1、脾臟損傷治療方式的專家共識(shí)主要內(nèi)容脾臟因其解剖及組織學(xué)特點(diǎn),是腹腔內(nèi)最容易受損的器官,脾臟損傷約占 腹部創(chuàng)傷的40% 50% ,并伴有一定的病死率，尤其是合并多發(fā)傷或復(fù) 合傷的患者。隨著對(duì)脾臟功能的研究不斷深入以及診治方法的進(jìn)步，脾臟 損傷的治療方式呈現(xiàn)多樣化及個(gè)體化的特點(diǎn),各類脾保留性手術(shù)逐步開展, 取得了較好的療效。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾功能與脾臟外科學(xué)組（以下 簡(jiǎn)稱脾臟學(xué)組曾經(jīng)提出脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南2007版）, 為了進(jìn)一步規(guī)范脾臟損傷的治療方法,整合利用各種治療手段的成果，脾 臟學(xué)組組織專家制訂了脾臟損傷治療方式的專家共識(shí)（2014版），重 點(diǎn)闡述脾臟損傷的分類、分級(jí)、治療原

2、則以及脾保留性手術(shù)的方法。脾臟損傷的分類脾臟損傷的病因有外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3類,臨床中以各類閉合性 或開放性腹部損傷為多見，約占85%。醫(yī)源性損傷以各類腹部手術(shù)、內(nèi) 鏡檢查或其他醫(yī)療操作引起,嚴(yán)重者可導(dǎo)致無辜性脾切除。自發(fā)性脾破裂 多有脾臟基礎(chǔ)病理改變，多有腹壓驟增等誘因。按病理解剖可分為中央型 破裂（脾實(shí)質(zhì)深部I被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（累及 被膜）有時(shí)被膜下破裂及中央型破裂可轉(zhuǎn)為真性破裂，稱為延遲性脾破裂。脾臟損傷的分級(jí) 脾臟損傷的分級(jí)對(duì)治療方式的選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值,主要是基于術(shù)中所見 和(或)影像學(xué)特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多，主要有美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST) 5級(jí)法(199

3、4年修訂版 Feliciano 5級(jí)法(1981年 '夏氏4級(jí)法 (1996年 Mannery基于增強(qiáng)CT的4級(jí)法(2007年我國(guó)天津 第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)4級(jí)法(2000年),上述分級(jí)各有其優(yōu) 點(diǎn)及局限性。1. AAST 5 級(jí)法(1) 1級(jí)青爭(zhēng)止性被膜下血腫 10%表面積，被膜撕裂深達(dá)實(shí)質(zhì) 1 cm , 無腹腔出血。(2) n級(jí)：靜止性被膜下血腫占10% - 50%表面積，靜止性實(shí)質(zhì)內(nèi)血 腫直徑5 cm,或被膜撕裂出血,實(shí)質(zhì)撕裂深13 cm ,但未累及小梁 血管。(3) m級(jí)：被膜下擴(kuò)張性或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫，出血性被膜下血腫或被膜下血 腫 50%表面積，實(shí)質(zhì)內(nèi)撕裂深達(dá)3 cm或累

4、及小梁血管。(4) IV級(jí)：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂有活動(dòng)性出血，撕裂累及段或脾門造成游離 的無血管脾塊 2%總體積。(5) V級(jí)：完全粉碎或脾撕脫，脾門撕裂全脾無血管。2. Feliciano 5 級(jí)法同時(shí)提出了各種分級(jí)的處理方法：(1) 1級(jí)：被膜撕裂或輕度的脾實(shí)質(zhì)裂傷,建議采用縫合修補(bǔ)術(shù)。(2) 2級(jí)：被膜撕脫,建議縫合修補(bǔ)和局部應(yīng)用止血?jiǎng)?3) 3級(jí)：嚴(yán)重脾實(shí)質(zhì)破裂或穿透性彈傷或刺傷,建議縫合修補(bǔ)或脾切 除。(4) 4級(jí)：嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)星狀破裂或脾門損傷，建議部分脾切除或全脾切 除。(5) 5級(jí)：脾粉碎性或多發(fā)性損傷,建議脾切除術(shù)。3.夏氏4級(jí)法夏穗生認(rèn)為脾外傷分級(jí)的關(guān)鍵在于斷裂血管的識(shí)別。(1)

