1、硬膜外血腫教學(xué)查房 丁力丁力2017.12.24v1、概述概述v2、病因發(fā)生機(jī)制病因發(fā)生機(jī)制v3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)v4、輔助檢查、輔助檢查v5、護(hù)理、護(hù)理v6、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo)病情介紹病情介紹v患者：尹金生 ，女，38歲，住院號：1719829v患者因車禍致頭部外傷由120送入我院，受傷后神志不清，煩躁不安，言語含糊不清，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物含血性液體，無抽搐癥狀，急診入我科。v查頭顱CT提示：1.左側(cè)額、顳腦挫裂傷伴硬膜外血腫形成.2.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3.右頂骨骨折。4.頂枕部顱外軟組織腫脹。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù),吸氧,止血,補(bǔ)液,抗炎等對癥治療v急診全麻下行硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)畢頭部置

2、硬膜外引流管一根，引流通暢引出血性液體，暫禁食，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢.醫(yī)囑下病危，尼莫地平組液4.2ml/h持續(xù)靜脈泵入，咪達(dá)唑侖組液持續(xù)靜脈泵入 (根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度)，氧氣3L/分吸入，保留導(dǎo)尿暢，予妥善固定各管道。概述概述 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫（epidural hematoma）是血液積聚于硬腦膜與顱骨之間的空隙內(nèi)，大多為損傷了硬腦膜動(dòng)脈，特別是腦膜中動(dòng)脈的結(jié)果，但亦有少數(shù)是由于腦膜靜脈竇或顱骨板障靜脈出血的結(jié)果。發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的25%-30%，僅次于硬腦膜下血腫，其中急性者為主，占85%，亞急性者12%，慢性者極少。 v 顱顱 骨骨硬硬 膜膜蛛蛛 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜

3、 軟軟 膜膜硬膜外血硬膜外血腫腫硬膜下血腫硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下血蛛網(wǎng)膜下血腫腫病因發(fā)生機(jī)制病因發(fā)生機(jī)制v骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇，或骨折的板障出血。由于顱蓋骨的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，故血腫多見于顱蓋部。v引起顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，與出血速度、代償機(jī)能、原發(fā)性腦損傷的輕重有關(guān)。成人幕上達(dá)20ml以上，幕下達(dá)10ml時(shí)，即可引起，大多是急性型。v出血來源主要是腦膜中動(dòng)脈主要由于外傷性顱骨損傷引起。v其主干或前支的出血速度快，6-12小時(shí)或更短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)有靜脈竇或板障出血形成，其癥狀較遲，表現(xiàn)為亞急性或慢性。血腫最常見于顳區(qū)，單個(gè)或多個(gè)血腫，

4、位于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，或位于小腦幕上下。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v1、意識(shí)障礙意識(shí)障礙 病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類型。傷后一直清醒； 傷后一直昏迷； 傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。v中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識(shí)狀態(tài)的變化不僅僅是硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)，也是其他顱腦血腫的表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬膜

5、外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。 v3、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。 輔助檢查輔助檢查vX X線檢查線檢查 顱骨平片顯示有骨折。當(dāng)骨折線通過腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇時(shí)，更應(yīng)該警惕本病的發(fā)生。vCTCT掃描掃描 在顱骨內(nèi)板和腦表面之間有雙凸鏡型或弓型密度增高影。其CT值在40100HU之間，同時(shí)可顯示顱骨骨折，還可顯示顱內(nèi)伴同的其他病變，如硬

6、腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫等。v超聲波探測超聲波探測 可以發(fā)現(xiàn)中線移位。硬膜外血腫治療原則治療原則v非手術(shù)治療非手術(shù)治療v對于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上30ml，幕下10ml，層厚10mm，中線結(jié)構(gòu)移位20ml，幕下10ml可考慮手術(shù); v6、尚無明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上30ml，幕下10ml，顳部20ml，或血腫雖不大但中線移位1cm)，腦室或腦池受壓明顯者； v7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù); 手術(shù)方式手術(shù)方式 v1、骨瓣開顱術(shù)v2、鉆孔探查術(shù)v3、鉆孔穿刺抽吸術(shù) v4、鉆孔置

7、管引流術(shù) 頭痛頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與外傷及手術(shù)切口有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與病人躁動(dòng)、癲癇發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的可能。護(hù)理問題護(hù)理問題v一、術(shù)前護(hù)理：v嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項(xiàng)檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識(shí)障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。 v二、

8、術(shù)后護(hù)理v1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭1530，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。v2、病情觀察：定時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每1530min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每12h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶

9、救。v3、呼吸道護(hù)理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒啵０l(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動(dòng)脈血PaCO2增高，缺氧致低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴(kuò)張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時(shí)需行氣管切開，氣管切開術(shù)后應(yīng)每日清潔、煮沸消毒內(nèi)套管34次，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日23次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥

10、，嚴(yán)格無菌操作。v4、引流管護(hù)理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時(shí)通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認(rèn)真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。v5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術(shù)后12天給流質(zhì)，無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食。昏迷、吞咽困難者術(shù)后35天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護(hù)理23次。v6、皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者不能自動(dòng)翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護(hù)理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每12h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推，并用50%的紅花酒精按摩骨突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生。v7、功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)v1. 飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物（如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等）為宜。v2. 注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)（顱骨缺損者要戴好帽子外出，并有家屬陪護(hù)，防止發(fā)生意外）。v3. 按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后一個(gè)月門診隨訪。v4. 加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助治療，