1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2009年啟動(dòng)年啟動(dòng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南制定，指南制定，2013年年發(fā)表，歷時(shí)四年發(fā)表，歷時(shí)四年 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎零容忍零容忍-從指南開(kāi)始，既是口號(hào)，從指南開(kāi)始，既是口號(hào)，又是行動(dòng)，更是決心又是行動(dòng)，更是決心指南制定工作組成員（按姓氏筆畫(huà)排序）于凱江 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬曉春 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科艾字航 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉大為 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)

2、科安友仲 北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李建國(guó) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉曉青 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所江梅 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳文瑛 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所邱海波 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)靜 浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳德昌 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科周發(fā)春 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 康焰 四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科管向東 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黎毅敏 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所通訊作者：黎毅敏通訊作者：黎毅敏(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所)GRA

3、DE首次采用GRADE(Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation；推薦、評(píng)估、發(fā)展、評(píng)價(jià)分級(jí))制定循證指南的策略。GRADE優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)6.明確承認(rèn)價(jià)值明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿觀和意愿1.由一個(gè)具有廣泛由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指代表性的國(guó)際指南制定小組制定南制定小組制定3.清楚評(píng)價(jià)了不清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重同治療方案的重要結(jié)局要結(jié)局 4.對(duì)不同對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與 降級(jí)有明確、降級(jí)有明確、 綜合的標(biāo)準(zhǔn)綜合的標(biāo)準(zhǔn)5.從證據(jù)到推薦全從證據(jù)到推薦全過(guò)程透明過(guò)程透明2.明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度 8

4、.適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。 7.就推薦就推薦意見(jiàn)的強(qiáng)弱，分別意見(jiàn)的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮做了明確實(shí)用的詮釋釋Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et alGRADE：an emergingconsensus on rating quality of evidence and strength ofrecommendationsBMJ，2008，336：924-926GRADERCT降級(jí)的RCT、加級(jí)的觀察性研究完成良好的觀察性研究病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)Guyatt GH，Oxman AD，Vist

5、 GE，et alGRADE：an emergingconsensus on rating quality of evidence and strength ofrecommendationsBMJ，2008，336：924-926GRADEGuyatt GH，Oxman AD，Kunz R，et alGoing from evidence to recommendationsBMJ2008，336：1049-1051Jaeschke R，Guyatt GH，Dellinger P，et alUse of GRADE grid to reach deeisious on clinical pr

6、actice guidelines when consensus is elusiveBMJ2008,337：a744GRADEGuyatt GH，Oxman AD，Kunz R，et alGoing from evidence to recommendationsBMJ2008，336：1049-1051Guyatt GH，Oxman AD，Kunz R，et a1 Incorporating considerations of resources use into grading recommendationsBMJ2008336：1170-1173指南制定流程指南制定流程確定指南撰寫(xiě)的內(nèi)

7、容分為診斷、預(yù)防和治療確定指南撰寫(xiě)的內(nèi)容分為診斷、預(yù)防和治療3個(gè)專(zhuān)題，指定每個(gè)專(zhuān)題的負(fù)個(gè)專(zhuān)題，指定每個(gè)專(zhuān)題的負(fù)責(zé)人和成員，成立相應(yīng)的工作小組責(zé)人和成員，成立相應(yīng)的工作小組1循證醫(yī)學(xué)小組對(duì)所有成員進(jìn)行循證指南制定策略培訓(xùn)、文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和循證醫(yī)學(xué)小組對(duì)所有成員進(jìn)行循證指南制定策略培訓(xùn)、文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和GRADE方法培訓(xùn)，并參與整個(gè)指南制定過(guò)程和解答相關(guān)問(wèn)題方法培訓(xùn)，并參與整個(gè)指南制定過(guò)程和解答相關(guān)問(wèn)題2各個(gè)專(zhuān)題工作小組再分各個(gè)專(zhuān)題工作小組再分2組，各自獨(dú)立檢索文獻(xiàn)、對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、對(duì)證組，各自獨(dú)立檢索文獻(xiàn)、對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行初步評(píng)估，并擬定初定的推薦級(jí)別據(jù)質(zhì)量進(jìn)行初步評(píng)估，并擬定初定的推

