1、會計學1高通量血液透析王質(zhì)剛高通量血液透析王質(zhì)剛第1頁/共81頁聯(lián)聯(lián)機機血血液液-透透析濾過析濾過高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析濾過析濾過血血液液-濾濾過過低低通量通量-血血液透析液透析 治療治療 方式方式修修飾飾纖維纖維素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纖維纖維素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纖纖維素維素 纖纖維素維素 膜膜 材料材料空空心纖維心纖維 透透析器析器平平板型板型“盤盤卷卷”平平板型板型“金金屬板屬板”平平板型板型“旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)式鼓桶式鼓桶” 膜膜形形狀狀2000之之后后90s80s70s60s50s1940+ 其其他仿效費森尤斯聚砜膜他仿效費森尤斯

2、聚砜膜 第2頁/共81頁高高通量通量/低低通量通量合合成膜成膜低低通量通量纖纖維素膜維素膜40%低低通量通量合合成膜成膜高高通量通量合合成膜成膜低低通量通量纖維纖維素膜素膜87%第3頁/共81頁20%80%25%50%75%50%High-FluxLow-FluxHigh-FluxHigh-FluxLow-FluxLow-Flux第4頁/共81頁第5頁/共81頁分子MW主要的功能作用2-Microglobulin1.18KDa透析相關(guān)淀粉樣變性AGEs10kDa淀粉樣變性, 各種生理紊亂GIP, DIP9.5KDa,14kDa免疫功能Leptin16kDa營養(yǎng)狀況Homocystein135D

3、a血管損傷Protein bound solutes,Uremic toxins60-108Da各種生理功能紊亂脂質(zhì)紊亂貧血RRF下降 長期影響總的結(jié)果是什么長期影響總的結(jié)果是什么, i.e. 死亡率死亡率?第6頁/共81頁第7頁/共81頁Clearance (ml/min) / F60 vs. F60 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 QB (ml/min)4003002001000Vit B12Urea Crea第8頁/共81頁Makita et al, 1994第9頁/共81頁*常規(guī)透析與高通量透析效率比較常規(guī)透析與高通量透析效率比較王

4、質(zhì)剛王質(zhì)剛 郝繼英等郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:242 15h/W15h/W12h/W12h/W第10頁/共81頁郝繼英郝繼英 王質(zhì)剛王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130 HPDHPD對血透患者血磷的影響對血透患者血磷的影響第11頁/共81頁清除清除率率 ml/min分分子量子量050100150200HFHigh-flux HDHDF尿尿素素肌肌酐酐Vit.B122微微球蛋白球蛋白白白蛋白蛋白102103104105第12頁/共81頁 Wizemann, Contr Nephrol 44:49-56, 19850

5、2550751001251501752006011.80055.00067.000清除率清除率 ml/min尿素尿素 2-微球蛋白微球蛋白淀粉酶淀粉酶白蛋白白蛋白2. 大分子溶質(zhì)良好的清除大分子溶質(zhì)良好的清除1. 極好地清除小分子溶質(zhì)極好地清除小分子溶質(zhì)HDHFHDFHDHFHDFHDHFHDF F60S 透析器透析器QB = 200 ml/minHD:QD = 500 ml/minHF:QF = 74 ml/minHDF: QD = 500 ml/minQF = 67 ml/min第13頁/共81頁Lornoy et al, Am J Nephrol, 18:105-08, 1998- me

6、an +/- SEM- n = 8 個病人個病人 - 透析器透析器: PSu-HF80S- QB = 300 ml/min- QD = 600 ml/minp = 0,01p = 0,001p = 0,000002040608010040506070802-m reduction rate %QF ml/min (置換液置換液) 后稀釋后稀釋第14頁/共81頁High-Flux HDOnline-HDFp低低血壓血壓61390.003高高血壓血壓30260.04心心律失常律失常1120.04呼呼吸困難吸困難44n.s.肌肌肉痙攣肉痙攣33170.006頭痛頭痛41350.02搔搔癢癥癢癥911

7、n.s.惡惡心心1740.02嘔吐嘔吐99n.s.Altieri et al, Blood Purif 15:169-81, 1999第15頁/共81頁Locatelli F. et al.,Kidney Int. 55: 286-293 (1999)1623腕管綜合征發(fā)生率降低腕管綜合征發(fā)生率降低對腕管綜合癥進行外科干對腕管綜合癥進行外科干預(yù)的相對危險度預(yù)的相對危險度第16頁/共81頁2032OnLine HDF血血球壓積球壓積促促紅細胞生成素劑量紅細胞生成素劑量月月份份Maduell et al.Nephrol Dial Transpl, 14:1202-07 (1999)第17頁/共81

