合理的。華法林是維生素K 拮抗劑，其相關(guān)出血可用維生素K治療。根據(jù)2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會 (ACCP)和2018年美國血液學(xué)協(xié)會(ASH)的指南建議：INR > 10但無出血， 停用華法林，同時口服2.55mg維生素K。每日或隔日監(jiān)測INR，必要時重復(fù) 給予口服維生素K。當INR降至治療范圍時，以減低的維持劑量重新使用華法林

6、。 INR介于4.5-10但無出血，停用華法林，同時給予或不給予小劑量口服維生素 K(1 2.5mg)e INR < 4.5且無出血，停用華法林或稍微減低維持劑量，密切 監(jiān)測INRO專家意見10對于存在纖溶亢進的出血患者，如果不存在DIC ,建議采用抗纖 溶藥物治療。4.4.3抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid, TXA)和氨基己酸(6-aminocaproic acid, EACA)是常用的抗纖溶藥物，能與纖溶酶和纖溶酶原上 的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合位點吸附，阻止纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白 結(jié)合，從而抑制纖維蛋白分解。TXA和EACA可用于纖溶活性增加和低纖維蛋

7、白原血癥的患者。比如肝衰竭和肝硬化時存在纖溶亢進，tPA發(fā)生上調(diào)，纖維蛋 白溶酶原、抗纖溶酶和凝血酶激活的纖溶抑制劑發(fā)生下調(diào)。研究表明上消化道出 血患者使用TXA可以獲益。需要指出，纖維蛋白沉積是DIC的重要特征，阻 斷纖溶會增加血栓性并發(fā)癥的風(fēng)險，所以抗纖溶藥物不推薦用于DIC治療。專家意見11對于存在骨髓抑制性血小板減少的出血患者，建議采用血小板生成 素受體激動劑治療。4.4.4血小板生成素受體激動劑血小板生成素受體激動劑(thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA)通過刺激TP。受體而增加血小板計數(shù)，需要數(shù)日才 能使血小板計數(shù)升高。通常使用TPO-RA

8、的臨床情況包括慢性免疫性血小板減 少癥、骨髓增生異常綜合征及化療誘發(fā)的血小板減少。由于該藥可能加重血栓栓 塞性疾病，尤其是對有潛在易栓癥風(fēng)險的患者，在選擇使用TPO-RA治療前需 要謹慎評估出血和血栓形成的風(fēng)險。專家意見12對于接受過抗血小板治療的出血患者，建議考慮去氨加壓素治療。 4.4.5去氨加壓素去氨加壓素可以釋放內(nèi)皮血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)和因子VID ,增加血小板的黏附和聚集功能，既往用于治療血管性 血友病和存在血小板遺傳缺陷的患者。研究發(fā)現(xiàn)去氨加壓素可以改善接受阿司匹 林和氯毗格雷治療的患者的血小板功能，對于接受過抗血小板治療的出血患

9、者， 可以使用去氨加壓素治療。4.5替代治療專家意見1 3對于凝血功能障礙合并嚴重出血的患者，建議利用實 驗室指標引導(dǎo)治療。4.5.1血小板啟動輸注血小板的閾值取決于患者的臨床狀況。對于出血、緊急 侵入性操作和手術(shù)后患者，通常當血小板計數(shù)50x10A9/L時，建議輸注血小板 保持血小板計數(shù) 50x10A9/Lo若有嚴重或中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血則保持血小板計 數(shù) 100x10A9/Lo當患者沒有明顯出血，除非血小板計數(shù)1020'10人9/1_ , 由于自發(fā)性出血風(fēng)險增加應(yīng)輸注血小板。需要指出，當擬診TTP時，應(yīng)禁止輸 注血小板，除非有嚴重危及生命的出血存在。當存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 (he

10、parin-induced thrombocytopenia,HIT)時,抗血小板因子 4-肝素復(fù)合物 的自身抗體激活血小板可引起災(zāi)難性動脈和靜脈血栓形成，應(yīng)禁止輸注血小板。4.5.2新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿(fresh frozenplasma, FFP)含有全部凝血因 子和其他血漿蛋白。新鮮冰凍血漿和24h冰凍血漿(plasma frozen within 24 hours,PF24)可用于PT或APTT顯著延長(超過2倍正常上限)的出血患 者的治療。FFP的起始劑量建議為15mL/kg。對于肝臟疾病合并凝血障礙啟動 血液成分治療的時機以及血漿成分的選擇，目前缺少證據(jù)且專家意見存在分歧。

