1、 黑龍江省衛(wèi)生學校黑龍江省衛(wèi)生學校 王玉升王玉升第十七章 外科急腹癥是指以急性腹外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。害甚至死亡。 學習目標學習目標 本章重點是各種外科急腹癥的護理評估。難點是不同器官、不同性質(zhì)急腹癥的鑒別。學習中要結(jié)合以前各章節(jié)的內(nèi)容進行橫向比較，找出其鑒別和護理要點。一、外科急腹癥的常見原因一、外科急腹癥的常見原因

2、1.腹腔內(nèi)臟器腹腔內(nèi)臟器急性炎癥急性炎癥 如急性闌尾炎、急性膽囊如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。炎、急性胰腺炎等。 2.胃腸急性穿孔胃腸急性穿孔 如胃、十二指腸潰瘍穿孔、如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。小腸穿孔。 3.空腔臟器?？涨慌K器梗阻或擴張阻或擴張 如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。 4.腹腔臟器破腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)裂或扭轉(zhuǎn) 5.腹腔內(nèi)血管腹腔內(nèi)血管病變病變 如腸系膜動脈栓塞、脾栓如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。塞等。 如急性肝破裂、脾破裂、如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。腸扭轉(zhuǎn)等。 二、二、腹痛的部位及范圍腹痛的部位及范圍 1

3、.腹痛開始的部位或最顯著腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激波及壁腹常不明確，當刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位即轉(zhuǎn)移到病變器官所在部位即轉(zhuǎn)移性腹痛，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)性腹痛，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。移性右下腹痛。腹腹臍臍闌尾炎的闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛下腹疼痛2.2.腹痛由一點開始，然腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)后波及全腹者多為實質(zhì)臟

4、器破裂或空腔臟器穿臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹?？炻又寥埂?3.3.腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛即腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。是某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺牽涉痛。是某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠離該內(nèi)臟的身體其他信號被定位于遠離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認為其原因是有關(guān)痛覺的部位。研究認為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯誤。如膽囊炎、系，從而使大腦判斷錯誤。如膽囊

5、炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石向肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。 4. 4.外傷后腹痛，外力作用外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。損傷臟器所在處。三、腹痛的性質(zhì)三、腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；潰瘍病穿出血性病變的持續(xù)性刺激所致；潰瘍病穿孔可引起化學性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；孔

6、可引起化學性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。陣痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛管結(jié)石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣鉆頂樣”劇痛。劇痛。 一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻

7、性有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學性腹膜消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的腹痛與炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)

8、不很明顯。有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。 四、腹痛的程度四、腹痛的程度 1.1.嘔吐嘔吐2.2.腹脹腹脹3.3.大便大便4.4.其他其他 腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示

9、低位腸梗阻；血性或咖啡嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。 腹脹逐漸加重，應考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。 肛門停止排便排氣，是肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。窄的特征。 發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。表示有繼發(fā)感染。黃疸：可能系肝膽疾黃疸：可能系肝

10、膽疾患或繼發(fā)肝膽病變?；蓟蚶^發(fā)肝膽病變。血尿：應考慮泌尿系血尿：應考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。損傷、結(jié)石等疾病。六、腹部體征六、腹部體征 1.1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。腫塊等。2.2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜激征，應了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部

11、位、大小、形狀、質(zhì)地、活腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。 3.胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4.腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失。音減弱或消失。5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法

12、。如急性闌尾炎化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性粘液應觸痛、有波動感；指套染有血性粘液應考慮腸管絞窄等。考慮腸管絞窄等。 七、各科急腹癥的鑒別七、各科急腹癥的鑒別內(nèi)科內(nèi)科急腹急腹癥特癥特點點肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點是：常伴癜等可致痙

13、攣性腹痛。特點是：常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時發(fā)生；腹痛或壓痛部位不吐腹痛同時發(fā)生；腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；查體或化驗、查體或化驗、X X線、心電圖等檢查可線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。明確疾病診斷。 婦科婦科急腹急腹癥特癥特點點以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；常伴有以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月白帶增多、陰道流血，或有

14、停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，突發(fā)劇痛。婦科檢查可明確疾病診斷。突發(fā)劇痛。婦科檢查可明確疾病診斷。外科外科急腹急腹癥特癥特點點一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；腹痛或壓熱等伴隨癥狀

15、；腹痛或壓痛部位較固定，程度重；痛部位較固定，程度重；常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部腫塊或休克；可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。檢查表現(xiàn)。 穿孔性病變穿孔性病變八、病理變化的比較炎癥性病變炎癥性病變出血性病變出血性病變梗阻性病變梗阻性病變絞窄性病變絞窄性病變炎癥性病變炎癥性病變 1. 1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。呈持續(xù)性。 2.2.體溫升高，血白細胞及中性體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多。粒細胞增多。 3.3.有固定壓痛點，可伴反跳痛有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛

16、部位及性質(zhì)，與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷?？擅鞔_疾病診斷。 穿孔性病變穿孔性病變 1.1.腹痛突然，有時呈刀割樣持腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛。續(xù)性劇痛。 2.2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著。及全腹，但病變處顯著。 3.3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，小或消失，X X線見膈下游離氣體。線見膈下游離氣體。 4.4.可有移動性濁音，腸鳴音消可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。于疾病診斷

17、。 出血性病變出血性病變 1.1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等。破裂出血等。 2.2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征?？捎谐潭炔煌母鼓ご碳ふ鳌?3.3.腹腔大量積血可叩出移動性濁音。腹腔大量積血可叩出移動性濁音。 4.4.腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。診斷。梗阻性病變梗阻性病變 1. 1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。著。 2.2.初期多無腹膜刺激征。初期多無腹膜刺激征。 3.3.結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。 絞窄性病變絞窄性病變 1.1.病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。 2.2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。 3.3.可