1、危重病人的液體管理什么是液體管理？什么是液體管理？對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理液體管理的目的液體管理的目的n 補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量n 改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能n 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡n 維持體液的正常滲透壓n 供應(yīng)腦組織需要的能量n 給藥通路危重病人的特點(diǎn)危重病人的特點(diǎn)o 器官功能障礙o 代償能力下降o 液體失衡o 內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！需要量化、精細(xì)的液體管理?。ㄒ唬w液容量、分布及生理作用（一）體液容量、分布及生理作用體液容量體液容量男性：男性：60% BW (60歲，歲，50 BW）女性：女性：55 BW（60歲，歲，45.5% BW）

2、新生兒：新生兒：80 BW嬰幼兒：嬰幼兒：70 BW 12歲：歲：65 BW體液的分布體液的分布(70kg)正常血容量正常血容量體重：體重： 70kg血容量：血容量： 5000ml紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞比容 45%紅細(xì)胞紅細(xì)胞 2300ml血漿血漿 2700ml決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 晶體滲透壓小分子物質(zhì)構(gòu)成n 正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；n 細(xì)胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細(xì)胞膜；n 水分子、Glu、尿素可以自由通過；n 細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動(dòng)維持平衡；n 決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓；決定液體分布的因素決定液

3、體分布的因素o 膠體滲透壓大分子物質(zhì)（10000道爾頓）n 晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；n 膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；n 血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）n 膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 靜水壓n 液體對周圍組織的壓力；n 心臟搏動(dòng)擠壓血液流動(dòng)，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）；n 靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移o 血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用o Starling公式：n Jv（Pc Pi）（c i）體液的生理功能體液的生理功能o

4、1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分o 2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性o 3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境o 4、運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝o 5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動(dòng)性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)o 6、保護(hù)作用：吸收能量正常成人每日體液的平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水?dāng)z入水 排出水排出水飲水飲水 顯性：尿顯性：尿1.5L/d食物食物 糞糞0.1L/d“內(nèi)生水內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚非顯性：皮膚 0.5L/d 氣道氣道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d體溫升高體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)0.3L/d不同狀態(tài)下每日失水量（不同狀態(tài)

5、下每日失水量（ml)ml)正?；顒?dòng)正?；顒?dòng)正常體溫正常體溫正常活動(dòng)正?；顒?dòng) 體溫升高體溫升高長時(shí)大運(yùn)長時(shí)大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)動(dòng)量活動(dòng)尿量尿量汗出汗10014005000大便大便100100100非顯性喪失非顯性喪失7006001000總量總量230033006600（二）病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)（二）病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 容量異常n 失血送氧能力下降n 失液攝入不足、丟失過量n 失血漿燒傷n 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 分布異常：n 細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水n 組織水腫或脫水n 低

6、血容量或容量負(fù)荷過重n 第3間隙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 性質(zhì)異常n 代謝性酸中毒n 電解質(zhì)紊亂n 血液稀釋或濃縮病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 毛細(xì)血管滲漏n 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；n 血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；n 血管內(nèi)膠體滲透壓下降；n 血管內(nèi)液體隨同漏出；n 血漿容量減少n 組織水腫形成病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 第三腔隙積液n 是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；n 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；n 第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；n 大量漿膜腔積液影響循

7、環(huán)、呼吸功能；（三）輸液的種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉晶體液晶體液o 擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液o 補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充電解質(zhì)o 增加腎小球?yàn)V過率增加腎小球?yàn)V過率o 價(jià)廉價(jià)廉o 時(shí)效短時(shí)效短等張晶體液o 平衡液(林格氏液)：n1880年Sydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近n電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近n不引起免疫反應(yīng)n能增加血容量，補(bǔ)充組織間隙的液體o 缺點(diǎn)： n維持

8、時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡n僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn) 生理鹽水o Na 150mmol/Lo Cl 150mmol/Ln 電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒n 輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡n 留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)o 血漿增容率25%葡萄糖液o 快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后n 700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)n 250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙n 50ml停留在血管中o 葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！o 補(bǔ)充水分o 補(bǔ)充能量o 作為溶媒高張晶體液n 3-10%，常用7.5%生理鹽水o 優(yōu)點(diǎn)