11、一項面對肝病專家、血液病專家、重癥專家和外科專家的問卷調(diào)查顯示，對于 INR > 1.5的患者是否在肝活檢前用FFP ,支持與反對的比例各占一半。對于肝 移植前的凝血異常，有的專家選擇用FFP和血小板，有的選擇用凝血酶原復(fù)合 物(prothrombin complex concentrate, PCC )和纖維蛋白原。由于缺少統(tǒng) 一的意見，建議根據(jù)是否存在大出血風(fēng)險來決定啟動血液成分治療的時機。對于 DOAC引起的出血，由于缺少臨床證據(jù)支持冰凍血漿能夠有效逆轉(zhuǎn)DOAC ,不建 議使用FFP或PF24來逆轉(zhuǎn)DOAC抗凝效果。對于INR>2的華法林相關(guān)的嚴 重出血，如果沒有PCC ,可

12、以使用FFP(起始劑量1530mL/kg)來逆轉(zhuǎn)華法 林效應(yīng)。4.5.3凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物(PCC)包括活化凝血酶原復(fù)合物(activated p rothrombin complexconcentrate, aPCC)和未活化凝血酶原復(fù)合 物(3因子PCC和4因子PCC)e aPCC是至少含有1種活化凝血因子的PCC。 尚無高質(zhì)量證據(jù)支持aPCC用于治療DOAC相關(guān)出血。但是，對于達比加群相 關(guān)出血，如果沒有艾達司珠單抗，可以使用vin因子旁路活性抑制劑 (factor VE inhibitor-bypassing activity, FEIBA),起始劑量為 0 U/kg。未活化

13、 PCC是從血漿中提純的凝血因子和抗凝物的濃縮物，含有高水平的凝血因子。3 因子PCC含因子、IX和x ； 4因子PCC含因子口、IX、x和vn。pcc可用于 PT或APTT顯著延長(超過2倍正常上限)的出血患者的治療，特別是當容量負荷 過重不適合用FFP時。比如，對于INR > 2的華法林相關(guān)的嚴重出血，建議使 用4因子PCC來快速逆轉(zhuǎn)華法林效應(yīng)。同時根據(jù)INR決定劑量，INR > 6的 患者一般用50U/kg，在給予PCC 30 min后復(fù)查PT/INRO需要指出，PCC缺乏部分重要凝血因子(因子V ),因此只能部分糾正凝血障礙。4.5.4纖維蛋白原濃縮物當存在嚴重的低纖維蛋白

14、原血癥(<100mg/dL)時，可以選擇纖維蛋白原或冷沉淀，使血漿纖維蛋白原水平增至>100 mg/dL。早期 補充纖維蛋白原也是創(chuàng)傷性凝血病的關(guān)鍵治療。外源性纖維蛋白原來源包括FFP、冷沉淀和纖維蛋白原濃縮物。由于FFP中的纖維蛋白原含量低，輸血相關(guān) 并發(fā)癥的風(fēng)險高，通常采用冷沉淀和纖維蛋白原濃縮物治療低纖維蛋白原血癥。4 個單位FFP和2袋冷沉淀(15-20單位)提供大致相當于3g的純化纖維蛋 白原。4.5.5冷沉淀冷沉淀由FFP在4。水浴箱中解凍后收集到的不溶性沉淀物制成，又稱冷沉淀抗血友病因子(antihemophilic factor, AHF)。1U冷沉淀約為5 20

15、mL ,包含了 1UFFP中的大部分纖維蛋白原(150 mg)、因子VID (80 IU)、因 子xm (50 75 IU)、血管性血友病因子(100- 150 IU)和纖連蛋白。對于低 纖維蛋白原患者，1U冷沉淀可使血漿纖維蛋白原濃度增加至少7 10 mg/dL。 若存在因子XB缺乏，則治療劑量約為1U/10 kgo4.5.6血源性或基因重組凝血因子對于遺傳性凝血因子缺乏患者，根據(jù)缺乏因子 類型補充相應(yīng)凝血因子，包括血源性和(或)重組凝血因子，比如，血友病A 補充血源性凝血因子VID制劑或重組凝血因子VID制劑。對于獲得性凝血因子缺乏患 者，可以補充旁路凝血因子。人重組活化凝血因子VII是獲

