1、阿片類藥物的滴定策略 (2)第29頁(yè)，共29頁(yè)。時(shí)間阿片阿片劑量劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！滴定的概念第29頁(yè)，共29頁(yè)。藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握疼痛的解救量符合GPM-WARD診療規(guī)范要求第29頁(yè)，共29頁(yè)。準(zhǔn)確滴定的前提：科學(xué)全面的評(píng)估準(zhǔn)確滴定的前提：科學(xué)全面的評(píng)估第29頁(yè)，共29頁(yè)。疼痛的評(píng)估（強(qiáng)度）June 2

2、0111 根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）2 數(shù)字分級(jí)法（NRS）3 視覺(jué)模擬法（VAS）4 疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉評(píng)分法 2022-5-9第29頁(yè)，共29頁(yè)。1 患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法（VRS法） 0 0 級(jí)級(jí)：無(wú)痛；級(jí)級(jí)( (輕度輕度) )：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(jí)級(jí)( (中度中度) )： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾級(jí)級(jí)( (重度重度) )： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位2022-5-9第29頁(yè)，共29頁(yè)。2 數(shù)字分級(jí)法（NRS）2022-5-9013245678910無(wú)痛無(wú)痛劇痛劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無(wú)痛

3、13：輕度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛用010代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛應(yīng)詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字第29頁(yè)，共29頁(yè)。3 視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS) 劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置測(cè)算其疼痛程度2022-5-9第29頁(yè)，共29頁(yè)。4 Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表 無(wú)痛 稍痛 有點(diǎn)痛 痛得較重 非常痛 最痛該評(píng)分量表建議用于的患者2022-5-9第29頁(yè)，共29頁(yè)。劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）v嗎啡的半衰期是3.

4、54小時(shí)v解救量（全天總量10%20%）v靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估v皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估v口服60分鐘時(shí)評(píng)估第29頁(yè)，共29頁(yè)。劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）v輕度疼痛（VSA 13）阿片藥物加量1025%v中度疼痛（VSA 46）阿片藥物加量2550%v重度疼痛（VSA 710）阿片藥物加量50100%第29頁(yè)，共29頁(yè)。劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）v口服嗎啡：非口服方式給藥=3 : 1v美施康定：奧施康定=1.5-2:1第29頁(yè)，共29頁(yè)。v按美國(guó)FDA標(biāo)準(zhǔn)，阿片耐受是指： 1.已經(jīng)按時(shí)服用阿片類藥物至少1 周以上 2.每日阿片總量至少是： 口服嗎啡60 mg 羥考酮30 mg 氫嗎啡酮

5、8 mg 羥嗎啡酮25 mg 判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！阿片耐受的定義阿片耐受的定義第29頁(yè)，共29頁(yè)。阿片藥物滴定方法v口服速效嗎啡片v靜脈注射嗎啡v緩釋片（奧施康定片）第29頁(yè)，共29頁(yè)。NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?-15mg/2-5mg (口服/靜脈)60/15min評(píng)估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑阿片耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝壳?4小時(shí)阿片總量的10%-20%第29頁(yè)，共29頁(yè)。If more th

6、an four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。第29頁(yè)，共29頁(yè)。2010成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考可考

7、慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量，用于滴定劑量。第29頁(yè)，共29頁(yè)。起效快、半衰期短的藥物更適合滴定 奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定 芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過(guò)長(zhǎng)，不適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過(guò)長(zhǎng)，不適合滴定 芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩(wěn)定患者芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩(wěn)定患者h(yuǎn)h第29頁(yè)，共29頁(yè)。約約38%38%的藥物快速釋放的藥物快速釋放

8、，吸收半衰期為吸收半衰期為3737分鐘分鐘，1 1小時(shí)小時(shí)快速起效快速起效約約62%62%的藥物緩慢釋放的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為吸收半衰期為6.26.2小時(shí)小時(shí)，1212小時(shí)持久鎮(zhèn)痛小時(shí)持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮AcroContinAcroContin 技術(shù)技術(shù)奧施康定奧施康定 片片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56第29頁(yè)，共29頁(yè)。奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)v奧施康定作為口服制劑口服制劑，符合WHOWHO三三階梯的口服首選v奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定

9、更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速v首次使用奧施康定10mg10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg5.77.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡515mg515mg起始劑量要求v用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及便于普及v適用于慢性輕、中度癌痛患者，適用于慢性輕、中度癌痛患者，24-36小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)，同小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)，同時(shí)有多種劑量規(guī)格，更易劑量滴定時(shí)有多種劑量規(guī)格，更易劑量滴定第29頁(yè)，共29頁(yè)。使用奧施康定如何滴定？Company Logo第29頁(yè)，共29頁(yè)。奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4 4（見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分（見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-APAIN-A）或）或出現(xiàn)未控疼

10、痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受給藥給藥6060分鐘后分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)計(jì)算前計(jì)算前2424小時(shí)所需阿片小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定效的奧施康定再除以再除以2 2口服奧施康定口服奧施康定10mg/20mg10mg/20mg（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用6060分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）第29頁(yè)，共29頁(yè)。給藥給藥6060分鐘后分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分未變或增加未變或增加疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至

11、4646疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至1313增加增加50%100%50%100%的的速釋嗎啡速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2323個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分控制至控制至1313第29頁(yè)，共29頁(yè)。 次日總結(jié)前次日總結(jié)前24h24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量總量，調(diào)整為奧施康定日劑量 之后以日劑量的之后以日劑量的10-20%10-20%處理爆發(fā)痛處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）奧施康定劑量滴定的方法（第三步）第29頁(yè)，共29頁(yè)。奧施康定滴定效果n國(guó)內(nèi)滴定

12、研究表明：國(guó)內(nèi)滴定研究表明：n 90% 90%的患者僅需的患者僅需1-21-2輪滴定至完全無(wú)痛，輪滴定至完全無(wú)痛，沒(méi)有患者滴定超過(guò)沒(méi)有患者滴定超過(guò)4 4輪（輪（4 4小時(shí)）小時(shí)）第29頁(yè)，共29頁(yè)。三種滴定方法的比較1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時(shí)，需要護(hù)士的積極配合，每4小時(shí)密切觀察及評(píng)估，并做好記錄3、羥考酮緩釋片因?yàn)橛?8%的即釋成份，而且可以降低醫(yī)護(hù)人員工作量，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)可第29頁(yè)，共29頁(yè)。阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理1 、便秘便秘預(yù)防措施預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加

13、鍛煉如果出現(xiàn)便秘如果出現(xiàn)便秘-評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度-除外腸梗阻，并治療其他病因-根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量-給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在如果便秘持續(xù)存在-重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞-增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸-考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類的劑量專家建議：處方阿片類藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑！第29頁(yè)，共29頁(yè)。阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理2、惡心、惡心v強(qiáng)調(diào)預(yù)防強(qiáng)調(diào)預(yù)防v 對(duì)于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥v若惡心加重若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎使