1、附件 1：受理編號(hào)：受理時(shí)間：遼寧省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)請表項(xiàng)目名稱：申請日期:年月填表說明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號(hào)、受理時(shí)間由項(xiàng)目考評(píng)主體填寫。三、 企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫工程項(xiàng)目基本情況，不應(yīng)有空項(xiàng)，如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o”。建設(shè)、監(jiān)理單位要對(duì)項(xiàng)目自評(píng)材料進(jìn)行審核并簽署意見。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附彳一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁。六、本表可在遼寧省建設(shè)工程質(zhì)量安全管理信息網(wǎng) ( )下載。、建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)情況表項(xiàng)目自評(píng)情況：自評(píng)人簽字 年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字年 月日施工單位意見：單位蓋章 年月日

2、建設(shè)單位意見單位蓋章 年月日工程監(jiān)理單位意見單位蓋章 年月日項(xiàng)目考評(píng)主體意見單位蓋章 年月日附件2:項(xiàng)目考評(píng)結(jié)果告知書 （施工企業(yè)名稱）：你企業(yè)承建的 （工程名稱）， 按照有關(guān)規(guī)定，結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng) 結(jié)果為 （優(yōu)良、合格、不合格）。對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議的，請你企業(yè)在收到本告知書5個(gè)工作日內(nèi)向我單位提由復(fù)核申請，并提交相關(guān)材料。附件：1 、工程項(xiàng)目基本情況2 、項(xiàng)目考評(píng)不合格理由及責(zé)任單位（項(xiàng)目考評(píng)主體蓋章）年月日1、不合格理由：2、不合格責(zé)任單位：:、項(xiàng)目考評(píng)不合格理由及責(zé)任單位附件 3：受理編號(hào)：受理時(shí)間：遼寧省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)請表企業(yè)名稱（章）：填報(bào)日期：

3、年月填表說明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號(hào)、受理時(shí)間由考評(píng)單位填寫。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附彳一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁。六、本表可在遼寧省建設(shè)工程質(zhì)量安全管理信息網(wǎng) ( )下載。承諾書本單位承諾，在申請遼寧省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 考評(píng)中所提交的資料全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件內(nèi) 容一致。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果。本單位經(jīng)自評(píng)，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到以下等級(jí):優(yōu)良口合格口不合格法定代表人簽字:單位蓋章:工建筑施工企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)地址郵

4、政編碼工商注冊地營業(yè)執(zhí)照 注冊號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系人職務(wù)手機(jī)號(hào)碼電話傳真電子郵箱安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)資質(zhì) 等級(jí)及批 準(zhǔn)時(shí)間證書編號(hào)主項(xiàng)：增項(xiàng)：企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)企業(yè)分管安全生產(chǎn) 副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)近三年來的安全生產(chǎn) 業(yè)績和事故情況安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)情況：安全生產(chǎn)事故情況：:、企業(yè)在建工程項(xiàng)目匯總表建筑施工企業(yè)名稱：（蓋章）在建項(xiàng)目數(shù)量：填報(bào)時(shí)間:序 號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目 所在地工程規(guī)模（層數(shù)、 面積）或H程造 價(jià)（萬元）開工時(shí)間及 形象進(jìn)度項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名、安全生產(chǎn) 考核合格證書編號(hào)發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任 事故情況備注：在建工程項(xiàng)目指企業(yè)在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)承建的所有工程項(xiàng)目，本表可附頁。附件4:企業(yè)考評(píng)結(jié)果告知書 （企業(yè)名稱）并 （法定代 表人姓名）：按照有關(guān)規(guī)定，結(jié)合對(duì)你企業(yè)所承建項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化考評(píng)結(jié)果和安全生產(chǎn)許可證動(dòng)態(tài)監(jiān)管情況，你企業(yè)安全生 產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果為