1、第七節(jié) 調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 一、 概述 調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥主要用于治療血脂異常。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因素,以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病率正在升高,心腦血管病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)人群的第一位死亡原因。 為此，對(duì)血脂異常的防治必須及早給予重視。將血脂長(zhǎng)期控制于適當(dāng)水平，不僅可以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，而且可以減輕動(dòng)脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。因此，在廣大人群中進(jìn)行高脂血癥的防治成為動(dòng)脈粥樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與生活調(diào)節(jié)對(duì)防治高脂血癥極為重要。調(diào)脂藥物能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥。（一） 血脂異常的定義血脂異常通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三

2、酯升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。（二） 血脂異常的分型按臨床可分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，具體見表1。按病因又可分為：原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目為膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。表1 血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高增高增高增高降低a、b、V（三） 血脂異常的檢出1、血脂異常的檢出（1）建議20歲以上成年人至少每5年

3、測(cè)1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG測(cè)定。（2）建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。（3）對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36個(gè)月測(cè)定1次血脂。（4）對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂。2、血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象:（1）己有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。（2）有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。（3）有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。（4）有皮膚黃色瘤者。（5）有家族性高脂血癥者。 二、診斷要點(diǎn)（一）、血脂水平診斷標(biāo)準(zhǔn) 具體見表2.表2 血脂水平診斷標(biāo)準(zhǔn)分層T

4、CLDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低5.18 mmol/L（200 mg/dl）5.186.19 mmol/L（200239 mg/dl）6.22 mmol/L（240 mg/dl）3.37 mmol/L（130 mg/dl）3.37 4.12 mmol/L（130159 mg/dl）4.14 mmol/L（160 mg/dl）l.04 mmol/L（40 mg/dl）1.55 mmol/ L（60 mg/dl）1.04 mmol/L（40 mg/dl）1.70 mmol/L（ 150 mg/dl）1.702.25mmol/L（150199mg/dl）2.26 mmol/L（20

5、0 mg/dl） （二）病史1.現(xiàn)病史：（1） 高脂血癥本身的癥狀：高脂血癥患者一般無自覺癥狀。（2） 合并癥的癥狀：腹部癥狀：要詢問有無腹痛、肝區(qū)不適等腹部癥狀，以確定是否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血癥的合并癥全身性動(dòng)脈硬化的癥狀：通過詢問有無心絞痛、下肢間歇性跛行和運(yùn)動(dòng)語言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，判斷患者心、下肢動(dòng)脈和腦等主要靶器官動(dòng)脈周樣硬化的發(fā)病狀況。（3） 一般情況：甲狀腺功能低下所致的繼發(fā)性高脂血癥患者常有院發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如便秘、納差、畏寒等，要注意詢問2.既往史：要特別主要詢問：內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能低下等；腎臟疾?。喝缒I病綜合征等；肝臟疾?。喝缱枞渣S疸等；代謝性疾

6、?。喝缤达L(fēng)、糖尿病等；用藥史：是否服用受體阻滯劑、皮質(zhì)類固醇、雌激素、噻嗪類利尿劑等。3.個(gè)人史： 吸煙史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量等4.家族史： 詢問家族中是否有同類患者。（三）體格檢查 1、一般情況：身高、體重、血壓、脈搏 2、雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng) 3、頸動(dòng)脈血管雜音 4、臍周血管雜音5、黃色瘤:高脂血癥，特別是家族性高膽固醇血癥患者，在體表可出現(xiàn)黃色瘤，其中扁平狀黃瘤多見于上、下眼瞼；腱黃瘤多位于伸側(cè)肌腱，如鷹嘴，髕和足跟部；而塊狀黃瘤多見于手掌、肘和臀部6、腹部壓痛（四）化驗(yàn)檢查：1、 血、尿、便常規(guī)檢查，以及電解質(zhì)，血粘度，血凝分析；2、 主要血脂參數(shù)：TC、LDL-C 、HDL