8、薦級(jí)別32組人員針對(duì)每個(gè)具體問(wèn)題和干預(yù)措施，就納入的文獻(xiàn)、證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和組人員針對(duì)每個(gè)具體問(wèn)題和干預(yù)措施，就納入的文獻(xiàn)、證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦分級(jí)等方面進(jìn)行研究討論，討論后確定指南草稿推薦分級(jí)等方面進(jìn)行研究討論，討論后確定指南草稿4每個(gè)專(zhuān)題的負(fù)責(zé)人再把指南草稿以郵件的形式發(fā)給指南工作組各位專(zhuān)家每個(gè)專(zhuān)題的負(fù)責(zé)人再把指南草稿以郵件的形式發(fā)給指南工作組各位專(zhuān)家，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量和推薦級(jí)別進(jìn)行審查，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量和推薦級(jí)別進(jìn)行審查5工作組召集專(zhuān)家研討會(huì)，進(jìn)行討論、表決和修改，最后制定指南修訂稿工作組召集專(zhuān)家研討會(huì)，進(jìn)行討論、表決和修改，最后制定指南修訂稿61.對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序?qū)Σ荒苋〉靡恢聝?nèi)容

9、的，制定投票解決程序2.給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支持票，反對(duì)者不超過(guò)持票，反對(duì)者不超過(guò)20%3.確定強(qiáng)烈建議，必須確定強(qiáng)烈建議，必須70%的的“強(qiáng)烈強(qiáng)烈”投票投票4.若若38或10109L或38)； 膿性分泌物； 氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性(定量或半定量)； 插管48h后，常規(guī)x線胸部影像學(xué)顯示無(wú)新的或進(jìn)行性加重的肺浸潤(rùn)影3.有RCT研究提示，治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率，且不增加耐藥率。提示有針對(duì)性地使用抗菌藥物治療VAT，可能是預(yù)防VAP和改善患者療效的新策略。建議：治療建議：治療VAT可有效降低可有效降低VAP的

10、發(fā)病率的發(fā)病率(2C)12.早期康復(fù)治療：早期康復(fù)治療：1.康復(fù)治療包括一般活動(dòng)治療和專(zhuān)業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療，此外心理治療也包含。2.早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣2448h內(nèi)或度過(guò)急性期后開(kāi)始的康復(fù)治療。3.有文獻(xiàn)報(bào)道，早期康復(fù)治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無(wú)力和肌肉萎縮，提高患者出院時(shí)的總體機(jī)能狀態(tài)及總體生存時(shí)間，但對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、但對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間留治時(shí)間及病死率無(wú)明顯影響，尚未見(jiàn)研究報(bào)道康復(fù)治療與及病死率無(wú)明顯影響，尚未見(jiàn)研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)發(fā)病率的關(guān)系。病率的關(guān)系。1.霧化吸入抗菌藥物霧化吸入抗菌藥物：1.霧化吸入抗菌藥物可使

11、呼吸道局部達(dá)到較高的藥物濃度，對(duì)全身影響小，理論上可作為預(yù)防VAP的一項(xiàng)措施。2.但綜合2項(xiàng)RCT研究顯示，對(duì)VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。由于研究樣本量小，研究對(duì)象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說(shuō)明其對(duì)細(xì)菌耐藥的影響。三、藥物預(yù)防措施三、藥物預(yù)防措施建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)VAP(2C)2.靜脈使用抗菌藥物靜脈使用抗菌藥物 ：盡管有盡管有3項(xiàng)項(xiàng)RCT研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)的發(fā)病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，這病率，但并不降低病死率，且

12、需要注意的是，這3項(xiàng)研究中有項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研項(xiàng)研究的對(duì)象是究的對(duì)象是頭部外傷頭部外傷或或創(chuàng)傷創(chuàng)傷等等VAP高危人群，也未對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)高危人群，也未對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行評(píng)價(jià)。行評(píng)價(jià)。故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題。頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題。3.選擇性消化道去污染(selective digestive tract decontamination，SDD)選擇性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination，SOD)1

