1、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程透析前準(zhǔn)備病情透析機(jī)透析器透析液血管通路體外循環(huán)建立血管穿刺抗凝循環(huán)建立參數(shù)選擇監(jiān)測處理并發(fā)癥透析結(jié)束后處理撤離透析評價反饋NOTES 完整透析過程1.患者血液透析治療前準(zhǔn)備2.適應(yīng)癥及禁忌癥3.透析處方確定及調(diào)整4.血液透析操作5.透析患者的管理及監(jiān)測6.血液透析并發(fā)癥及處理7.血液透析充分性評估 內(nèi)容概要操作者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備機(jī)器準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備血管通路準(zhǔn)備NOTES血液透析治療前準(zhǔn)備（一）延緩措施替代治療 HDPDRT RRT一體化治療NOTES慢腎衰都有哪些治療措施血液透析治療前準(zhǔn)備（二）血液透析機(jī)水處理系統(tǒng)透析器體外循環(huán)管路NOTES 血液透析治療設(shè)備

2、組成部分血液透析治療前準(zhǔn)備（三）一臺透析機(jī)一張床（椅）電源插座反滲水供給接口廢透析液排水接口NOTES透析單元（四）患者為中心預(yù)防為主統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基本系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)NOTES患者為中心血液透析治療前準(zhǔn)備（五）加強(qiáng)?？齐S訪患者血液透析治療前準(zhǔn)備1CKD 4 期估算腎小球?yàn)V過率eGFR 30 ml/(min1.73 m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專科隨訪隨訪,延緩措施2建議每3 個月評估一次eGFR3積極處理并發(fā)癥和合并癥高血壓其它骨病和礦物質(zhì)代謝障礙貧血加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備患者血液透析治療前準(zhǔn)備1教育患者糾正不良習(xí)慣戒煙戒酒飲食調(diào)控 2 當(dāng)eGFR20 ml/(min1.73 m） 或 預(yù)計(jì)

3、6個月內(nèi)需接受透析治療時對患者進(jìn)行透析知識透析知識宣教，增強(qiáng)其對透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準(zhǔn)備對患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評估決定透析模式及血管通路方式系統(tǒng)病史詢問及體格檢查 進(jìn)行心臟、肢體血管 肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié)構(gòu)及功能在全面評估基礎(chǔ)上，制訂患者病歷檔案患者血液透析治療前準(zhǔn)備1對于eGFR 30 ml/(min1.73 m2）進(jìn)行患者上肢血管保護(hù)教育，以避免損傷血管 為建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件2血管通路應(yīng)于透析前合適的時機(jī)建立3對患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育4建立血管通路5定期隨訪、評估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路患者血液透析治療前準(zhǔn)備 擇期建立血管通路患者血液透

4、析治療前準(zhǔn)備eGFR15 ml/(min1.73 m2)時應(yīng)更密切隨訪1建議每24周進(jìn)行一次全面評估2評估指標(biāo)包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿 平衡（血HCO3-、或CO2CP、動脈血?dú)獾龋b等指標(biāo)，以決定透析時機(jī)3開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)4開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功能進(jìn)行評估，為透析抗凝方案的決定做準(zhǔn)備5透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書,病情溝通記錄適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫等酌情提前開始透析治療嚴(yán)重并發(fā)癥容量過多 急性心力衰竭急性心力衰竭 頑固性高血壓高鉀血

5、癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒高磷血癥貧血體重明顯下降營養(yǎng)狀態(tài)化伴有惡心、嘔吐等 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭 嚴(yán)重低氧血癥 活動性出血 全身衰竭 精神障礙不能配合血液透析治療PS.患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師決定。腎臟專科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期抗凝治療的監(jiān)測及并發(fā)癥處理1.透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo) 以決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排2.確立抗凝方案治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇抗凝方案普通肝素阿加曲班無抗凝劑

6、局部枸櫞酸抗凝低分子肝素透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期3.確定每次透析治療時間4.確定血流量5.選擇合適膜面積透析器，以減少透析失衡綜合征發(fā)生6.透析液流速7.透析液成分8.透析液溫度9.確定透析超濾總量和速度10.透析頻率透析處方確定及調(diào)整維持透析期1.維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評估，觀察有無出血，測量體重 評估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評估，以調(diào)整透析處方2.確立抗凝方案（同誘導(dǎo)透析期）4.透析治療時間3.超濾量及超濾速度設(shè)定干體重的設(shè)定每次透析前根據(jù)患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況機(jī)體容量狀況以及透前實(shí)際體重，計(jì)算需要超濾量根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時間

