1、評判性思維評判性思維A臨床護理決策臨床護理決策B循征護理循征護理C 評判性思維的練習 如果你是護士小劉，如果你是護士小劉，你應如何思考和判斷你應如何思考和判斷這樣的情況？這樣的情況？病例：清晨病例：清晨3點鐘，護士小劉看見點鐘，護士小劉看見一病房一病房5床的床頭燈亮了，她走進床的床頭燈亮了，她走進了病房，問到：陳女士，我看見你了病房，問到：陳女士，我看見你的床頭燈亮了，的床頭燈亮了， 你有什么事情嗎？你有什么事情嗎？陳女士說陳女士說“我很好，沒事，謝謝我很好，沒事，謝謝”，但是護士小劉看到房間的地板上有但是護士小劉看到房間的地板上有三張濕了的紙巾，床單也有點濕，三張濕了的紙巾，床單也有點濕，陳

2、女士的眼睛是紅的陳女士的眼睛是紅的。 評判性思維的練習 如果你是護士如果你是護士小張，小張，你應如何思考和判斷你應如何思考和判斷這樣的情況？這樣的情況？ 病例病例：病人，女，病人，女，2727歲，患雙側歲，患雙側卵巢腫瘤術后卵巢腫瘤術后1 1天，實習護士小天，實習護士小張為其輸液時，病人拒絕給藥，張為其輸液時，病人拒絕給藥，當時病人兩眼很紅，不愿說話。當時病人兩眼很紅，不愿說話。小張拒絕后，很生氣取回藥液，小張拒絕后，很生氣取回藥液，并告訴老師說該病人很麻煩，一并告訴老師說該病人很麻煩，一點也不配合。點也不配合。 第一節(jié)第一節(jié) 評判性思維評判性思維 一、評判性思維概述一、評判性思維概述（一）概

3、念（一）概念 評判性思維評判性思維是指個體在復雜情境中，能靈活地應用已有的知識和經驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理分析、推理，做出合理的判斷合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進行取舍的高級思維方法高級思維方法。 從護理角度來看，評判性思維是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程。（二）評判性思維的意義（二）評判性思維的意義1.1.提高護理工作的質量提高護理工作的質量2.2.促進護士整體素質的提高促進護士整體素質的提高3.3.促進護理學科的發(fā)展促進護理學科的發(fā)展Questions:l What do I re

4、ally know about this nursing care situation?l How do I know it?l What options are available to me? 2臨床護理決策臨床護理決策三三、臨床護理決策的影響因素臨床護理決策的影響因素個體因素個體因素環(huán)境因素環(huán)境因素情境因素情境因素n價值觀價值觀n知識、經驗知識、經驗n個性特征個性特征n物理環(huán)境物理環(huán)境n社會環(huán)境社會環(huán)境與護士本身有關與護士本身有關的因素的因素與決策本身有關與決策本身有關的因素的因素決策時間的限制決策時間的限制 （二）循證護理的基本要素（二）循證護理的基本要素1.最佳最新的護理研究證據(jù)最佳

5、最新的護理研究證據(jù)2.護士的臨床經驗和實踐技能護士的臨床經驗和實踐技能3.病人的實際情況、價值觀和愿望病人的實際情況、價值觀和愿望二、循證護理的實施程序循循證護理程序證護理程序（一）第（一）第一階段循證問一階段循證問題（提出問題）題（提出問題）： 包括實踐問題和理論問題。實踐問題指包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如，例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好理鹽水好，對特殊人群的疼痛管理方法等。，對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論理論問題是指與實踐有

6、關的前瞻性的理論發(fā)發(fā)展。展。 二、二、循證護理程序循證護理程序（二）第（二）第二階段收集二階段收集證據(jù)，檢索相關文獻證據(jù)，檢索相關文獻（循證支持）循證支持）自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每年年600600萬篇醫(yī)學論文發(fā)表，萬篇醫(yī)學論文發(fā)表，400400多種護理雜多種護理雜志發(fā)表。醫(yī)學檢索工具志發(fā)表。醫(yī)學檢索工具目前比較常用的權威性的檢索工具有：目前比較常用的權威性的檢索工具有：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫簡稱簡稱CBMCBM；中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫；美國醫(yī)學文美國醫(yī)學文獻索引獻索引； PubmedPubmed網上免費檢索等。如網

7、上免費檢索等。如利用利用CBM CBM 查找查找“洗手洗手”關鍵詞就有關鍵詞就有468468篇。篇。 二、二、循證護理程序循證護理程序第第三階三階 如何評估這些證據(jù)？如何評估這些證據(jù)？（1 1）縮小評估范圍（如以洗手為例）縮小評估范圍（如以洗手為例）用瀏覽檢索，可查到用瀏覽檢索，可查到400400多篇題錄，然后大致多篇題錄，然后大致分類如洗手與院內感染有關；與微生物檢測分類如洗手與院內感染有關；與微生物檢測有關；與手消毒劑有關；有論述洗手技術方有關；與手消毒劑有關；有論述洗手技術方面的。面的。（2 2）篩選出密切相關題錄：如洗手技術）篩選出密切相關題錄：如洗手技術（3 3）選擇原文，評判性閱讀