13、.SDD是通過(guò)清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、MSSA及酵母菌等，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。2.包括口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物PTA（P:多粘菌素E；T:妥布霉素；A：兩性霉素B）3.現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行SDD或SOD后，雖對(duì)ICU病死率、院內(nèi)病死率無(wú)明顯影響，也不影響ICU留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，但可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。4.2009年的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究（N Engl J Med），5000余例機(jī)械通氣患者，結(jié)果顯示，進(jìn)行

14、SDD或SOD后分別降低VAP病死率3.5和2.9。該研究的另一項(xiàng)分析表明，患者進(jìn)行SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯降低。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或或SOD策略預(yù)防策略預(yù)防VAP(2B)4.益生菌益生菌 ：1.對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭(zhēng)議。的發(fā)生，目前仍存爭(zhēng)議。2.近近2年發(fā)表了年發(fā)表了5篇篇Meta分析，其中分析，其中2篇文章提示危重患者應(yīng)用益生菌可篇文章提示危重患者應(yīng)用益生菌可降低降低VAP的發(fā)病率，并可降低病死率，而另有的發(fā)病率，并可降低病死率，而另有2項(xiàng)研究則得出相反的結(jié)

15、果項(xiàng)研究則得出相反的結(jié)果，還有，還有1篇文章顯示，創(chuàng)傷患者應(yīng)用益生菌可顯著降低篇文章顯示，創(chuàng)傷患者應(yīng)用益生菌可顯著降低VAP的發(fā)病率和縮的發(fā)病率和縮短短ICU留治時(shí)間，但對(duì)病死率無(wú)影響。分析上述研究結(jié)論相悖的原因，留治時(shí)間，但對(duì)病死率無(wú)影響。分析上述研究結(jié)論相悖的原因，發(fā)現(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不同是重要問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不同是重要問(wèn)題。3.若嚴(yán)格按照若嚴(yán)格按照VAP的定義，現(xiàn)有的的定義，現(xiàn)有的RCT研究顯示，對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用研究顯示，對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用腸道益生菌不能降低腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)病率和病死率。的發(fā)病率和病死率。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)

16、用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)5預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：1.綜合目前的綜合目前的RCT研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無(wú)影響。但對(duì)有多種消化道出血高危因素的發(fā)病率和病死率無(wú)影響。但對(duì)有多種消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等)的機(jī)械通的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益。氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益。2. 現(xiàn)有的資料表明，與現(xiàn)有的資料表明，與

17、H2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率。的發(fā)病率。3.但一項(xiàng)高質(zhì)量的但一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究口圳表明，相比研究口圳表明，相比H2受體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會(huì)增加消受體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。硫糖鋁與抗酸劑比較的化道出血風(fēng)險(xiǎn)。硫糖鋁與抗酸劑比較的RCT研究表明，兩者在研究表明，兩者在VAP發(fā)病率、病死發(fā)病率、病死率方面無(wú)差異。率方面無(wú)差異。4.目前暫無(wú)硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對(duì)目前暫無(wú)硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對(duì)VAP發(fā)病影響比較的發(fā)病影響比較的RCT研究。而質(zhì)子泵抑研究。而質(zhì)子泵抑制劑與制劑與H2

18、受體拮抗劑對(duì)受體拮抗劑對(duì)VAP發(fā)病率影響的發(fā)病率影響的RCT研究顯示，研究顯示，2種藥物無(wú)差別，但質(zhì)種藥物無(wú)差別，但質(zhì)子泵抑制劑組的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于子泵抑制劑組的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于H2受體拮抗劑組。受體拮抗劑組。5.因此，預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低因此，預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。四、集束化方案四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB) ：1.機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出,主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日

19、喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。2. 隨著研究的深入，許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。3.盡管觀察性研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高抬高床頭床頭”和“每日喚醒每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局。4.目前的研究表明，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施VCB可有效降低VAP的發(fā)病率，可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實(shí)施