7、-C和TG；3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)（五）鑒別診斷：鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂，要特別注意以下疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高脂血癥：1、 糖尿病 2、 甲狀腺機(jī)能低下 3、 腎病綜合征 4、痛風(fēng) 5、肝臟疾病（六）血脂異常的危險(xiǎn)分層 全面評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少，結(jié)合血脂水平綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類，此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)。具體見表3.表3 血脂異常危險(xiǎn)分層方案危 險(xiǎn) 分 層（200-239mg/dl）或LDL-C3.37-4.12 mmol/L（1

8、30-159 mg/dl ）TC6.22mmol/L（240mg/dl）或LDL-C4.14mmol/L（160mg/dl）無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓或其他危險(xiǎn)因素3高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危說明1、冠心病等危癥：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）等。（2）糖尿?。?2.其他心血管病主要危險(xiǎn)因素：（1）高血壓(血壓140/90mmHg或接受降壓藥物治療)；（2）吸煙；（3）低HDL-C血癥（<1.04mmol/L）；（4）肥胖（BMI28

9、kg/m2）；（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲）；（6）年齡（男性45歲，女性55歲）。三、合理用藥（一）、治療達(dá)到血脂目標(biāo)水平：在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，根據(jù)患者是否為冠心病和是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。具體見表4。表4 血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)治療性生活方式開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：中危：高危：極高危：TC6.22（240 ）LDL-C4.14（160 ）TC5.18（200 ）LDL-C3.37（130 ）TC4.14（160）LDL-C2.59（l00）TC3

10、.11（120 ）LDL-C2.07（80）TC6.99（270）LDL-C4.92（190 l）TC6.22（240）LDL-C4.14（160l）TC4.14（160l）LDL-C2.59（l00l）TC4.14（160）LDL-C2.07mmol/L（80）TC 6.22（240 ）LDL-C4.14（160 ）TC5.18（200 ）LDL-C3.37（130 ）TC4.14（160 ）LDL-C2.59（100 ）TC3.11 （120 ）LDL-C2.07 （80 ）注：血脂單位為mmol/L，括號(hào)內(nèi)血脂單位為mg/dl（二）、血脂異常的治療原則 1、治療性生活方式改變（TLC）是

11、血脂異常治療的基本和首要措施2、選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。3、在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。4、決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達(dá)到的目標(biāo)值時(shí)，需要考慮患者心血管危險(xiǎn)等級(jí)。（三）、治療性生活方式改變（TLC）1、主要內(nèi)容（1）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。（2）選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。（3）減輕體重。（4）增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。（5）采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。2、TLC實(shí)施方案（1）.首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)，應(yīng)立即開始必要的TLC。TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也鼓勵(lì)開始輕

12、、中度的體力活動(dòng)。（2）.在TLC進(jìn)行約68周后，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TLC。否則，可通過如下手段來強(qiáng)化降脂。首先，對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化。其次，選用能降低LDL-C的植物固醇。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。（3). TLC再進(jìn)行約68周后，應(yīng)再次監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。如檢測(cè)結(jié)果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥物治療。（4). 在達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測(cè)患者的依從性。在TLC的第1年，大約每46個(gè)月應(yīng)隨診1 次，以后每612個(gè)月隨診1次。對(duì)于加用藥物治療的患者，

13、更應(yīng)經(jīng)常隨訪。（四）、調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物分類：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑等1、他汀類 HMGCoA還原酶抑制劑：適應(yīng)證：適用于高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血ALT和AST增高。其它：胃腸功能紊亂、惡心、失眠及皮疹等。 禁忌癥：活動(dòng)性或慢性肝病。2、貝特類藥物：適應(yīng)證：適用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血ALT和AST增高。其它：惡心、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，偶見頭痛、乏力、皮疹、脫發(fā)等。禁忌癥：嚴(yán)

14、重的腎臟和肝病疾病。3、煙酸類藥物：適應(yīng)證：適用于高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥。副作用：主要是面色潮紅、高血糖、高尿酸血癥、上消化道不適、肝毒性。禁忌癥：糖尿病、高尿酸血癥和消化性潰瘍時(shí)禁用。四、注意事項(xiàng)1 、建議患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并進(jìn)一步檢測(cè)CK。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)慎重考慮減少他汀類藥物劑量或暫時(shí)停藥。2、調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，他汀類與貝特類或煙酸類藥物合用有增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)特別汪意安全性。他汀類與貝特類藥物合用以非諾貝特為首選，以小劑量開始，在安全性監(jiān)測(cè)下逐步調(diào)整劑量。3、老年人血脂異常的治療：由于老年人罹患心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)度