16、得性血友病的一線止血 藥物，其推薦劑量為90|j g/kg,每2 3 h靜脈注射1次，直至出血控制。圖2處理流程總結(jié) 急性凝血功能障礙是一系列病因?qū)е碌哪δ苁軗p。通過臨床表現(xiàn)和實驗室檢 查可以發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，而新型分子標志物有助于早期識別凝血功能障礙。不同病因的凝血功能障礙發(fā)病機制不同，消除病因是治療急性凝血功能障礙的基石。抗纖溶藥物、口服抗凝藥逆轉(zhuǎn)藥物和血液成分治療是常用的治療措施。但是，由 于缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，治療方案的制定需要動態(tài)評估病情和審慎權(quán)衡風(fēng) 險收益。專家共識組成員（按姓氏拼音排列）:柴湘平（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科）陳曉輝（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科）方邦江（

17、上海中醫(yī)藥大 學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科）封啟明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院急診科）何小軍（中華急診醫(yī)學(xué)雜志 編輯部）何新華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科）洪玉才（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急診科） 黃英姿（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）蔣龍元（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院急診科）林兆奮（海軍軍醫(yī) 大學(xué)附屬長征醫(yī)院急診科）劉勵軍（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科）劉志（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科）盧中秋（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科）馬青變（北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科）馬岳峰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué) 院附屬第二醫(yī)院）毛恩強（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科）米玉紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī) 院急

18、診危重癥中心）潘曙明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科）彭娜（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī) 院重癥醫(yī)學(xué)科）任靜（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院精準中心實驗室）宋景春（中國人民解放軍第九四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）田銳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院急診危重病醫(yī)學(xué)科）王落麗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科） 王崗（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）王學(xué)峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科）吳彩軍 （北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科）謝苗榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科）邢吉紅（吉林大學(xué)第 一醫(yī)院急診科）徐軍（北京協(xié)和醫(yī)院急診科）徐善祥（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科）許碩貴（海軍 軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急

19、診科）許鐵（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科）楊興易（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院急 診科）曾紅科（廣東省人民醫(yī)院急危重病科）張國強（中日友好醫(yī)院急診科）張勁松（江蘇省人民醫(yī)院急診 科）趙麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院急診科）趙劍（武漢大學(xué)中南醫(yī)院急診科）周榮富（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬鼓樓醫(yī)院血液科）朱建軍（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科）朱長清（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 急診科）利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻：略原因。隨著血栓栓塞性疾病發(fā)生率逐漸增高，口服抗凝藥物的應(yīng)用越來越廣泛， 一項歐洲研究顯示當?shù)?%的急診患者使用了口服抗凝藥物。常用口服抗凝藥 物包括維生素K拮抗劑(vitamin

20、K antagonist, VKA)和直接口服抗凝藥 (direct oralanticoagulant, DOAC)o VKA (如華法林)通過抑制維生素K依賴 的凝血因子U、即、IX、X的合成發(fā)揮抗凝血作用；DOAC主要包括Ha因子 抑制劑(如達比加群)和Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班)，通過直接 抑制對應(yīng)凝血因子活性發(fā)揮抗凝作用?？诜鼓幬锎嬖诔鲅L(fēng)險，使用華法林 預(yù)防房顫血栓形成的出血風(fēng)險大約為1.03.8%/人年，DOAC治療深靜脈血栓 栓塞癥的大出血風(fēng)險約為1.2 2.2%/(人年)。1.3膿毒癥導(dǎo)致的凝血功能障礙免疫和凝血之間存在密切聯(lián)系，炎癥和相關(guān)凝血 系統(tǒng)異常是膿毒癥的

21、主要機制。膿毒癥患者凝血紊亂可導(dǎo)致彌漫性血管 內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation , DIC),在膿毒癥患 者凝血功能紊舌L進展至顯性DIC之前即可出現(xiàn)血小板減少和凝血酶原時 間(prothrombin time, PT)延長。研究顯示膿毒癥患者中大約30% 可合并DIC ,進而造成多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)o國際血栓與止血協(xié)會于2017年提議使用”膿毒癥相關(guān)凝血 功能障礙(sepsis-induced coagulopathy, SIC)"的概念用以描述

