1、下肢深靜脈血栓的護理 (3)下肢靜脈的解剖下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。下肢靜脈分成深淺兩組。1.深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 2.淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。下肢深靜脈主干完全閉塞下肢深靜脈主干完全閉塞病因病因（1） 血流滯緩血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)血流滯緩血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成

2、局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。 血管壁損傷血管壁損傷生理條件下，靜脈內(nèi)皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)生理條件下，靜脈內(nèi)皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)

3、皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。血途徑，導(dǎo)致血栓形成。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)組織和細胞的損傷組織和細胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。血反應(yīng)等。藥物所致藥物所致見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致疾

4、病所致見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。 分類及臨床表現(xiàn)分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼

5、痛征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。征：腓腸肌壓痛。Homan征征2.2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。脅病人生命。 3.3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，

6、混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.4.特殊類型特殊類型A.股青腫股青腫當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時

7、，即形態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫成股青腫. .B.股白腫股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。這種情況稱之為疼痛性股白腫。 預(yù)防：預(yù)防：措施：1、注意水電解質(zhì)平衡，及時補液。、注意水電解質(zhì)平衡，及時補液。2、避免下肢輸血、輸液。、避免下肢輸血、輸液。3、手術(shù)操作仔細輕柔。、手術(shù)操作仔

8、細輕柔。4、術(shù)后早期下床活動，抬高患肢時不要在腘窩下單獨墊枕，鼓、術(shù)后早期下床活動，抬高患肢時不要在腘窩下單獨墊枕，鼓勵患者盡早進行足和趾的主動活動。勵患者盡早進行足和趾的主動活動。5、慎用止血藥。、慎用止血藥。6、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用活血、疏通微循環(huán)治療。、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用活血、疏通微循環(huán)治療。7、下肢血液循環(huán)促進儀或逐級加壓彈力襪。、下肢血液循環(huán)促進儀或逐級加壓彈力襪。如果已經(jīng)發(fā)生了DVT!護理要點：護理要點：（一）一般護理（一）一般護理 （二）平臥位療法護理（二）平臥位療法護理 （三）用藥護理（三）用藥護理 （四）腫消散外敷的護理（四）腫消散外敷的護理（五）肺栓塞的觀察（五）肺栓塞的觀察 （六）

9、出血并發(fā)癥的觀察（六）出血并發(fā)癥的觀察（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（一）一般護理（一）一般護理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復(fù)。有利于氣血運行及疾病的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫、為

10、防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，分鐘，動脈穿刺后壓迫動脈穿刺后壓迫1015分鐘。分鐘。 4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低趾皮溫降低2.53.5攝氏度。攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動

11、脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。（二）平臥位療法護理（二）平臥位療法護理 1.急性期患者應(yīng)絕對臥床急性期患者應(yīng)絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水天，患肢抬高，高于心臟水平平2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。引起肺栓塞。2.膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響

12、小腿靜脈回流。 （三）用藥護理三）用藥護理 1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。注意有無出血傾向。 肝素肝素: :首選抗凝劑，常用于腹首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當容易引起出血，肝素應(yīng)用不當容易引起出血，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。證、用量及給藥方法。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)

13、用現(xiàn)后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。配。 尿激酶尿激酶 :a.溶栓期間應(yīng)準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴密觀察病情變化,隨時作相關(guān)的化驗并做好記錄。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。果更好。（四）腫消散外敷的護理四）腫消散外敷的護理 腫消散是以芒硝、冰片為主要成分

14、，利用芒硝的脫水作用腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。達到肢體消腫的目的。1、藥物：冰片、藥物：冰片10g、芒硝、芒硝1000 g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末

15、，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物，內(nèi)藥物，57天為天為1療程療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。腫脹較重的患者。3、護理護理 a a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用；、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用； b b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；接觸面積； c c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨

16、上緣肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm15cm點、小腿以髕骨下點、小腿以髕骨下緣緣10cm10cm點測周長，以觀察芒硝外敷效果；點測周長，以觀察芒硝外敷效果； d d、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷； e e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。硝和布袋，以便交替使用。 （五）肺栓塞的觀察（五）肺栓塞的觀察 血栓機化的過程一般需血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形

17、成后的周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。住院患者大約住院患者大約 1 1% % 死于死于肺栓塞肺栓塞90%90% PE PE患者血栓來自下肢靜脈患者血栓來自下肢靜脈80%80% PEPE患者起病時患者起病時無無臨床癥狀臨床癥狀2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞肺栓塞典型癥狀：肺栓塞典型癥狀：以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。以起病突然、

18、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)使患者絕對臥床休息，同時給予高濃度高度提示肺栓塞，應(yīng)使患者絕對臥床休息，同時給予高濃度氧氣吸入，鎮(zhèn)痛、抗休克治療，積極配合搶救。氧氣吸入，鎮(zhèn)痛、抗休克治療，積極配合搶救。（六）出血并發(fā)癥的觀察（六）出血并發(fā)癥的觀察 用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血

19、，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情標正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理通知醫(yī)生及時處理。（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用 急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用

20、彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進行，若患者已意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞

21、，注意松緊適度，平臥休息時應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。（八）（八） 心理護理心理護理 下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關(guān)系。 預(yù)防及健康宣教預(yù)防及健康宣教1 臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人 的活動情況。定時更換體位，的活動情況。定時更換體位， 12h/次，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。次，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。2 長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹慎。激性藥物更要謹慎。3 盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、