15、高于一般成年人，其調(diào)脂治療的收益可能較好。老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之有不同程度的肝腎功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。因此，降脂藥物起始劑量不宜太大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和CK的條件下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時(shí)需與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，及時(shí)復(fù)查血清CK水平。4、藥物選用：（1）高甘油三酯血癥：主要選用貝特類藥物。（2）高膽固醇血癥：主要選用他汀類藥物。（3）混合性高脂血癥：當(dāng)甘油三酯<500mg/dL時(shí)，首先降低LDL-C，待LDL-C達(dá)標(biāo)后再考慮將甘油三酯；如甘油三酯>500mg/dL,首先降甘油三酯，防發(fā)生急性胰腺炎。（4）低高

16、密度脂蛋白膽固醇血癥：低高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并高甘油三酯血癥，首先按高甘油三酯血癥的原則治療。對(duì)單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥可選用貝特類或煙酸類藥物。5、常用降血脂藥物的用法簡(jiǎn)介如下1）降總膽固醇藥考來烯胺：商品名消膽胺，口服，每次45g，每日16次；考來替：商品名降膽寧，口服，每次10g，每日2次；普羅布考：商品名丙丁酚，El服，每次05g，每日2次；彈性酶：口服，每次05g，每日3次。2）主要降總膽固醇兼降三酰甘油藥：洛伐他?。荷唐访澜抵吠咄?、洛之達(dá)、洛特，每日晚飯后服1080mg；普伐他?。荷唐访绽獭⒚腊贅锋?zhèn)、帕瓦停，每日晚飯后服1040mg；辛伐他?。荷唐访娼抵?/p>

17、塞瓦停每日晚飯后服540mg；富伐他汀：每日晚飯后服2080mg；血脂康：口服，每次O6g，每日2次。3）主要降三酰甘油兼降總膽固醇藥：煙酸：口服，每次12g，每日3次；煙酸肌醇酯：口服，每次0206g，每日3次；阿西莫司：商品名氧甲吡嗪、樂脂平，口服，每次O25g，每日23次；氯貝特：商品名安妥明、冠心平、氯貝丁酯，口服，每次025O5g，每日3次；苯扎貝特：商品名必降脂、康脂平、必降脂緩釋片，口服，每次O2g，每日3次；益多酯：商品名特調(diào)脂，洛尼特，口服，每次O25g，每日23次；非諾貝特：商品名力平脂、普魯脂芬，口服，每次O1g，每日3次；吉非貝齊：商品名諾衡、湘江諾衡、潔脂、康利脂，口

18、服，每次O6g，每日2次；泛硫乙胺：商品名潘特生，口服，每次O2g，每日3次。4）降三酰甘油藥：海魚油：商品名多烯康、脈絡(luò)康、魚油烯康?？诜?，每次2g，每日3次。復(fù)方氯苯丁酯鈣片：商品名降脂平片。飯后口服，每次1片。辛伐他汀 Simvastatin 國(guó)家基本藥物，詳見藥物說明書。該品為甲基羥戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，是血脂調(diào)節(jié)劑 【適應(yīng)證】用于高脂血癥，冠心病和腦卒中的防治。 【注意事項(xiàng)】(1)禁用于活動(dòng)性肝臟疾病或原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高的患者。 (2)輕中度腎功能不全者無須調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能不全者(肌酐清除率30ml/min)應(yīng)慎用，起始劑量應(yīng)為一日5mg，并密切監(jiān)測(cè)。 (3)以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。 (4)已經(jīng)建立在1017歲的雜合子家族性高膽固醇血癥的兒童中使用本品的安全性。 (5)血清AST及ALT升高至正常上限3倍時(shí)，須停止本品治療。 (6)對(duì)于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情況應(yīng)考慮為肌病，須立即停止本品的治療。 【禁忌證】 對(duì)本品過敏，