1、會計學(xué)1冠心病的介入治療的指南冠心病的介入治療的指南第1頁/共54頁l 1772年，年，Heberden 首先清楚描述心絞痛首先清楚描述心絞痛l 1892年，年，Osler 提出心肌梗塞的概念提出心肌梗塞的概念l 1910年，年，Obrastzow等等 描述了描述了AMI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)第2頁/共54頁第3頁/共54頁第4頁/共54頁1929年，人類首次心臟插管年，人類首次心臟插管1958年，第一次非選擇性的冠脈造影年，第一次非選擇性的冠脈造影第5頁/共54頁 開創(chuàng)了選擇性冠脈造影術(shù)開創(chuàng)了選擇性冠脈造影術(shù)第6頁/共54頁第7頁/共54頁 20022002年，藥物洗脫支架：年，藥物洗脫支架：

2、再狹窄發(fā)生率僅為再狹窄發(fā)生率僅為5%5%。19871987年，支架植入術(shù)：年，支架植入術(shù)：再狹窄率約為再狹窄率約為15%-30%15%-30%19771977年，球囊擴(kuò)張術(shù)：年，球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄率高達(dá)再狹窄率高達(dá)30%-50%30%-50%1977年年，Gurentzig.Myler和和Hanna首例人體冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)首例人體冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)1987年，年，Ulrich Sigward首次植入冠脈內(nèi)支架首次植入冠脈內(nèi)支架1993年，支架在歐洲和北美上市使用年，支架在歐洲和北美上市使用1997年年，全球，全球100萬人接受冠脈成形術(shù)萬人接受冠脈成形術(shù)2001年，全球年，全球155萬人接受冠脈成形

3、術(shù)萬人接受冠脈成形術(shù)2002年，年，Cypher/Taxus藥物支架在歐洲上市藥物支架在歐洲上市2005年年，全球，全球250多萬人植入冠脈支架多萬人植入冠脈支架第8頁/共54頁中國中國CHDCHD約約60006000萬人，需萬人，需PCIPCI者約者約400400萬，萬，實際實施冠脈介入手術(shù)約實際實施冠脈介入手術(shù)約1010萬例，萬例，第9頁/共54頁第10頁/共54頁第11頁/共54頁第12頁/共54頁第13頁/共54頁第14頁/共54頁死死亡亡/心心梗梗(%)l結(jié)論：結(jié)論： UA / NSTEMI 病人盡管臨床結(jié)局較差，轉(zhuǎn)院病人盡管臨床結(jié)局較差，轉(zhuǎn)院PCI亦有改善。亦有改善。l 波蘭西里西

4、亞地區(qū)波蘭西里西亞地區(qū)2003-2004年年81家醫(yī)院共收治家醫(yī)院共收治 10 753 例例 ACS 病人病人l 75家無家無 PCI 條件的醫(yī)院收治了條件的醫(yī)院收治了7000例病人，其中例病人，其中 1045例例(15%) 在在48小時內(nèi)被轉(zhuǎn)小時內(nèi)被轉(zhuǎn)送到送到 6 家家 PCI 中心進(jìn)一步治療；中心進(jìn)一步治療；5955例留院保守治療例留院保守治療l 3753例病人收入例病人收入 PCI 中心，中心， 其中其中3538例接受早期冠照例接受早期冠照/PCI，215例行保守治療例行保守治療第15頁/共54頁第16頁/共54頁存存 活活 率率 ( % )10098969492900 100 200

5、300 400天 6 hrP = 0.034第17頁/共54頁第18頁/共54頁第19頁/共54頁H. Van Brabandt, et al. Euro Heart J. 2006; 27: 26492654第20頁/共54頁第21頁/共54頁分秒必爭分秒必爭第22頁/共54頁第23頁/共54頁Keely, EC, et al. Lancet 2006;367:579-88.第24頁/共54頁第25頁/共54頁第26頁/共54頁第27頁/共54頁Gibson et al. Circulation 2002;105:1909-13l補(bǔ)救補(bǔ)救PCI: PCI: 可使可使6 6個月后任何事件的發(fā)生

6、率減少個月后任何事件的發(fā)生率減少50%50%，兩年的存活，兩年的存活率提高率提高第28頁/共54頁第29頁/共54頁1.00.90.80.70 60 120 180 240 300 360 ( 天天 )HR =0.69, 95%CI 0.55-0.86, P 0.01Euro Heart J. 2006; 27: 1198第30頁/共54頁17.2 %死亡、死亡、MI、CHF IV 級（級（%）PCI vs 藥物治療，藥物治療，HR1.1695% CI（0.92，1.45）P0.20藥物治療藥物治療藥物藥物15.6 %第31頁/共54頁第32頁/共54頁第33頁/共54頁例例 973例收入社區(qū)

