1、婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 病例討論病例討論胎膜胎膜( (TITI M M ) )早早破的藥物治療破的藥物治療魚第一頁(yè)，共23頁(yè)。病例(B NGL )簡(jiǎn)介病歷號(hào)：16052927 年齡：35歲入出院：2016.05.312016.06.10主訴：停經(jīng)36+3周，陰道流液1+小時(shí)。既往史：平素健康狀況良好，15年前足月孕剖宮產(chǎn)一子，3年前由于“異位妊娠”行“腹腔鏡手術(shù)”（手術(shù)具體情況不詳） 初步(chb)診斷： 1、G5P1 36+3周宮內(nèi)孕LO位單活胎 2、胎膜早破 3、瘢痕子宮第二頁(yè)，共23頁(yè)。病程(B NGCH NG)記錄6月1日：據(jù)孕婦產(chǎn)前檢查資料中孕期B超提示實(shí)際孕周估計(jì)在33+5周左右，目前診斷：

2、1、G5P1 33+5周宮內(nèi)孕LO位單活胎先兆早產(chǎn)；2、胎膜早破；3、瘢痕子宮(zgng)。其估計(jì)胎兒2500g左右。地塞米松促胎肺成熟治療，并青霉素預(yù)防感染治療，由于其有產(chǎn)兆，擬硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，盡量延長(zhǎng)孕周。6月2日：陰道流液，羊水清亮。繼續(xù)青霉素預(yù)防感染、對(duì)癥、硫酸鎂保胎治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)胎心及宮縮情況。第三頁(yè)，共23頁(yè)。6月4日：精神飲食好，夜間休息好，訴夜間有陣發(fā)性腹脹，陰道流少量血性分泌物，昨晚夜間出現(xiàn)體溫增高，達(dá)37.6，無明顯畏寒、發(fā)熱。目前體溫正常，生命體征平穩(wěn)，腹無壓痛，胎心正常。繼續(xù)抗炎、抑制宮縮保胎治療。6月5日：孕婦今日已34+2周孕，精神飲食好，夜間休息好，無明顯

3、腹痛、腹脹，陰道流少量血性分泌物，自數(shù)胎動(dòng)(tidng)正常。生命體征平穩(wěn)，腹無壓痛，胎心正常。6月6日：無明顯腹痛、腹脹，陰道流血性分泌物，羊水清亮。剖宮產(chǎn)終止妊娠。使用頭孢噻肟預(yù)防圍手術(shù)期感染。第四頁(yè)，共23頁(yè)。6月7日：術(shù)后第一天，產(chǎn)婦一般情況好，未訴特殊不適，無腹脹及肛門墜脹，肛門未排氣。繼續(xù)助宮縮對(duì)癥治療，由于其破膜時(shí)間長(zhǎng)，防感染發(fā)生(fshng)，注意延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，注意觀察病情及陰道流血情況。6月8日：術(shù)后第二天，繼續(xù)抗炎、助宮縮、對(duì)癥、補(bǔ)液治療。6月9日：術(shù)后第三天，繼續(xù)抗炎、助子宮收縮、對(duì)癥治療繼續(xù)觀察，囑擠出多于奶汁。6月10日：出院。出院診斷： 1、G5P2 34+3

4、周宮內(nèi)孕LOT位剖宮產(chǎn)壹活男嬰；2、早產(chǎn)兒；3、胎膜早破；4、瘢痕子宮。無感染診斷第五頁(yè)，共23頁(yè)。藥物(Y OW )治療時(shí)間時(shí)間用藥用藥用法用量用法用量5.31地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次6.1-6.2地塞米松磷酸鈉注射液6mg im bid6.1-6.6注射用青霉素鈉460萬U ivgtt bid6.1-6.6維生素C注射液1g ivgtt qd6.1硫酸鎂注射液4g ivgtt 一次6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次6.4硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次6.5地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次6.5地塞米松磷酸鈉注射液6

5、mg im 一次第六頁(yè)，共23頁(yè)。藥物(Y OW )治療時(shí)間時(shí)間用藥用藥用法用量用法用量6.6注射用頭孢噻肟3g ivgtt 斷臍后6.6-6.10益母草注射液2ml im qd6.6-6.10縮宮素注射液10u ivgtt qd6.7-6.10維生素B6注射液200mg ivgtt qd6.7-6.10甲硝唑氯化鈉注射液200ml ivgtt qd6.7-6.10注射用頭孢噻肟鈉3g ivgtt bid6.8-6.10產(chǎn)婦安顆粒6g po tid第七頁(yè)，共23頁(yè)。輔助(FZH )檢查時(shí)間時(shí)間白細(xì)胞白細(xì)胞( (* *10109 9/L)/L)中性細(xì)胞比率中性細(xì)胞比率(%)(%)C-C-反應(yīng)蛋白

