1、遲歸病歷分析及管理對(duì)策研究 飛鷹團(tuán)隊(duì)飛鷹團(tuán)隊(duì) 立項(xiàng)背景v病案是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄v醫(yī)療病案的最終目的是提供病案信息為人們利用。 立項(xiàng)背景v病案的作用為醫(yī)療科學(xué)研究提供依依據(jù) 它準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。為醫(yī)院的有效管理服務(wù) 通過(guò)病案資料可以分析出醫(yī)院的工作情況、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和工作精神等，監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估

2、。立項(xiàng)背景v病案的作用為司法機(jī)關(guān)辦理案件、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠提供證據(jù) 交通事故、人身傷害案件常常會(huì)牽涉到病案資料，醫(yī)患糾紛民事侵權(quán)案件也離不開病案資料。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)職工大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)、各種商業(yè)人身保險(xiǎn)等醫(yī)療費(fèi)用的支付與理賠，病案是確定是否支付以及支付多少的決定性憑據(jù)。對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。出院病案及時(shí)歸檔的必要性v醫(yī)院管理的要求：三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版出院病案及時(shí)歸檔的必要性v醫(yī)院管理的要求：三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版出院病案及時(shí)歸檔的必要性v統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的需求統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的需求 各級(jí)衛(wèi)生行政部門

3、對(duì)所轄單位報(bào)表上報(bào)的時(shí)間都有嚴(yán)格的期限規(guī)定，而病案首頁(yè)的的各項(xiàng)信息是很多報(bào)表的數(shù)據(jù)源。v其他相關(guān)終末質(zhì)控工作需要其他相關(guān)終末質(zhì)控工作需要 病案質(zhì)量終末控制、物價(jià)收費(fèi)核查、抗生素合理應(yīng)用情況、院感等醫(yī)院管理所需的相關(guān)檢查，都需要及時(shí)提供出院病案?jìng)洳?。v出院病案拖欠容易引發(fā)醫(yī)療糾紛出院病案拖欠容易引發(fā)醫(yī)療糾紛三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版v 二十七條、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：v 4.27.2.6 保持病案的可獲得性v 【C】患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%；v 【B】符合C，患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%；v 【A】符合B，患者出院后，住院病歷在2個(gè)

4、工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%；在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)100%我院概況v 我院是國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，編制病床1500張。2013年1月12月出院病人50269人，2014年1月9月出院病人40845人，收治人次與同期比較見(jiàn)下表存在的問(wèn)題v遲歸病歷情況嚴(yán)重：2014年1-6月專門做了統(tǒng)計(jì)分析，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，我院2014年1-6月遲歸病歷共有1880份，分布在25個(gè)科室，涉及108位管床醫(yī)生，最大的遲歸天數(shù)為213天。具有量大、面廣的特點(diǎn)。v 注：出院病歷超過(guò)72小時(shí)未歸檔病案室為遲歸。超過(guò)截止日期是指每月8號(hào)統(tǒng)計(jì)上月的遲歸病歷時(shí)主管醫(yī)生書寫的病歷還沒(méi)有出科上交統(tǒng)計(jì)室。說(shuō) 明v 本報(bào)告分為

5、兩大部分：v 一、分析報(bào)告：本報(bào)告為調(diào)研評(píng)估匯報(bào)，所有數(shù)據(jù)來(lái)源于信息科和醫(yī)教部，旨在對(duì)醫(yī)院的病歷歸檔現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討提高出院病歷及時(shí)回收率的方法，不針對(duì)任何部門和個(gè)人。v 二、管理對(duì)策研究：大部分資料來(lái)源于醫(yī)教部，針對(duì)醫(yī)院病歷歸檔現(xiàn)狀，提出新的管理對(duì)策，促進(jìn)病歷的及時(shí)歸檔。v第一部分 遲歸病歷分析 2014年16月總體情況v2014年1-6月份，我院遲歸病歷共計(jì)1880份，遲歸天數(shù)共計(jì)18003天，平均遲歸天數(shù)為9.58天，最少遲歸天數(shù)為4天，最大遲歸天數(shù)為213天；1月、6月遲歸病歷最多，遲歸病歷天數(shù)主要分布在4-10之內(nèi),高于平均水平共計(jì)540份，占28.72%，低于平均水平共計(jì)1340