7、醫(yī)院，其中轉(zhuǎn)院行冠造及例收入社區(qū)醫(yī)院，其中轉(zhuǎn)院行冠造及PCI者分別占者分別占39%和和17%915例收入心臟中心，其中行冠造及例收入心臟中心，其中行冠造及PCI者分別占者分別占76%和和39%結(jié)果表明，影響兩類醫(yī)院治療結(jié)局的重要因素是年齡，結(jié)果表明，影響兩類醫(yī)院治療結(jié)局的重要因素是年齡，Killip分級以及介入能力分級以及介入能力Euro Heart J. 2006; 27: 393-405第34頁/共54頁第35頁/共54頁對對11項隨機(jī)研究，項隨機(jī)研究，2950例穩(wěn)定型例穩(wěn)定型CAD作薈萃分析，比較作薈萃分析，比較PCI與藥物保守治療的療效與藥物保守治療的療效 1. 慢性慢性CAD，且左室

8、功能良好的患者，且左室功能良好的患者，PCI對長期臨床硬終點無任何明確的益處對長期臨床硬終點無任何明確的益處。 2. 對近期發(fā)生過對近期發(fā)生過MI的病人，的病人，PCI可減少死亡可減少死亡(RR=0.40, P0.05)，以及，以及PCI( RR =0.42, P0.05Circulation, 2005; 111: 2906-2912第36頁/共54頁選錯球門踢錯球選錯球門踢錯球第37頁/共54頁Ann Intern Med. 2007; 147: 703-716第38頁/共54頁1.01.00.80.60.40.2 0P =0.00260 12 24 36 48 60 （月）（月）CABG

9、MTPCI5 年死亡率年死亡率/MI/再手術(shù)的比較再手術(shù)的比較Circulation. 2007; 115: 1082-1089第39頁/共54頁6.36.33.33.32 21.41.44.64.62.82.80 01 12 23 34 45 56 67 7死亡率死亡率CABG CABG 擇期死亡率擇期死亡率無外科支持無外科支持有外科支持有外科支持P0.001P0.001P=0.59第40頁/共54頁第41頁/共54頁第42頁/共54頁第43頁/共54頁第44頁/共54頁Euro Heart J. 2006; 27: 2996第45頁/共54頁 治療措施治療措施 接受比例接受比例 急診再灌注

10、急診再灌注 83% 住院期間造影住院期間造影 99% IRA支架植入支架植入 87% 抗血小板治療抗血小板治療 95% -blocker 89% ACEI / ARB 93% Statins 93%Am J Cardiol. 2006; 98: 1114第46頁/共54頁第47頁/共54頁l 1772年，年，Heberden 首先清楚描述心絞痛首先清楚描述心絞痛l 1892年，年，Osler 提出心肌梗塞的概念提出心肌梗塞的概念l 1910年，年，Obrastzow等等 描述了描述了AMI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)第48頁/共54頁死死亡亡/心心梗梗(%)l結(jié)論：結(jié)論： UA / NSTEMI 病人

11、盡管臨床結(jié)局較差，轉(zhuǎn)院病人盡管臨床結(jié)局較差，轉(zhuǎn)院PCI亦有改善。亦有改善。l 波蘭西里西亞地區(qū)波蘭西里西亞地區(qū)2003-2004年年81家醫(yī)院共收治家醫(yī)院共收治 10 753 例例 ACS 病人病人l 75家無家無 PCI 條件的醫(yī)院收治了條件的醫(yī)院收治了7000例病人，其中例病人，其中 1045例例(15%) 在在48小時內(nèi)被轉(zhuǎn)小時內(nèi)被轉(zhuǎn)送到送到 6 家家 PCI 中心進(jìn)一步治療；中心進(jìn)一步治療；5955例留院保守治療例留院保守治療l 3753例病人收入例病人收入 PCI 中心，中心， 其中其中3538例接受早期冠照例接受早期冠照/PCI，215例行保守治療例行保守治療第49頁/共54頁第50頁/共54頁第51頁/共54頁第52頁/共54頁Gibson et al. Circulation 2002;105:1909-13l補(bǔ)救補(bǔ)