9、：n 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長，約2小時(shí)n 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 n 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) o 缺點(diǎn)：n 電解質(zhì)紊亂o 適應(yīng)癥：n 各種原因的低血容量狀態(tài)n 腦水腫高危患者膠體液（分子量膠體液（分子量10000道爾頓）道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：o擴(kuò)容效果好，增加血容量擴(kuò)容效果好，增加血容量o增加心輸出量增加心輸出量o增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量o增加營養(yǎng)性血流量增加營養(yǎng)性血流量o組織水腫少組織水腫少缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：o價(jià)高價(jià)高o安全性？安全性？常用膠體液組成成分常用膠體液組成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代級取代級 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血漿增容率血漿增容率右旋

10、糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7萬萬 154 154 6-12154 154 6-12小時(shí)小時(shí) 20-50%20-50%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30萬萬 0.3-0.7 154 154 3-40.3-0.7 154 154 3-4小時(shí)小時(shí) 80-100%80-100%明膠明膠 多肽多肽 3-53-5萬萬 154 154 4-6154 154 4-6小時(shí)小時(shí) 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7萬萬 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐o 根據(jù)分子量大小分類：n 小分子（MV10000D）n 低分子（MV 20000-4

11、0000）n 中分子（MV 60000-80000）n 擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；o 不良反應(yīng)：n 腎損害n 抑制凝血n 抑制血小板功能n 抑制吞噬細(xì)胞功能n 過敏羥乙基淀粉o依據(jù)分子量分類：n低分子（MW100000）n中分子（MW100000-300000）n高分子（MW300000）o依據(jù)取代級劃分為：n低取代級SD 0.3-0.5n中取代級SD 0.5-0.6n高取代級大于0.7o代謝：n經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用o擴(kuò)容作用與分子量相關(guān)o影響代謝的因素：n取代級nC2

12、/C6o不良反應(yīng)：n過敏n腎損害羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖明膠制劑（Gelatins）o 是一種蛋白質(zhì)，由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)o 藥代學(xué)特點(diǎn)：n 對凝血機(jī)制無影響n 其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似n 過敏反應(yīng)發(fā)生率較高人血白蛋白o(hù) 成分：n人血類制品o 代謝：n在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解o 藥理作用：n增加血漿容量n消除組織水腫n營養(yǎng)o 缺點(diǎn)：n過敏反應(yīng)n價(jià)格高n來源困難（四）如何進(jìn)行液體管理o 系統(tǒng)評估o 方案制定o 全程監(jiān)測o 隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)評估o 評估內(nèi)容n 容量是否存在容量不足或負(fù)荷過重；n 循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；n 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能；n 血液血液

13、氧輸送能力；n 組織灌注有無灌注不足；n 器官功能有無重要臟器功能障礙n 原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估評估和監(jiān)測指標(biāo)o 傳統(tǒng)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)n HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性也缺乏特異性o 現(xiàn)代指標(biāo)現(xiàn)代指標(biāo)n 脈氧，氧輸送，組織氧和（脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，），血乳酸，呼末呼末CO2o 需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論得出結(jié)論失血性休克評估指指 標(biāo)標(biāo) 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏(

14、(次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 紅細(xì)胞比積紅細(xì)胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心靜脈壓中心靜脈壓(mmH(mmH2 2O)O) 1000 1000以血漿丟失為主的失液量估算以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的以水鹽丟失為主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測紅細(xì)胞比積。失液量%=1001

15、-(Pr1 /Pr2)，Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測血清蛋白濃度。急性失液的評估毛細(xì)血管滲漏綜合癥評估o 突發(fā)的一過性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫o 特點(diǎn)：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進(jìn)行性下降，補(bǔ)充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足 方案制定o 原則：n 依據(jù)評估的結(jié)果n 確定治療目標(biāo)n 有針對性的確定液體量、種類、速度、次序n 監(jiān)測n 個(gè)體化方案方案制定o 液體復(fù)蘇n 快速擴(kuò)張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。