20、的VCB。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB(1C)(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則:1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治定義是臨床診斷為VAP的24 h內(nèi)即開(kāi)始抗感染治療。2.多項(xiàng)臨床研究顯示，如臨床診斷超過(guò)24h或獲得微生物學(xué)檢查結(jié)果后開(kāi)始給藥(延遲給藥)，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委煟蚩垢腥局委煏r(shí)機(jī)延遲，仍可使VAP病死率升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長(zhǎng)。治療治療:一、一、VAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)2初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇：1.至今仍無(wú)對(duì)至今仍無(wú)對(duì)VAP能取得最佳療效的抗感染治療方案。能取得

21、最佳療效的抗感染治療方案。2.研究提示，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮研究提示，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述下述3個(gè)因素：個(gè)因素：uVAP發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間(早發(fā)晚發(fā)早發(fā)晚發(fā))、u本地區(qū)本地區(qū)(甚至本病區(qū)甚至本病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料(如病原菌譜及耐藥譜等如病原菌譜及耐藥譜等)、u患者是否存在多重耐藥患者是否存在多重耐藥(MDR)病原菌感染高危因素病原菌感染高危因素(如如90d內(nèi)曾使用抗內(nèi)曾使用抗菌藥物，正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時(shí)間菌藥物，正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時(shí)間5d以上以上，居住在耐藥菌

22、高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)。3.早發(fā)早發(fā)VAP和和MDR病原菌感染低?；颊撸咕幬锍跏冀?jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無(wú)病原菌感染低?；颊?，抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無(wú)需選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)需選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)VAP可能由可能由MDR病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。3.抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥聯(lián)合用藥策略：抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥聯(lián)合用藥策略： 1.多項(xiàng)RCT研究及Meta分析對(duì)單藥和聯(lián)合用藥(同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上抗菌藥物)治療VAP的效

23、果和預(yù)后進(jìn)行了評(píng)估，包括美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星左氧氟沙星的比較等。結(jié)果只提示，對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌或多重耐藥菌感染，聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無(wú)顯著差異。2. 在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費(fèi)用，降低藥物不良反應(yīng)和誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。3. 對(duì)混合感染或可能為多重耐藥菌感染者，可考慮聯(lián)合用藥。推薦：VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)(二二)抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物

24、目標(biāo)性治療：1.在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。2. 晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、泛耐藥(XDR)或全耐藥(PDR)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依據(jù)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國(guó)流行病學(xué)特點(diǎn)，提出常見(jiàn)耐藥菌的抗感染治療策略，見(jiàn)表2。3.銅綠假單胞菌是目前臨床最常見(jiàn)的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。由銅綠假單胞菌感染所致的VAP，在接受單藥治療時(shí)有30-50可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無(wú)證據(jù)表明聯(lián)合用藥可減少或避免耐藥菌的產(chǎn)生。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無(wú)效治療的發(fā)生率，故對(duì)病情危重的多重

25、耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。4. 盡管耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌的增多使得臨床治療面臨越來(lái)越多的困難，但目前流行病學(xué)資料顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)、含舒巴坦的內(nèi)酰胺類(lèi)復(fù)方制劑、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)以及多粘菌素等抗菌藥物仍有較高的敏感性。臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起VAP的治療，目前僅有非對(duì)照小樣本臨床病例觀察或個(gè)案報(bào)道，尚無(wú)高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(panPDRAB)感染引起的YAP時(shí)，仍主張選擇兩類(lèi)或三類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療。u 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最

26、常見(jiàn)的產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌。回顧性研究分析顯示，使用第三代頭孢菌素類(lèi)藥物可增加產(chǎn)ESBLs耐藥菌感染的機(jī)會(huì)，故臨床治療產(chǎn)ESBLs耐藥菌時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素類(lèi)藥物。而第四代頭孢菌素類(lèi)藥物的使用如頭孢頭孢吡肟仍存爭(zhēng)議，因此對(duì)有第三代頭孢菌素類(lèi)藥物用藥史者可選用碳青霉烯類(lèi)藥物。此外，內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑為目前常用的藥物。u 近幾年，腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。u 由于產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對(duì)氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。 MRSA是晚發(fā)VAP的常

