1、小兒心力衰竭的診斷與治療小兒心力衰竭的診斷與治療青島市婦女兒童醫(yī)院王文棣新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以周?chē)h(huán)衰竭為特征以周?chē)h(huán)衰竭為特征 心力衰竭時(shí)心率不一定快心力衰竭時(shí)心率不一定快 心力衰竭時(shí)左心與右心心力衰竭心力衰竭時(shí)左心與右心心力衰竭心力衰竭與末梢循環(huán)衰竭同時(shí)存在心力衰竭與末梢循環(huán)衰竭同時(shí)存在 幾種常見(jiàn)先天性心臟病的鑒別表幾種常見(jiàn)先天性心臟病的鑒別表疾疾 病病房間隔缺損房間隔缺損室間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉未閉法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥分分 類(lèi)類(lèi)左左 向向 右右 分分 流流 型型右向左分流型右向左分流型癥癥 狀狀一般一般發(fā)育落后，發(fā)育落后，乏力，活動(dòng)

2、后心乏力，活動(dòng)后心悸，咳嗽，氣短，悸，咳嗽，氣短，晚期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈高壓高壓時(shí)出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)青紫青紫同左同左同左同左發(fā)育落后，乏發(fā)育落后，乏力，力，青紫青紫，（吃奶，哭叫（吃奶，哭叫時(shí)加重）時(shí)加重）蹲踞蹲踞，可有可有陣發(fā)性昏陣發(fā)性昏厥厥房缺房缺室缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉未閉法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥心心臟臟體體征征雜音雜音部位部位第第2、3肋間肋間第第3、4肋間肋間第第2肋間肋間第第2、3肋間肋間雜音性質(zhì)雜音性質(zhì)和響度和響度IIIII級(jí)收縮期吹級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)范圍較小導(dǎo)范圍較小IIIV級(jí)粗糙全級(jí)粗糙全收縮期雜音，收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍廣傳導(dǎo)范圍廣IIIV級(jí)連續(xù)性級(jí)連續(xù)性機(jī)器

3、樣雜音，機(jī)器樣雜音，向頸部傳導(dǎo)向頸部傳導(dǎo)IIIV級(jí)噴射性級(jí)噴射性收縮期雜音，收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍較廣傳導(dǎo)范圍較廣震顫震顫無(wú)無(wú)有有有有可有可有P2亢進(jìn)，分裂固亢進(jìn)，分裂固定定亢進(jìn)亢進(jìn)亢進(jìn)亢進(jìn)減低減低房缺房缺室缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉未閉法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥X線線檢檢查查房室增大房室增大右房、右室右房、右室大大左、右室大，左、右室大，左房大左房大左室大左室大左房可大左房可大右室大，心尖右室大，心尖上翹呈靴形上翹呈靴形肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈段凸出凸出凸出凸出凸出凸出凹陷凹陷肺野肺野充血充血充血充血充血充血清晰清晰肺門(mén)肺門(mén)“舞蹈舞蹈有有有有有有無(wú)無(wú)心電圖心電圖不完全性右不完全性右束枝傳導(dǎo)阻束枝傳導(dǎo)阻滯，右室

4、肥滯，右室肥大大正常，左室或正常，左室或左、右室肥大左、右室肥大左室肥大，左室肥大，左房可肥大左房可肥大右室肥大右室肥大新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)生理解剖特點(diǎn)生理解剖特點(diǎn)新生兒心肌中收縮肌成分少，泵能力低，交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟新生兒心肌中收縮肌成分少，泵能力低，交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟 由于胎兒循環(huán)特點(diǎn)，左心儲(chǔ)備量低由于胎兒循環(huán)特點(diǎn)，左心儲(chǔ)備量低 另外一些患兒出生后由于胎兒循環(huán)向成人循環(huán)過(guò)渡難以適應(yīng)，臨床另外一些患兒出生后由于胎兒循環(huán)向成人循環(huán)過(guò)渡難以適應(yīng)，臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展 新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)病因特點(diǎn)病因特點(diǎn)先天性心臟病最