6、份，占71.28%；分布在25個(gè)相應(yīng)科室，涉及管床醫(yī)生共計(jì)108人。一、按病歷遲歸份數(shù)統(tǒng)計(jì)v2014年1-6月每月遲歸病歷&超出截止日期仍未歸病歷的份數(shù)統(tǒng)計(jì)：v2014年1-6月，我院遲歸病歷共計(jì)共計(jì)18801880份份，其中，1 1月、月、6 6月有月有10191019份份，占總份數(shù)的54.2%;超出截止日期仍未回歸的病歷共計(jì)超出截止日期仍未回歸的病歷共計(jì)154154份，主要分布在份，主要分布在6 6月月，如表1所示。表 1 2014年1-6月相關(guān)科室超出截至日期仍 未歸的病歷份數(shù)統(tǒng)計(jì)（見(jiàn)表2）v從表2可看出，超出截止日期仍未歸的病歷超出截止日期仍未歸的病歷主要集中在神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科

7、，占84.4%84.4%，其次為心血管內(nèi)科及兒科。 二、按病歷遲歸的天數(shù)統(tǒng)計(jì)（見(jiàn)表3）v根據(jù)表3，超出截止日期仍未歸的病歷天數(shù)最多的是神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科，共計(jì)38303830天，其次為心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科的245245天天。 2014年年1-6月病歷遲歸天數(shù)月病歷遲歸天數(shù)分段統(tǒng)計(jì)分段統(tǒng)計(jì)v2014年1-6月，我院的病歷遲歸天數(shù)病歷遲歸天數(shù)為主要分布在4-104-10天天，占75.69%；其中遲歸6-106-10天天的最多最多，有727727份；1-51-5天天，有696696份，11-15天有186份；最少的病歷遲歸天數(shù)為4天，最多的病歷遲歸天數(shù)為最多的病歷遲歸天數(shù)為213213天天（見(jiàn)表4）。

8、 表4 2014年1-6月病歷遲歸天數(shù)統(tǒng)計(jì)v2014年1-6月我院病歷遲歸總天數(shù)為18003天，主要集中在集中在1 1月及月及6 6月月；其中6月份為7768天，1月份為4581天，共計(jì)12349天，占總天數(shù)的68.59%。（見(jiàn)表5）表5三、按科室統(tǒng)計(jì)（見(jiàn)表6）v從表6的各科室遲歸病歷份數(shù)各科室遲歸病歷份數(shù)來(lái)看，前五位為神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普外科、骨科外科、骨科，分別為640份（34.04%）、158份（8.40%）、147份（7.82%）、110份（5.85%）、109份（5.80%）。 2014年1-6月各科室病歷遲歸天數(shù)統(tǒng)計(jì)v表7中，各科室病

9、歷遲歸總天數(shù)前五位分別是神經(jīng)內(nèi)科（9164）、心血管內(nèi)科（1368）、呼吸內(nèi)科（890）、骨科（664）、普外科（599）。四、按管床醫(yī)生統(tǒng)計(jì)v2014年1-6月管床醫(yī)生的遲歸病歷份數(shù)的前二十位順位統(tǒng)計(jì)：前五位遲歸病歷份數(shù)分別是呼吸內(nèi)科-A、神內(nèi)科-B、神內(nèi)科-C、神內(nèi)科-D、神內(nèi)科-E。（見(jiàn)表8）表 8 2014年1-6月科室遲歸病歷管床醫(yī) 生人數(shù)前二十位順位統(tǒng)計(jì)v2014年1-6月各科室遲歸病歷的管床醫(yī)生人管床醫(yī)生人數(shù)共有數(shù)共有108108人人，其中，前五位前五位分別是神內(nèi)科神內(nèi)科（1212人）、兒科（人）、兒科（9 9人）、心內(nèi)科（人）、心內(nèi)科（9 9人）、人）、骨科（骨科（7 7人）、