8、）選擇原文，評判性閱讀任何一種循證也不可能把國內外所有的文獻任何一種循證也不可能把國內外所有的文獻查全，而是先通過檢索，了解國內外該問題查全，而是先通過檢索，了解國內外該問題的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、最適合自己的文獻去閱讀全文。最適合自己的文獻去閱讀全文。二、二、循證護理程序循證護理程序（四）第（四）第四階段四階段 試用證據(jù)（循證觀察）試用證據(jù)（循證觀察）（1 1）設計合適的觀察方法并在小范圍）設計合適的觀察方法并在小范圍內實施。如臨床研究、特殊人群的試內實施。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、護理新產品的應用評估、驗性調查、護理新產品的應用評

9、估、病人或工作人員問卷調查等。病人或工作人員問卷調查等。二、二、循證護理程序循證護理程序第四階段第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）試用證據(jù)（循證觀察）（2 2）怎樣實施證據(jù)：應用證據(jù)并不是一件容易）怎樣實施證據(jù)：應用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。的事，它涉及到方方面面工作。例如：（例如：（1 1）你怎么掌握同事們對洗手技術的認）你怎么掌握同事們對洗手技術的認知現(xiàn)狀；（知現(xiàn)狀；（2 2）你如何向領導建議和推行六步洗）你如何向領導建議和推行六步洗手法；（手法；（3 3）同事們對六步洗手法持什么態(tài)度，）同事們對六步洗手法持什么態(tài)度，怎樣才能堅持使用此法，無論工作多么繁忙都怎樣才能堅持使用

10、此法，無論工作多么繁忙都不走形式？（不走形式？（4 4）如何評價其實施情況等。以上）如何評價其實施情況等。以上四個方面都可以成為研究四個方面都可以成為研究課題。課題。 二、二、循證護理程序循證護理程序（五）第（五）第五階段五階段 評價效果（應用實證）評價效果（應用實證）怎樣應用實證：在循證支持和循證觀察所獲怎樣應用實證：在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上，實施護理干預并進行評判得的信息基礎上，實施護理干預并進行評判性分析。如性分析。如“是否是最佳的護理行為方式？是否是最佳的護理行為方式？它基于什么證據(jù)它基于什么證據(jù)”。這一階段，護理人員有。這一階段，護理人員有責任要將結果及時在醫(yī)院內部或在

11、國家和地責任要將結果及時在醫(yī)院內部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關文獻的方式進行區(qū)間交流，也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣。交流與推廣。 實證應用舉例實證應用舉例三、循證護理證據(jù)來源與分級（一）證據(jù)的來源（一）證據(jù)的來源主要包括：系統(tǒng)評價、實踐指南、概述性循證資源。主要包括：系統(tǒng)評價、實踐指南、概述性循證資源。系統(tǒng)評價：是針對某一具體臨床護理問題，系統(tǒng)全面系統(tǒng)評價：是針對某一具體臨床護理問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻、按照科學標準篩選出合格的研究，通的檢索文獻、按照科學標準篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計學處理和綜合分析，得出可靠結論，用于指過統(tǒng)計學處理和綜合分析，得出可靠結論，用于指導護理實踐

12、。導護理實踐。實踐指南：是以系統(tǒng)評價為依據(jù)，經專家討論后由專實踐指南：是以系統(tǒng)評價為依據(jù)，經專家討論后由專業(yè)學會制定，具有權威和實踐指導意義。業(yè)學會制定，具有權威和實踐指導意義。概述性循證資源：是由專家評估撰寫而成，包括問題概述性循證資源：是由專家評估撰寫而成，包括問題性質、證據(jù)來源、評估標準、評估結果。性質、證據(jù)來源、評估標準、評估結果。（二）證據(jù)的分級（二）證據(jù)的分級1 1級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上設計嚴級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上設計嚴謹?shù)闹數(shù)腞CTRCT的系統(tǒng)評價。的系統(tǒng)評價。2 2級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上適當樣級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上適當樣本量、設計合理的本量、設計合理的RCTRCT。3 3級：證據(jù)來自于非隨機但設計嚴謹?shù)脑囼?。級：證據(jù)來自于非隨機但設計嚴謹?shù)脑囼灐? 4級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設計的非級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設計的非實驗性研究。實驗性研究。5 5級：專家意見。級：專家意見。 四、循證護理舉例四、循證護理舉例“實證為基礎的護理實證為基礎的護理”實例實例：為：為進一步進一步闡述闡述“實證為基礎的護理實證為基礎的護理”的過程和臨床意義，特介紹以下的過程和臨床意義，特介紹以下兩項實例，分別代表了實施兩項實例，分別代表了實施“實實證為基礎的護理證為基礎的護理”過程中過程中定量研定量研究和定性研究究和定性研