16、n 以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo)方案制定o 液體復(fù)蘇n 上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3倍，在重癥休克時(shí)甚至可以達(dá)到8倍 歷次戰(zhàn)爭的死亡率比較歷次戰(zhàn)爭的死亡率比較n 歷次戰(zhàn)爭 院前死亡率（%）入院死亡率（%）美國獨(dú)立戰(zhàn)爭 16.0 13日俄戰(zhàn)爭 20.0 9.0第一次世界大戰(zhàn) 19.6 8.1第二次世界大戰(zhàn) 19.8 3.0朝鮮戰(zhàn)爭 19.5 2.4越南戰(zhàn)爭 20.2 3.5方案制定o 充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇 n 1992年以來，Copone、Ste

17、rn和Bickell等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加n 在有活動(dòng)性出血存在的情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念 方案制定o 限制性液體復(fù)蘇n 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg），直至徹底止血 方案制定o 限制性液體復(fù)蘇的原則n “限

18、制性”和“延遲”都是相對的n 組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷n 低灌注的時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”方案制定o 何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？n 出血未控制的失血性休克n 非顱腦的創(chuàng)傷n 合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇n 老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎 n 關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！時(shí)機(jī)延遲還是及時(shí)？o 創(chuàng)傷性休克院前階段大量補(bǔ)液是否有益，缺乏證據(jù)支持o 貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好o 鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足 方案制定o 目標(biāo)導(dǎo)向治療（

19、GDT Therapy）n 目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注n 方法：方法：o 監(jiān)測相關(guān)的容量指標(biāo)o 確立個(gè)體化的目標(biāo)值o 通過液體治療快速達(dá)到目標(biāo)o 持續(xù)的治療以維持目標(biāo)o 同時(shí)進(jìn)行病因治療o 觀察治療效果 感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）o 1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。o 2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。o 3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min復(fù)蘇終點(diǎn)Tab

20、elle 8Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie , ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24, 120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22, 129, 135T,PBowel movement 24, 134 PAnastomotic leakage ? 24, 89 P,RIleus ? 91 PBody

21、weight 5, 24 P(10-20% oder 3-6 lg of pre-op. KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83, 134PMortality 5 PP: Prospektive, teilweise verblindete, klinische Studie. R: Retrospektive klinische Studie. T: tierexperimentelle Studie. U: Uebersichtsarbeit. GIT: Gastro-Intestinal-Trakt. KG: Krpergew

22、icht. : erhht. : vermindert. ?: keine gesicherten Daten.液體補(bǔ)充并非越多越好液體補(bǔ)充并非越多越好液體平衡o 目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，總體上保持平衡o 方法：o普通情況下 35 mL/kg/dayo非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量 o維持量/日o1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hro11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hro 21 kg = 20 mL/kg/day

23、1mL/kg/hrTrick for hourly maintenance = 40 + weight (kg)容量負(fù)荷試驗(yàn)o 目的：通過觀察病人對快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療o 方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音n 如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液n 如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物液體復(fù)蘇與容量負(fù)荷試驗(yàn)o 液體復(fù)蘇是在診斷明確時(shí)進(jìn)行的治療措施，而容量負(fù)荷試驗(yàn)則是在診斷不明而又高度懷疑存在容量不足情況下采取的試

24、探性治療，兩者形式近似，但目的不同液體種類的選擇o 不同類型液體的功效n 等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；n 高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；n 膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義 n 葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)Maintain or increase oncotic pressureSignificant increase of intravascular volumeStays in the intravascular departmentBetter perfusion?less tissue edema?I

25、ncrease in outcome?Less mortality?膠體液與晶體液Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJNo differences in outcome (new organ failure, duration of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after

26、albumin administration (vs. saline) Wilkes MM: Patient survival after human albumin administration. A meta analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001: 149-164.The SAFE (Saline vs. Albumin Fluid Evaluation) Study Investigation. A comparison of albumin and saline for fluid resuscit

27、ation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-56More expensiveRisk of infectionAlbuminN EnglJ Med. 2004 May 27;350(22):2247-56. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit與晶體液比較，膠體液不改變休克患者轉(zhuǎn)歸o “although albumin and HES solution were associate