8、頁第18頁/共81頁最大程度地保存殘余腎功能最大程度地保存殘余腎功能對透析患者的長期生存質(zhì)量對透析患者的長期生存質(zhì)量有深遠的影響有深遠的影響RRF 可以影響:液體平衡營養(yǎng)狀況腎性貧血2-微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變性DRA均有助于提高均有助于提高腎功能衰竭患者的腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量生活質(zhì)量第19頁/共81頁Van Stone, 1995第20頁/共81頁1057Mc Carthy et al,Am J Kidney Dis, 29: 576-583 (1997)Renal Function and Dialysis Membranes02468Begin4-910-1516-2122-24The

9、rapy monthPatients (No.)Polysulfone (F80)Cellulose Acetate(CA 110)50504540464343393936Intrinsic urea clearance (Kr) ml/minPSu F80CA 110第21頁/共81頁Hartmann et al, 1997第22頁/共81頁第23頁/共81頁生物不相容生物不相容激活激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾蛋白修飾脂蛋白修飾脂蛋白2-M產(chǎn)生產(chǎn)生心血管疾病心血管疾病血管性紊亂血管性紊亂淀粉樣變性淀粉樣變性死死 亡亡

10、率率補體激活補體激活I(lǐng)nflammationOxidative StressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)釋放活性炎癥介質(zhì)單核細胞激活單核細胞激活細胞因子細胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反應(yīng)反應(yīng)炎癥炎癥炎癥炎癥急性期急性期反應(yīng)性蛋白反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)急性炎癥反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥123內(nèi)毒素內(nèi)毒素第24頁/共81頁生物不相容生物不相容內(nèi)毒素內(nèi)毒素死死 亡亡 率率補體激活補體激活I(lǐng)nflammationOxidative StressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)釋放活性炎癥介質(zhì)單核細胞激活單核細胞激活細胞因子細胞因子慢性慢性刺激刺激激活激活I(lǐng)L-1,IL-6, TNFCRP2-巨球蛋白巨球蛋白血清淀血清淀

11、粉粉 A白蛋白合成白蛋白合成鐵蛋白水平鐵蛋白水平(-) 急性階段蛋白急性階段蛋白火癥火癥炎癥炎癥(+)急性階段蛋白急性階段蛋白由肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì)由肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì)抗擊外來抗原的入侵抗擊外來抗原的入侵急性期急性期反應(yīng)性蛋白反應(yīng)性蛋白免疫免疫反應(yīng)反應(yīng)急性炎癥反應(yīng)急性炎癥反應(yīng)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)熱卡熱卡營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良低白蛋白血癥低白蛋白血癥最具預(yù)測性的指征最具預(yù)測性的指征低白蛋白血癥低白蛋白血癥第25頁/共81頁Kaysen et al, 1997白蛋白是一重要的死亡率預(yù)測指標白蛋白是一重要的死亡率預(yù)測指標第26頁/共81頁轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)用用 F80之之前的月份前的月份轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)用用 F80之之后的月份后的月份*P0.0

12、5*P0.01血血清白蛋白清白蛋白 (g/dl)Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998Low-FuxHigh-Fux死亡率死亡率生存率生存率白蛋白水平白蛋白水平第27頁/共81頁第28頁/共81頁郝繼英郝繼英 王質(zhì)剛王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130 HLDHLD對血透患者血磷、對血透患者血磷、 2 2-MG-MG、血脂的影響、血脂的影響第29頁/共81頁纖纖維素維素瘦瘦素素: 16 kDa 血血漿蛋白漿蛋白由由脂肪細胞產(chǎn)生脂肪細胞產(chǎn)生認認為它抑制食欲為它抑制食欲參參與體重的調(diào)節(jié)與體重的調(diào)節(jié)高高水平

13、可致營養(yǎng)不良和厭食水平可致營養(yǎng)不良和厭食細細胞因子的升高進而可導致瘦素胞因子的升高進而可導致瘦素產(chǎn)產(chǎn)生的增加生的增加Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998第30頁/共81頁激，諸如透析液的污染第31頁/共81頁第32頁/共81頁促凝酶激纖溶原第33頁/共81頁 血管內(nèi)皮改變的后果血管內(nèi)皮改變的后果第34頁/共81頁從血液-膜材料的相互反應(yīng)，氧化修飾蛋白，臨床上影響透析病人長期生存質(zhì)量Makita et al, 1995; Vlassara et al 1996; Miyate et al, 1997 氧化應(yīng)激氧化修飾微血管、神經(jīng)病變、腎病