22、這種DIC前期 的凝血功能改變。其發(fā)生的機制可能包括:(1)損傷相關(guān)分子模式的釋放：膿 毒癥可誘導(dǎo)細胞損傷及死亡，從而釋放細胞內(nèi)成分，如組蛋白、染色體DNA、線 粒體DNA、核小體、高遷移率族蛋白B1及熱休克蛋白等，激活凝血系統(tǒng)并誘 導(dǎo)DIC發(fā)生;(2)中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps,NETS)的形成：NETS是中性粒細胞合成并釋放用以對抗病原微生物的成分，本身具有激活XII因子的能力，亦可通過釋放細胞外組織因子來調(diào)控VII a因子途徑介導(dǎo) 的凝血酶合成。此外，NETS還可刺激中性粒細胞吸附活化的血小板，導(dǎo)致血小 板減少；（3）糖萼及內(nèi)皮細胞

23、破壞：血管內(nèi)皮表面覆蓋的糖萼有重要的抗凝活性, 在炎癥情況下，氧自由基、乙酰肝素酶及其他一些蛋白酶可破壞糖萼，使內(nèi)皮發(fā) 生糖萼脫落，從而暴露內(nèi)皮表面E-選擇素及黏附分子，使其募集血小板及中性 粒細胞，促進血栓形成。1.4急性中毒導(dǎo)致的凝血功能障礙藥物中毒常會導(dǎo)致急性凝血功能障礙，其中以 抗凝血類滅鼠藥多見。目前我國應(yīng)用的抗凝血類滅鼠藥主要包括殺鼠靈、殺鼠醍、 漠敵隆、大隆、敵鼠和氯敵鼠6種，均為維生素K拮抗劑。其他中毒如毒蛇咬傷、 食用毒蕈等亦可致凝血功能障礙。1.5肝功能損害導(dǎo)致的凝血功能障礙肝功能損害患者常伴有一種或多種凝血功能 障礙：（1）凝血因子缺乏:肝臟是大多數(shù)凝血因子的合成場所，包

24、括纖維蛋白原（因 子I）、凝血酶（因子h）和凝血因子v、vn、IX、x和XI。肝細胞還負責(zé)凝 血因子轉(zhuǎn)譯后修飾，如一些因子的糖基化和Y -短化。肝功能損害患者凝血因子 的合成和轉(zhuǎn)譯后修飾均可能受損，影響凝血因子的血漿濃度和功能；（2）血小板減 少和血小板功能障礙：肝功能損害患者的血小板計數(shù)存在不同程度減少，其機制 有肝臟合成的血小板生成素減少影響血小板生成、門靜脈高壓和脾功能亢進時血 小板的脾隔離增多以及丙型肝炎病毒感染、飲酒、合并其他感染、或抗病毒治療 導(dǎo)致的骨髓抑制；（3）纖溶亢進：肝功能損害患者的纖溶速度通常會加快，其機制 有組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen a

25、ctivator, tPA）水平升高 導(dǎo)致纖溶酶生成增強、a 2-抗纖溶酶和凝血因子XU!以及凝血酶激活 的纖溶抑制物水平下降、纖維蛋白降解產(chǎn)物升高干擾正常止血等。1.6 DICDIC是多種疾病復(fù)雜病理生理過程的中間環(huán)節(jié)，其常見的基礎(chǔ)疾病或誘因 包括：膿毒癥、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、羊水栓塞、血管內(nèi)溶血等，可導(dǎo)致大量 促凝物質(zhì)在短時間內(nèi)出現(xiàn)于循環(huán)血液中，引起血管內(nèi)廣泛血栓形成，繼而造成凝 血因子消耗和纖溶系統(tǒng)被大規(guī)模激活，造成纖維蛋白降解產(chǎn)物的增多，阻礙正常 纖維蛋白聚合以及纖維蛋白原與血小板結(jié)合，干擾纖維蛋白凝塊形成和血小板聚 集，造成繼發(fā)的出血傾向。1.7遺傳性或/和獲得性凝血功能障礙是指因