6、反應(yīng)蛋白(mg/L)(mg/L)5.3110.1877.506.313.5287.902.06.39.2387.2011.66.811.6381.205.31 生殖道分泌物培養(yǎng)：正常菌群生長(zhǎng)6.6 羊水(yngshu)細(xì)菌培養(yǎng)：無菌生長(zhǎng)第八頁(yè)，共23頁(yè)。體溫(TWN)變化第九頁(yè)，共23頁(yè)。討論(TOL N)問題1.地塞米松促胎肺成熟(chngsh)的指征？用法用量？療程？2.預(yù)防用抗菌藥物的選藥及療程是否合適？第十頁(yè)，共23頁(yè)。分析(FNX)1使用地塞米松促胎肺成熟相關(guān)指南建議：胎膜早破的診斷與處理指南（2015）應(yīng)用指征：大于26孕周，小于34孕周無禁忌癥者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)孕34

7、34 + 6周的胎膜早破孕婦，依據(jù)其個(gè)體(gt)情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。用法療程：6mg im q12h 共四次時(shí)間時(shí)間用藥用藥用法用量用法用量5.31 21:28地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次6.1-6.2 10:15地塞米松磷酸鈉注射液6mg im bid6.5 08:30地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次6.5 20:30地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次一個(gè)一個(gè)(y )(y )療程療程半個(gè)療程半個(gè)療程第十一頁(yè)，共23頁(yè)。再次應(yīng)用一個(gè)療程的情況：孕32 周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療(zhli

8、o)，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1 個(gè)療程2 周后，孕周仍不足32 周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1 個(gè)療程，但總療程不能超過2 次。 5月31日的臨時(shí)一次給藥，6月5日給予半個(gè)療程地米不適宜。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。分析(FNX)2時(shí)間時(shí)間用藥用藥用法用量用法用量6.1-6.6注射用青霉素鈉460萬U ivgtt bid6.6注射用頭孢噻肟鈉3g ivgtt 斷臍后6.7-6.10注射用頭孢噻肟鈉3g ivgtt bid6.7-6.10甲硝唑氯化鈉注射液200ml ivgtt qd胎膜早破的診斷與處理(chl)指南（2015）第十三頁(yè)，共23頁(yè)。 青霉素耐藥率高，預(yù)防感染選擇青霉素不適宜(sh

9、y)。 青霉素半衰期短，給藥頻次為bid，不能覆蓋到下次給藥。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防(Y F NG)使用抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)推薦使用第一、二代頭孢菌素甲硝唑預(yù)防圍手術(shù)期感染。預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（2 小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過 3 小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要(byo)時(shí)延長(zhǎng)至4

10、8小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。 選藥不適宜。頭孢噻肟為第三代頭孢，用于預(yù)防圍手術(shù)(shush)期感染不適宜。 療程不適宜。圍手術(shù)(shush)期預(yù)防用藥維持時(shí)間48h。第十六頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)：第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素類抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南（2013）下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋(fgi)厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。

11、 婦產(chǎn)科手術(shù) ：頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 其它婦產(chǎn)科手術(shù)(SHUSH )圍手術(shù)(SHUSH )期預(yù)防使用抗菌藥物第十七頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬?yow)超說明書用法專家共識(shí)（2015年6月）頭孢噻肟頭孢噻肟第十八頁(yè)，共23頁(yè)。分析(FNX)3： 硫酸鎂的使用早產(chǎn)(zochn)的臨床診斷與治療指南（2014）第十九頁(yè)，共23頁(yè)。時(shí)間時(shí)間用藥用藥用法用量用法用量6.1硫酸鎂注射液4g ivgtt 一次 25min6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次 4.111.1h6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次 4.18.3h6.4硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次 5.58.3h共24克第二十頁(yè)，共23頁(yè)。分析(FNX)4:維生素B6說明書：皮下注射、肌內(nèi)或靜脈注射，1次50mg100mg，1日1次。不良反應(yīng)：若每天應(yīng)用(yngyng)200mg，持續(xù)30天