28、d with higher cardiac output and DO2, and lower blood lactate levels than gelatin and RL, our results suggest that the type of i.v. fluid used for initial fluid resuscitation has limited effects on outcome. Fuhong Su et al. SHOCK, Vol. 27, No. 5, pp. 520-526 (2007)平衡液與非平衡液o 大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性

29、酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致o 平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低o 大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液高滲液與等滲液o 高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群o 現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí)o 有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次液體選擇o 復(fù)蘇時(shí)膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴(kuò)容效果更好o 液體復(fù)蘇時(shí)，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用o 膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2

30、倍時(shí)（非腎前性），不建議使用o 白蛋白不適用于有明顯毛細(xì)血管滲漏綜合癥的情況全程監(jiān)測o 為進(jìn)行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案o 方法：n 生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識(shí)n 壓力和容量：CVP、PICCO、PACn 氧輸送：血?dú)?、混合靜脈血氧飽和度n 組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測、組織pH測定n 動(dòng)脈血流量：食道多普勒超聲n 體重監(jiān)測三個(gè)問題o 1、隨著液體復(fù)蘇，心搏量是否增加？增加多少？o 2、低血壓患者血管張力是增加、減少還是正常？o 3、血壓恢復(fù)后，心臟功能是否能夠耐受并維持有效的心搏量？o 復(fù)蘇有效的指標(biāo)o 心率： 100 - 120

31、 bpmo 尿量：n兒童 = 1.0 ml/kg/hrn成人 = 0.5 ml/kg/hro 血乳酸：下降o 堿基缺失：改善o 血壓不是敏感指標(biāo)！全程監(jiān)測總結(jié)o 1、機(jī)體是復(fù)雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對疾病和干預(yù)手段的充分了解o 2、所謂液體管理就是對輸液的總量、種類、速度的調(diào)整o 3、所有監(jiān)測指標(biāo)都有干擾的因素，因而需要綜合的評估和判斷，并密切觀察治療反應(yīng)o 4、標(biāo)準(zhǔn)是人為制定的，宏觀和原則性的，由于病情的復(fù)雜性和不確定性，通常只能依靠醫(yī)生自己做出判斷o 5、醫(yī)生的職責(zé)就是透過紛亂的表象，尋找到最佳方案病例1o 患者 男性 22歲，腹部不適10余天，惡心嘔吐3天，意識(shí)障礙半天于2011-1-

32、12 10：00入搶o 既往史： 體健 o 查體：o 神志嗜睡，刺激可睜眼，不能回答問題，血壓160/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3mm，對光反射存在。心率104次/分，心肺查體無明顯異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，雙下肢不腫。病例1o 末梢血糖 19.9o 血常規(guī)WBC30.8*109/L ,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102， LAC2.7 血?dú)夥治觯篜H6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8% 尿

33、常規(guī)：酮體3+，尿糖3+心電圖：竇性心動(dòng)過速腹部超聲：脂肪肝病例1（第一天）o 診斷：糖尿病酮癥酸中毒o 液體復(fù)蘇： o 6小時(shí)內(nèi)入量6630ml，尿量3250ml；12小時(shí)入量8180ml，尿量5250ml；22小時(shí)入量12012ml，尿量9335mlo 其中氯化鈉7000ml，復(fù)方氯化鈉2000ml，白水2000ml；o 胰島素4U/h泵入，30min后調(diào)至6U/h，o 血糖水平 19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，病例1（第一天）o 糾酸o 碳酸氫鈉1000mlo 血?dú)夥治觯簅 (17:10) PH7.04 PC

34、O2 12 PO2 162 BE -25.9 HCO3 6.5 LAC 0.2 (22:52 ) PH7.107 PCO2 11.2 PO2 157 BE -25.7 HCO3 7.1 LAC 0.4 (6:00AM) PH7.048 PCO2 6.6 PO2 138 BE -29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 病例1（第二天）o 患者神志由轉(zhuǎn)清下午轉(zhuǎn)為昏睡到淺昏迷；o 呼吸快22次 ，心率快130次，血壓由135/60155/84降至80/40o 15:00 呼吸急促，喘狀，給予西地蘭、速尿、喘定、地米治療后病情無明顯改善o 16:00以后尿量減少o 17:30 給予氣管插管連接呼吸機(jī)輔