14、、視網(wǎng)膜病變、動脈硬化第35頁/共81頁第36頁/共81頁Blankestijn et al, 1994心血管疾病是透析主要的并發(fā)癥和死亡原因第37頁/共81頁單位：單位：mg/L* * * * * * * * 王剛，王質(zhì)剛等王剛，王質(zhì)剛等.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138第38頁/共81頁第39頁/共81頁郝繼英郝繼英 王質(zhì)剛王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130 常規(guī)透析與高通量透析效率常規(guī)透析與高通量透析效率1年的比較年的比較王質(zhì)剛王質(zhì)剛 郝繼英等郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志,1998;

15、7:242 第40頁/共81頁Kchle et al, 1996經(jīng)過6年血透后淀粉樣變發(fā)病率的比較n=20血透前血透前第41頁/共81頁Locatelli F et al. Kidney Int 50:1293-1302, 1996(prospective randomized trial)第42頁/共81頁Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000Group I: 低通量, 纖維素Group II: 低通量, 合成膜 Group III: 高通量, 合成膜(Retrospective examination) *第43頁

16、/共81頁100050100150200Mol weight, D 清除清除率率 (ml / min) High-flux 膜膜(反向濾過反向濾過)Low-flux 膜膜(反反向彌散向彌散)內(nèi)內(nèi)毒素毒素片斷片斷尿尿素素肌肌酐酐磷磷Vit.B12菊菊酚酚2-m白白蛋白蛋白5200 dal.1355 dal.11800 dal.60 dal.113 dal.第44頁/共81頁Baz et al, 1991腕管綜合征的走勢腕管綜合征的走勢第45頁/共81頁第46頁/共81頁Hamberger et al. J Am Soc Nephrol 3: 1227-1237, 1992 (retrospect

17、ive analysis) *HL第47頁/共81頁Koda Y et al. Kidney Int 52: 1096-1101, 1997CTS第48頁/共81頁00.10.20.30.40.50.60.70.80.91Synth. vs. cell. (Hakim et al.)Convective vs. diff. Tx (Locatelli et al.)Synth. vs. cell. (Death of infection) (Bloembergen et al.)High-flux vs. low-flux (Koda et al.)High-flux vs. low-flux

18、 (Hornberger et al.)RR of death (Ref=1)0%20%40%60%80%100%Low-fluxHigh-flux5-year probability of survival(Woods et al.)第49頁/共81頁H.F. Woods et al. Nephrol Dial Trans 15 Suppl 1: 36-42, 20005 years30% superior survival第50頁/共81頁Eknoyan et al. New Eng J Med 347: 2010-2019, 2002 (randomized clinical trial

19、)Improves survivalReduce hospitalizationMaintain albumin level第51頁/共81頁第52頁/共81頁 Weber et al. 1996內(nèi)毒素水平內(nèi)毒素水平第53頁/共81頁/ml/ml2 2/m/ml l第54頁/共81頁01000200030004000500001234細菌細菌計數(shù)計數(shù) (CFU/ml)內(nèi)內(nèi)毒素毒素 (IU/ml)軟軟化后化后濾濾芯后芯后未凈化的水未凈化的水 1st濾濾器后器后012345678910碳碳缸后缸后反反滲后滲后機機器入口器入口透透析液析液透析液濾器后透析液濾器后第55頁/共81頁Solf et al

20、.Nieren und Hochdruckkrht 26:468-469 (1997)透透析時間析時間 (h)普普通透析液通透析液超超純透析液純透析液024202428323640 2-m mg/l0242345678IL-6 pg/ml普普通透析液通透析液 超超純透析液純透析液普普通通超超純純普普通通202428323640 2-m mg/l第56頁/共81頁第57頁/共81頁第58頁/共81頁第59頁/共81頁Ifudu O et al, New Engl J Med 334:420-425, 1996劑量大的透析，劑量大的透析，促紅素的作用較好促紅素的作用較好意味著省錢意味著省錢第60頁/共81頁Hakim et al. J Am Soc Nephrol 5: 450, 1994 (randomized studies)051015202530天天住住院天數(shù)院天數(shù)門門診患者靜脈使用診患者靜脈使用抗生素的天數(shù)抗生素的天數(shù)生生物相容性不好的膜物相容性不好的膜生物生物相容性好的膜相容性好的膜p0.05并發(fā)癥少并發(fā)癥少住院天數(shù)少住院天數(shù)少感染用藥少感染用藥少 意味著省錢意味著省錢第61頁/共81頁 提提高生活質(zhì)量高生活質(zhì)量降降低死亡率低死亡率降降低并發(fā)癥發(fā)病率低并發(fā)癥發(fā)病率減減少少潛在額外的諸多費用潛在額外的諸多費用高