26、遺傳性因素導(dǎo)致的凝血因子缺乏或因其他疾病導(dǎo)致機體針對凝血因子產(chǎn)生抗體所致的凝血因子缺乏。遺傳因素導(dǎo) 致的凝血因子缺乏常有陽性家族史，非遺傳因素者部分有其他疾病的臨床表現(xiàn)。凝血功能評估專家意見2in推薦首先采用常規(guī)血液檢查指標進行篩查。2.1血小板計數(shù)和血涂片查破碎紅細胞血小板計數(shù)和血涂片查破碎紅細胞是常規(guī) 檢查項目，對于急性凝血障礙的識別和處理非常重要。當血小板進行性下降時， 除了考慮免疫介導(dǎo)的血小板減少和骨髓抑制，還要警惕DIC的發(fā)生。紅細胞是 外周血涂片中數(shù)量最多的細胞，破碎紅細胞指紅細胞碎片或不完整的紅細胞，正 常外周血中破碎紅細胞小于1%。破碎紅細胞增多常見于血栓性微血管病以及心 臟植

27、入瓣膜或裝置故障。2.2凝血因子消耗的相關(guān)指標反映凝血因子消耗的相關(guān)指標有 凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(activated partialthromboplastin time, APTT)、纖維蛋白原濃度和活化凝血 時間(activated clotting time, ACT)0 PT測定的是暴露于組織因子時血漿凝固所需的時間，可用以評估外源性凝血途徑和共同凝血途徑。APTT測定的是 血漿暴露于激活接觸因子的物質(zhì)后發(fā)生凝固所需的時間，可評估內(nèi)源性凝血途徑 及共同凝血途徑。不同實驗室和不同試劑/儀器組合所測得的PT和APTT的正常 范圍有一定差異，大多數(shù)實驗室PT的正常范圍

28、為11 1 3s , APTT正常范圍為 25 - 35 s0纖維蛋白原測定的是血漿中纖維蛋白原的濃度，正常范圍為200 400mg/dLo ACT測定的是暴露于活化接觸因子后全血（而非血漿）凝固所需 的時間，與APTT-樣，該檢測評估的是內(nèi)源性凝血途徑和共同凝血途徑，可確 定血液所需肝素抗凝及魚精蛋白拮抗用量，ACT正常范圍為59.2117s。當懷 疑有遺傳性因素或獲得性因素致凝血功能異常時應(yīng)進一步行PT、APTT混合血漿 糾正試驗。2.3纖溶系統(tǒng)活化的相關(guān)指標纖溶系統(tǒng)活化的相關(guān)指標包括纖維蛋白原/纖維蛋 白降解產(chǎn)物（fi brinogen/fi brin degradation produ

29、ct, FDP）X D-二聚體。FDP 是纖溶酶作用于纖維蛋白原或纖維蛋白后生成的降解產(chǎn)物，其水平反映纖溶系統(tǒng) 功能狀態(tài)。D-二聚體是纖維蛋白凝塊的降解產(chǎn)物，能夠特異性地反映交聯(lián)纖維 蛋白的纖溶情況，更可靠地提示血栓形成風(fēng)險，臨床上通常采用血漿D-二聚體水 平< 500 ng/mL作為排除血栓的界值。專家意見3對于明確存在凝血功能障礙的患者，推薦采用血栓彈力圖進一步評 估凝血功能。2.4血栓彈力圖血栓彈力圖（thrombelastography, TEG）記錄血栓的全過程，包 括血凝塊形成和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解，提供血栓形成速度、強度和穩(wěn)定性等 血栓形成過程的信息。血栓彈力圖的重要參數(shù)

30、包括：R時間（凝血反應(yīng)時間）， R<5 min為凝血因子活性高，5min<R<10min為凝血因子活性正常，R>10 min為凝血因子活性低。K時間和a角度（血凝塊形成動力指數(shù)）反映纖維 蛋白水平，K<1 min , a > 72o為纖維蛋白水平高；1 min<K<3 min , 53o< a <72o為纖維蛋白水平正常;K>3 min , a <53o為纖維蛋白水平低。MA （血 塊強度）直接反映纖維蛋白與血小板相互作用的最強的動力學(xué)特性，MA>70mm 為血小板功能高，50mm<MA<70 mm為血小

31、板功能正常，MA<50 mm為血 小板功能低。CI（凝血綜合指數(shù)），CI<-3為低凝狀態(tài),CI>3為高凝狀態(tài)。LY30 （反映血塊穩(wěn)定性）是指MA后30min振幅減少百分率，正常值<7.5% , LY30 升高提示存在纖溶亢進。EPL （預(yù)測纖溶指數(shù)）是指MA出現(xiàn)后預(yù)計的血塊消 融百分率，正常值< 15% , EPL升高提示存在纖溶亢進。檢測項目包括：TEG 普通檢測（患者凝血全貌）、TEG肝素檢測（肝素、低分子肝素檢測）、TEG 血小板圖（抗血小板藥檢測）。TEG在急性凝血功能障礙中其地位愈加突出，可 對凝血因子、纖維蛋白原、血小板進行定性分析，協(xié)助判斷凝血及纖