27、見(jiàn)致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)哪一類(lèi)藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。 多項(xiàng)RCT研究分別對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)顯著差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬(wàn)古霉素，可能與利奈唑胺具有較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)。 根據(jù)近年MRSA的最小抑菌濃度(MIC)值的變化趨勢(shì)，萬(wàn)古霉素谷濃度達(dá)到15mg/L或更高時(shí)，臨床治療可取得較好的療效，臨床應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病理生理及藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)等計(jì)算個(gè)體給藥劑量，盡可能保證谷濃度在1520

28、mg/L。 對(duì)MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。(三三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物：1.有研究報(bào)道對(duì)MDRPDR感染(如銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌)引起的VAP治愈率低于50，其中一個(gè)重要原因在于通過(guò)靜脈給藥時(shí)，藥物到達(dá)肺組織的濃度并不理想，而提高用藥劑量又可能增加藥物的毒副作用。2.經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提高肺組織的藥物濃度，同時(shí)減少全身用藥的相關(guān)副作用。有研究表明，局部用藥時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥物濃度遠(yuǎn)超過(guò)V

29、AP常見(jiàn)病原菌的MIC。3.目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類(lèi)藥物(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、美羅培南、多粘菌素等?，F(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與單純靜脈給藥比，聯(lián)合霧化吸人抗菌藥物可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率。4.現(xiàn)有證據(jù)并不能確定霧化吸入抗菌藥物在治療VAP中的療效，霧化吸入抗菌藥物不應(yīng)作為VAP常規(guī)治療，但對(duì)全身用藥效果不佳的多重耐藥非發(fā)酵菌感染者，可作為輔助治療措施。建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類(lèi)或多粘菌素類(lèi)等藥物治療(2C)1.抗感染治療療程：抗感染治療療程：1.Chas

30、tre等比較了VAP抗感染治療8d和15d的療程，結(jié)果顯示，8d組和15d組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間和病死率方面無(wú)差異，但在非發(fā)酵菌感染者中，8d組的CPIS高于15d組。(JAMA，2003)2.有研究顯示，若能對(duì)臨床及微生物學(xué)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，VAP患者的抗感染短療程(10d)比長(zhǎng)療程(10d)更安全，兩者病死率無(wú)顯著差異，但前者肺炎復(fù)發(fā)率可能增加。3.抗感染療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素做出決定。短療程適用于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無(wú)膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無(wú)效、多重耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治

31、療。(四四)抗菌藥物的使用療程抗菌藥物的使用療程推薦：VAP抗感染療程一般為7-10 d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B)2.抗感染治療的降階梯治療：抗感染治療的降階梯治療：1.降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國(guó)際共識(shí)。研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP患者。2.3項(xiàng)觀察性試驗(yàn)研究認(rèn)為，與持續(xù)使用廣譜抗菌藥物治療相比，接受降階梯治療雖不能縮短不能縮短ICU留治時(shí)間留治時(shí)間，但可有效提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，但不影響病死率但不影響病死率，提示，對(duì)VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療4872 h后，需及時(shí)評(píng)估

32、患者臨床情況，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略(1c)3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT/CPIS：1.血清PCT0.5ug/L或與治療前相比下降幅度0.5ug/L或高于治療前水平，則應(yīng)更換抗菌藥物。2項(xiàng)RCT研究表明，根據(jù)以上原則調(diào)整抗菌藥物使用方案，可顯著縮短抗菌藥物使用天數(shù)，減少抗菌藥物暴露，但不影響病死率及住院天數(shù)。因此，運(yùn)用血清PCT水平變化指導(dǎo)ICU嚴(yán)重細(xì)菌感染(包括VAP)的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。2.CPIS是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)指標(biāo)，用于評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度、抗感染療效和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)。 Singh等采用CPIS對(duì)ICU患者抗感染治療效果進(jìn)行研究，其方法為CPIS6分者連續(xù)10-21d抗感染治療；CPIS6分者給予環(huán)丙沙星單藥治療，3 d后再次評(píng)估仍6分者則停藥。該研究發(fā)現(xiàn)，在CPIS指導(dǎo)下進(jìn)行的抗感染治療，不僅減少抗菌藥物暴露和降低治療費(fèi)用，還可顯著減少抗菌藥物耐藥和二