5、 I級(jí)：損傷僅有脾被膜撕裂，可用各種凝固法或粘合法。(2) n級(jí)：實(shí)質(zhì)撕裂、脾段或下屬分支離斷，可用單純縫合或粘合法。(3) ni級(jí)：實(shí)質(zhì)撕裂、脾葉血管離斷，施行部分脾切除(規(guī)則或非規(guī)則(4) IV級(jí)：脾動(dòng)脈主干或全分葉動(dòng)脈離斷，施行脾切除，但同時(shí)做脾組 織薄片網(wǎng)膜內(nèi)移植，總體積不少于原脾的1/3可望恢復(fù)脾功能。4. Mamey基于增強(qiáng)CT的4級(jí)法(1) 1級(jí)：脾被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫 1 cm ,實(shí)質(zhì)撕裂深度 1 cm。(2 ) 2級(jí)：脾被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫13 cm ,實(shí)質(zhì)撕裂深度1 3 cm。(3) 3級(jí)：脾被膜破裂，被膜下血腫 3 cm ,實(shí)質(zhì)撕裂深度 3 cm , 實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 3 cmo(

6、4) 4 a級(jí)：活動(dòng)性脾實(shí)質(zhì)內(nèi)或被膜下出血，脾血管損傷(假性動(dòng)脈瘤 或動(dòng)靜脈痿),脾臟粉碎性損傷。(5) 4b級(jí)：腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血。5. 我國(guó)天津4級(jí)法(1) I級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度5 cm ,深度 < 1 cme(2) n級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度 5 cm ,深度1cm,但脾門未累及或脾段 血管受損。(3) m級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷或脾葉血管受損。(4) IV級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。該分級(jí)對(duì)脾臟實(shí) 質(zhì)及血管損傷進(jìn)行量化,并對(duì)治療方式的選擇有重要指導(dǎo)意義，推薦采用 此分級(jí)。以上分級(jí)僅針對(duì)成人的無病理改變情況下的脾臟損傷，對(duì)于兒童及

7、病理性 脾臟，上述分級(jí)尚不能概括其具體分級(jí)及相應(yīng)的處理策略。脾臟損傷的治療原則脾臟雖有多種功能,但嚴(yán)重脾臟損傷多伴隨其他臟器合并傷,應(yīng)根據(jù)患者 傷情及全身狀態(tài)選擇合適的治療方式,必須謾循搶救生命第一、保留脾 臟第二及損傷控制的原則，必要時(shí)果斷切除脾臟,以免因過度延長(zhǎng) 手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如患者無其他嚴(yán)重合并傷，且 脾臟損傷程度較輕，可根據(jù)條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇合適的脾保留性手術(shù)。具體原則如下：先保命后保脾;年齡越小越優(yōu)先保脾；根據(jù)脾臟損傷程度 選擇一種或幾種保脾方法;施行脾保留手術(shù)后應(yīng)注意嚴(yán)密觀察，防止出現(xiàn) 延遲性脾破裂；對(duì)高齡、一般狀態(tài)差、嚴(yán)重多發(fā)傷、凝血酶原時(shí)間顯著 延長(zhǎng)者,