32、溶狀態(tài)。對 于存在急性凝血功能障礙的患者，盡量完善TEG檢查。專家意見4對于臨床情況復(fù)雜的患者，推薦使用新型血栓分子標志物做早期評 估。2.5新型血栓分子標志物2.5.1凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）體內(nèi)凝血酶形成 后，部分迅速與抗凝血酶（antithrombin, AT）結(jié)合形成凝血酶抗凝血酶 復(fù)合物（thrombin-antithrombin complexJAT）,該指標是反映凝血酶生成 的分子標志物，可靈敏地反映凝血系統(tǒng)的激活程度，直接反映凝血系統(tǒng)啟動。凝 血酶在血液中半衰期僅數(shù)秒，直接測定困難。TAT的血漿半衰期為3 15 min ,可以直接測定，TAT血漿正常值為<4ng/m

33、L , TAT>4ng/mL提示凝血酶 合成增多。TAT升高可早期預(yù)測血栓形成和復(fù)發(fā)風(fēng)險、早期預(yù)測DIC風(fēng)險。2.5.2纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物（plasminantiplasmin complex, PIC)是纖溶酶與抑制因子a 2抗纖溶酶以1:1結(jié)合形成的復(fù)合物，是直接反映纖溶系統(tǒng)激活程度的生物標志物。PIC血漿半衰期約6 h ,可直接測定,血漿正常值為0.8 p g/mL , PIC0.8 p g/mL常提示纖溶 系統(tǒng)激活。纖溶激活程度因DIC基礎(chǔ)疾病不同而有所差異，且與DIC分型密切 相關(guān)，可用于早期預(yù)測高凝狀態(tài)，也可用于溶栓治療監(jiān)測。2.5.3組織型纖

34、溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物(tPAIC)血管內(nèi)皮 細胞損傷時，組織型纖溶酶原激活物及纖溶酶原激活抑制物-1同時釋放到血液中， 1:1結(jié)合形成組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex, tPAIC) , tPAIC能夠反映內(nèi)皮細胞的損傷，是纖溶系統(tǒng)激活的分子標志物， 男性血漿正常值17.0 ng/mL ,女性10.5 ng/mL。tPAIC對DIC、動靜脈血栓 均有提示作用，是靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolis

35、m, VTE)及心梗的風(fēng) 險指標，此外該指標對DIC診斷具有重要價值，血漿水平升高提示DIC可能、 血管內(nèi)皮細胞損傷、血栓形成。2.5.4血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)血栓調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin, TM)為內(nèi)皮細胞 表面的凝血酶受體，抑制凝血酶的活性，增強蛋白C活化性能，血漿TM正常 值為3.8 13.3 TU/mL0當內(nèi)皮細胞受損或功能障礙時，TM表達降低，部分TM被蛋白酶水解至血漿中。因此，TM是內(nèi)皮細胞受損的標志物。TM升高提 示血管內(nèi)皮損傷，可見于膿毒癥、腎功能受損、急性肺損傷等。三、急性出血性凝血功能障礙的診斷專家意見5IIIIII推薦采用四分類法診斷急性出血性凝血功能障礙。目前急性凝血功能障礙沒有明確統(tǒng)一的診斷標準，病史、誘因和實驗室檢查異常 是主要的診斷依據(jù)。急性凝血障礙是一種病理生理狀態(tài)，很多疾病會產(chǎn)生相似的 實驗室結(jié)果異常。為了便于病因鑒別和疾病管理，Hunt將凝血障礙分成四類：（1） 血小板減少、凝血功能正常，血涂片沒有破碎紅細胞；（2）血小板減少、凝血功能 正常，血涂片存在破碎紅細胞；（3）血小板減少，存在凝血障礙；（4）血小板正常， 存在凝血障礙。第一類指各種原因引起的血小板減少癥。第二類通常見于血栓性 微血管病，比如血栓性血小板減少性紫瘢/溶血尿毒綜合征。第三類指造成凝血 因子大量消耗的疾病