5、多，占先天性心臟病最多，占83.8 其它為肺炎、心肌病變及心律失常其它為肺炎、心肌病變及心律失常 新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)癥狀及體征特點(diǎn)癥狀及體征特點(diǎn)患兒共同的表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、氣促、心動(dòng)過(guò)速、奔馬患兒共同的表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、氣促、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、肺部聞及羅音、肝臟腫大律、肺部聞及羅音、肝臟腫大 新生兒由于頸短及伴有呼吸困難，頸靜脈擴(kuò)張的觀察新生兒由于頸短及伴有呼吸困難，頸靜脈擴(kuò)張的觀察受到限制，更由于病情發(fā)展快僅少數(shù)患兒伴周?chē)M織受到限制，更由于病情發(fā)展快僅少數(shù)患兒伴周?chē)M織水腫，在新生兒期除有嚴(yán)重的右心病變引起右心衰竭水腫，在新生兒期除有嚴(yán)重的右心病變引起右心衰竭外區(qū)

6、分左右心心力衰竭是困難的，患兒常表現(xiàn)為全心外區(qū)分左右心心力衰竭是困難的，患兒常表現(xiàn)為全心衰竭，如不及時(shí)治療可達(dá)瀕死狀態(tài)，可呈循環(huán)衰竭表衰竭，如不及時(shí)治療可達(dá)瀕死狀態(tài)，可呈循環(huán)衰竭表現(xiàn)，最后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心音減低、呼吸快伴廣泛濕現(xiàn)，最后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心音減低、呼吸快伴廣泛濕羅音、肝明顯增大等羅音、肝明顯增大等 新生兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1：不明原因煩躁或萎糜、哺乳困難（健康新生兒一次哺乳：不明原因煩躁或萎糜、哺乳困難（健康新生兒一次哺乳 為為1015分鐘，而有心力衰竭者則需分鐘，而有心力衰竭者則需4560分鐘）、分鐘）、體重不增；體重不增；2：安靜時(shí)心率：安靜時(shí)心率150

7、/分、呼吸分、呼吸60/分，或出現(xiàn)不明原因的心分，或出現(xiàn)不明原因的心率、呼吸減慢甚至?xí)和＃宦?、呼吸減慢甚至?xí)和＃?：心音低弱或有奔馬律；：心音低弱或有奔馬律；4：肺部聞及干羅音或濕羅音（排除肺炎）；：肺部聞及干羅音或濕羅音（排除肺炎）；5：肝肋下：肝肋下3，或短期內(nèi)進(jìn)行性增大；，或短期內(nèi)進(jìn)行性增大；6：明顯肺水腫；嚴(yán)重心力衰竭時(shí)有周?chē)h(huán)衰竭；：明顯肺水腫；嚴(yán)重心力衰竭時(shí)有周?chē)h(huán)衰竭；7：心臟擴(kuò)大（線及超聲心動(dòng)圖）心胸比例：心臟擴(kuò)大（線及超聲心動(dòng)圖）心胸比例0.6；參照Berson1992年提出標(biāo)準(zhǔn)供參考 新生兒心力衰竭的常見(jiàn)原因有新生兒心力衰竭的常見(jiàn)原因有 先天性心臟?。簭?fù)雜青紫型和大分流

8、性心血管畸形、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管先天性心臟?。簭?fù)雜青紫型和大分流性心血管畸形、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等未閉等其它有：圍生期窒息后心肌損害、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心其它有：圍生期窒息后心肌損害、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常等律失常等新生兒窒息后心肌損害新生兒窒息后心肌損害（新生兒暫時(shí)性心肌缺血）（新生兒暫時(shí)性心肌缺血） 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)2050，其中，其中921的病例發(fā)展為心力衰竭。的病例發(fā)展為心力衰竭。診斷新生兒窒息后心力衰竭應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：診斷新生兒窒息后心力衰竭應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：出生時(shí)情況穩(wěn)定但出生時(shí)情況穩(wěn)定但24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭青紫和呼吸急促等有宮內(nèi)窘迫史或窒小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭

9、青紫和呼吸急促等有宮內(nèi)窘迫史或窒息病史應(yīng)考慮本病的可能息病史應(yīng)考慮本病的可能房室辯返流性雜音是重要體征之一，但并非所有患兒均有房室辯返流性雜音是重要體征之一，但并非所有患兒均有心電圖廣泛心電圖廣泛T波低平或倒置是常見(jiàn)的表現(xiàn)，如果胸前導(dǎo)聯(lián)波低平或倒置是常見(jiàn)的表現(xiàn)，如果胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低則為特征性表段壓低則為特征性表現(xiàn)現(xiàn)彩超顯示重度三尖瓣返流和肺動(dòng)脈壓力增高是診斷本病的重要指標(biāo)該檢查在除彩超顯示重度三尖瓣返流和肺動(dòng)脈壓力增高是診斷本病的重要指標(biāo)該檢查在除外其它心血管疾病具有重要價(jià)值外其它心血管疾病具有重要價(jià)值診斷時(shí)應(yīng)注意與青紫型先心、新生兒肺透明膜病、持續(xù)胎兒循環(huán)、新生兒心肌診斷時(shí)應(yīng)注意與青紫型先

10、心、新生兒肺透明膜病、持續(xù)胎兒循環(huán)、新生兒心肌炎等鑒別炎等鑒別先心合并心衰的特點(diǎn)及治療先心合并心衰的特點(diǎn)及治療 小兒時(shí)期心衰發(fā)病年齡絕大多數(shù)在小兒時(shí)期心衰發(fā)病年齡絕大多數(shù)在3歲以下，發(fā)病原因中以先心引起者歲以下，發(fā)病原因中以先心引起者最多見(jiàn)占最多見(jiàn)占8090，其中以左向右分流型最多，梗阻型也可以發(fā)生，其中以左向右分流型最多，梗阻型也可以發(fā)生，以心衰發(fā)生年齡可推斷心臟畸形類(lèi)型以心衰發(fā)生年齡可推斷心臟畸形類(lèi)型出生時(shí)心衰：主要見(jiàn)于左心發(fā)育不良綜合征、大的體循環(huán)動(dòng)出生時(shí)心衰：主要見(jiàn)于左心發(fā)育不良綜合征、大的體循環(huán)動(dòng)-靜脈瘺等。靜脈瘺等。生后生后1周內(nèi)心衰：見(jiàn)于大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、未成熟兒的周內(nèi)心衰：見(jiàn)于大動(dòng)脈

11、轉(zhuǎn)位、未成熟兒的PDA、左心發(fā)育不良伴、左心發(fā)育不良伴室間隔缺損、完全性肺靜脈異位引流、極嚴(yán)重的主動(dòng)脈辯或肺動(dòng)脈辯室間隔缺損、完全性肺靜脈異位引流、極嚴(yán)重的主動(dòng)脈辯或肺動(dòng)脈辯狹窄及體循環(huán)動(dòng)狹窄及體循環(huán)動(dòng)-靜脈瘺等靜脈瘺等生后生后14周心衰：動(dòng)脈導(dǎo)管前型主動(dòng)脈縮窄、重度周心衰：動(dòng)脈導(dǎo)管前型主動(dòng)脈縮窄、重度AS、大型、大型VSD、PDA或聯(lián)合存在單心室、共同動(dòng)脈干等。或聯(lián)合存在單心室、共同動(dòng)脈干等。生后生后46周心衰：某些左向右分流、完全性心內(nèi)膜墊缺損者。周心衰：某些左向右分流、完全性心內(nèi)膜墊缺損者。生后生后6周至周至4個(gè)月心衰：大個(gè)月心衰：大VSD、大、大PDA、冠狀動(dòng)脈起源異常。、冠狀動(dòng)脈起源異常。處理合并急性心衰時(shí)首先需明確心血管畸形及血液動(dòng)力學(xué)，然后再根處理合并急性心衰時(shí)首先需明確心血管畸形及血液動(dòng)力學(xué)，然后再根據(jù)個(gè)體特殊性決定治療方案據(jù)個(gè)體特殊性決定治療方案建立合理建立合理的生活制度的生活制度保證睡保證睡眠休息眠休息安排好安排好作息時(shí)間作息時(shí)間安排適當(dāng)安排適當(dāng)活動(dòng)量活動(dòng)量避免引起避免引起情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)避免引起避免引起大哭大鬧大哭大鬧臥床休息臥床休息預(yù)防感染預(yù)防感染避免受涼避免受涼避免交叉感染避免交叉感染防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生注意生命體征變化，避免誘因（活動(dòng)、哭鬧、便注意生命體征變化，避免