8、建議施行脾切除術(shù)。脾保留性手術(shù)的方法1. 生物膠粘合止血各類生物膠制品適用于脾被膜撕裂和表淺裂傷，即我國(guó)天津分級(jí)的I級(jí) 脾臟損傷，顯露損傷部位，保持創(chuàng)面干燥,用膠或網(wǎng)片涂粘覆蓋創(chuàng)面或滴 入裂傷縫隙，用手適度加壓數(shù)分鐘，然后放松,觀察止血效果。我國(guó)目前 主要有纖維蛋白組織粘合劑、微細(xì)纖維膠原膠、氧化纖維素、明膠海綿、 ZT膠、PW噴霧膠等，術(shù)中常聯(lián)合應(yīng)用上述材料，可獲得滿意效果。2. 物理凝固止血借助于物理方法,使脾臟破裂處表面及血管凝固而達(dá)到止血目的，包括微 波、紅外線光凝、激光、高熱空氣、氧氣電凝，以及近來出現(xiàn)的射頻等方 法。操作時(shí)需先壓迫止血，創(chuàng)面干燥后采用加熱凝固，固化止血后觀察5 10

9、 min確定無出血后，結(jié)束手術(shù)。此方法多適用于I、II級(jí)脾臟損傷。3. 縫合修補(bǔ)術(shù) 適用于I、 口級(jí)脾臟損傷，術(shù)中應(yīng)根據(jù)脾臟損傷程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)掌握合 適的縫合深度及邊距。為預(yù)防縫線切割脾組織,可用明膠海綿或網(wǎng)膜組織 為墊，打結(jié)要均勻適度用力，打第一個(gè)結(jié)后助手用彎止血鉗壓迫再打第二 個(gè)結(jié)，如縫合修補(bǔ)失敗，應(yīng)及時(shí)采用其他術(shù)式，以免造成新的損傷或加重 出血。4. 選擇性脾動(dòng)脈栓塞隨著介入放射技術(shù)的發(fā)展，選擇性脾動(dòng)脈栓塞已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脾臟外傷及 各種原因造成的脾功能亢進(jìn)的治療。脾動(dòng)脈栓塞適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 經(jīng)CT或增強(qiáng)CT檢查為I、II級(jí)和部分B級(jí)脾臟損傷、無其他臟器合 并傷的患者。禁忌證有：造影

10、劑過敏、全身狀態(tài)差、嚴(yán)重感染及腹內(nèi)其他 臟器損傷需剖腹探查者。操作時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，選擇性脾動(dòng)脈插管，先行血管造影，若發(fā)現(xiàn)造影劑 外溢，超選擇插管進(jìn)入出血的血管分支，采用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞,應(yīng) 注意避免異位栓塞。栓塞結(jié)束后再次造影確認(rèn)栓塞效果。5. 脾部分切除術(shù)根據(jù)損傷部位和程度，可行脾部分切除、半脾切除或脾大部分切除，我國(guó) 喬海泉教授成功施行脾中段切除術(shù)。首先在損傷部位緊貼脾臟分束處理 相應(yīng)血管，同時(shí)觀察脾臟缺血分界線,并向血運(yùn)良好的健側(cè)退0.5 cm做 U形絞鎖縫合,以鉗夾法切除受損脾臟,脾臟斷面如有滲血可電凝止血或 聯(lián)合其他止血方法,可將切下脾臟的被膜覆蓋脾斷面并縫合固定。6. 腹腔鏡脾保留性手術(shù)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾保留性手術(shù)已不鮮見。其優(yōu)點(diǎn)在于:避 免開腹手術(shù)中對(duì)脾臟的搬動(dòng)和探查加重脾臟損傷；放大的視野有助于探查 及診斷，能清晰顯示脾上極和脾門處血管分支，便于進(jìn)行保脾手術(shù)；創(chuàng) 傷小、恢復(fù)快；可進(jìn)行腹腔積血回收及回輸。操作要點(diǎn)：頭高右傾體位，常規(guī)穿刺置入Trocar,置入手術(shù)器械，沖洗后 吸盡腹內(nèi)積血和血凝塊，探查脾臟損傷部位和程度，聯(lián)合應(yīng)用止血材料、 物理凝固及縫合修補(bǔ)等方法進(jìn)行止血，較大血管分支采用結(jié)扎或 Hemolok夾夾閉。如脾臟局部損傷較重，綜合方法止血難以奏效,可行 腹腔鏡脾部分切除術(shù)