10、腫瘤科（人）、腫瘤科（7 7人）人）。 （見(jiàn)表9）表 9 五、2014年1-6月遲歸病歷的病種前十位分布v從2014年遲歸病歷的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，前十位疾前十位疾病病種病病種分別為腦梗塞相關(guān)疾病、肺相關(guān)疾腦梗塞相關(guān)疾病、肺相關(guān)疾病、糖尿病、骨折、腦出血、冠心病、腎病、糖尿病、骨折、腦出血、冠心病、腎相關(guān)疾病、食管惡性腫瘤、椎基底動(dòng)脈相相關(guān)疾病、食管惡性腫瘤、椎基底動(dòng)脈相關(guān)疾病和胃疾病關(guān)疾病和胃疾病。（見(jiàn)表10）表 10六、原因分析v 各科加床嚴(yán)重：有的科室加床達(dá)到200%以上，醫(yī)生超負(fù)荷工作。v 與患者集中出院和收治高峰月份有關(guān)： 2014年遲歸病歷主要集中在1月和6月的原因，可能與2013年12月（

11、4823人）和2014年1月（4722人）患者集中出院有關(guān)；6月份為患者收治高峰月份。v 科室主任以及管床醫(yī)生重視程度不夠：我院病歷遲歸現(xiàn)象涉及科室廣、醫(yī)生多，科主任及管床醫(yī)生對(duì)病歷及時(shí)歸檔的重視程度不夠。v 相關(guān)職能科室工作欠完善：病歷遲歸程度嚴(yán)重，而相關(guān)職能科室未建立長(zhǎng)效機(jī)制，單純經(jīng)濟(jì)處罰導(dǎo)致臨床科室對(duì)職能科室的不滿，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。七、原因分析v醫(yī)院的病歷歸檔管理制度落實(shí)不到位 我院病歷遲歸程度嚴(yán)重，未建立病案管理長(zhǎng)效機(jī)制，考核方法相對(duì)簡(jiǎn)單，未切實(shí)履行監(jiān)督考核職能。v臨床醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)不強(qiáng) 醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的重要性認(rèn)識(shí)不足，重診療，輕病歷,病人在院住院期間病歷記錄不及時(shí)，病人出院后又不

12、及時(shí)補(bǔ)充完整，使得病歷無(wú)法及時(shí)回收和歸檔。七、原因分析v上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí) 目前我院病歷實(shí)際上是電子“打印”病歷，很多內(nèi)容需要上級(jí)醫(yī)師審簽，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任人出差、請(qǐng)假、外出學(xué)習(xí)等原因沒(méi)有簽宇，都會(huì)影響到病歷的歸檔。v臨床科室內(nèi)部病歷交接不暢 醫(yī)生和護(hù)理病歷交接溝通不暢。v第二部分 管理對(duì)策八、管理對(duì)策v控制加床，降低住院病人平均住院天數(shù)，提高病床使用率。v落實(shí)三級(jí)診療管理，逐步實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，康復(fù)進(jìn)社區(qū)，大病在醫(yī)院的總體目標(biāo)，減輕三甲醫(yī)院壓力。v完善考核及獎(jiǎng)懲辦法，根據(jù)新版復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)將“出院病歷歸檔率”納入“醫(yī)療質(zhì)量與安全考核體系”，對(duì)經(jīng)通知警醒仍未歸檔病歷，按遲歸天數(shù)階梯遞增考核。v及時(shí)發(fā)布公開、透明的病歷歸檔情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。v規(guī)