7、，設(shè)定超濾速度透析處方確定及調(diào)整維持透析期5.透析治療頻率6.血流速度7.透析液設(shè)定每次透析時要對透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進(jìn)行設(shè)定透析液流速：一般設(shè)定為500 ml/min透析液溶質(zhì)濃度（鈉、鉀、鈣）透析液溫度血液透析操作 物品準(zhǔn)備 開機(jī)自檢 密閉式管路預(yù)沖 建立體外循環(huán) 安裝管路及透析器 密閉式回血 血液透析 血液透析 操作流程血液透析操作血液透析操作步驟step1 物品準(zhǔn)備血液透析器血液透析管路穿刺針無菌治療巾生理鹽水碘伏和棉簽等消毒物品止血帶一次性手套透析液等血液透析操作血液透析操作步驟step2開機(jī)自檢檢查透析機(jī)電源線連接是否正常打開水處理裝置打開血透析機(jī)電源總開關(guān)按照要求進(jìn)行

8、機(jī)器自檢step3安裝管路及透析器檢查血液透析器及透析管路有無破損外包裝是否完好查看有效日期、型號按照無菌原則進(jìn)行操作安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝血液透析操作血液透析操作步驟step4密 閉式預(yù)沖啟動透析機(jī)血泵80100 ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯用}端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖將泵速調(diào)至200300 ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路排凈透析器透析液室（膜外）氣體生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液

9、收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)血液透析操作血液透析操作步驟step5建立體外 循環(huán)（上機(jī)） 查對姓名、 床號 血管通路準(zhǔn)備 設(shè)置血泵流速 50100ml/min 連接動脈端 打開血泵 連接靜脈端 開始透析治療 測量生命體征 記錄透析機(jī)參數(shù)血液透析操作血液透析操作步驟step6回 血下機(jī)1.消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口2.插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部3.調(diào)整血液流量至50100 ml/min4.關(guān)閉血泵5.夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位6.擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接

10、7.打開血泵，用生理鹽水全程回血8.夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針 壓迫穿刺部位23 min9.用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位 1020 min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或 滲血后松開包扎帶10.整理用物11.測量生命體征，記錄治療單，簽名12.治療結(jié)束囑患者平臥1020 min，生命體征平穩(wěn) 穿刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好13.向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血液凈化中心PS.推薦密閉式回血下機(jī) 基 本 方 法NOTES7.透析單元終末處理血透機(jī)消毒血透機(jī)表面擦拭消毒并記錄清潔地面更換床單紫外線照射按感染控制要求透析患者的管理及監(jiān)測1.建立系統(tǒng)完整的病歷檔案記

11、錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況記錄每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時的藥物及其他器械等治療情況記錄患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果2.透析間期的患者管理加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣，包括戒煙，戒酒等飲食控制。包括控制水、鈉鹽、磷、鉀的攝入指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，保證大便通暢教育患者有條件時每日測量血壓情況并記錄指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測血管通路透析患者的管理及監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)及評估頻率血液透析充分性評估 干體重的準(zhǔn)確評價； 血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮 電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等 影像學(xué)檢查如心臟超聲檢查等評價指標(biāo)充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)臨床綜合指標(biāo)：臨床癥狀 食欲、體力等；體征 水腫、血壓

12、等 尿素清除指標(biāo)：URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V感覺良好透析并發(fā)癥較少，程度較輕血壓和容量狀態(tài)控制較好血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍營養(yǎng)狀況良好血液透析溶質(zhì)清除較好（一）充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)延緩措施替代治療 HDPDRT RRT一體化治療NOTES慢腎衰都有哪些治療措施血液透析治療前準(zhǔn)備（二）加強(qiáng)?？齐S訪患者血液透析治療前準(zhǔn)備1CKD 4 期估算腎小球?yàn)V過率eGFR 30 ml/(min1.73 m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪隨訪,延緩措施2建議每3 個月評估一次eGFR3積極處理并發(fā)癥和合并癥高血壓其它骨病和礦物質(zhì)代謝障礙貧血 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭 嚴(yán)重低氧血癥 活動性出血 全身衰竭 精神障礙不能配合血液透析治療PS.患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師決定。腎臟?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期3.確定每次透析治療時間4.確定血流量5.選擇合適膜面積透析器，以減少透析失衡綜合征發(fā)生6.透析液流速7.透析液成分8.透析液溫度9.確定透析超濾總量和速度10.透析頻率透析處方確