1、關于咳嗽變異性哮喘診斷性治療關于咳嗽變異性哮喘診斷性治療現(xiàn)在學習的是第一頁，共45頁僅供內部人員使用主要內容主要內容n慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵n慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程n咳嗽變異型哮喘診斷和治療咳嗽變異型哮喘診斷和治療霧化吸入布地奈德有效治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對霧化吸入布地奈德對EB同樣有效同樣有效CVA與與EB的區(qū)別的區(qū)別霧化吸入療法霧化吸入療法n總結總結現(xiàn)在學習的是第二頁，共45頁僅供內部人員使用咳嗽咳嗽最常見的呼吸道癥狀最常見的呼吸道癥狀咳嗽是患者就診的常見癥狀之一n據調查，咳嗽是美國患者

2、就診的第1位原因，其中不明原因慢性咳嗽占呼吸科門診的10%-38%n歐洲呼吸學會對16個國家的20-48歲的18,277人進行了調查，研究顯示30%的人有夜間咳嗽，10%的人有排痰性咳嗽，另有10%的人為干咳Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.何權贏.醫(yī)學研究雜志.2007;36:5-7.現(xiàn)在學習的是第三頁，共45頁僅供內部人員使用咳嗽的分類咳嗽的分類初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等 咳嗽癥狀持續(xù)8周以上 咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀 無咯血 有痰或無痰 胸部放射影象正常 無反復呼吸道感染疾病史成人慢性咳嗽8周兒童慢性咳嗽4周胸片無明顯異常，以咳嗽

3、為主要或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)非特異性咳嗽：咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X片未見異常的慢性咳嗽，目前臨床上的慢性咳嗽主要指這一類特異性咳嗽：咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體佂中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志編輯委員會.中華兒科雜志2008;46:104-107.現(xiàn)在學習的是第四頁，共45頁僅供內部人員使用明確病因是慢性咳嗽治療成功的關鍵明確病因是慢性咳嗽治療成功的關鍵n臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽最易被臨床醫(yī)生所疏忽n很多患

4、者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復進行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經濟負擔因此，明確病因是治療成功的關鍵，研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對病因治療可取得明顯效果中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744現(xiàn)在學習的是第五頁，共45頁僅供內部人員使用主要內容主要內容n慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵n慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程n咳嗽變異性哮喘診斷性治療咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入療法霧化吸入療法霧化吸入布地奈德有效治療

5、霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對霧化吸入布地奈德對EB同樣有效同樣有效CVA與與EB的區(qū)別的區(qū)別n總結總結現(xiàn)在學習的是第六頁，共45頁僅供內部人員使用馬洪明等. 中華結核和呼吸雜志.2003;26:675-8.容朝暉等. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.2005;15(4):600-2.慢性咳嗽病因確診率和治療成功率我國相關研究顯示，慢性咳嗽病因確診率為90%-96%，治療成功率為80%-94%現(xiàn)在學習的是第七頁，共45頁 國際慢性咳嗽病因分析國際慢性咳嗽病因分析研究者報導時間PNDsCVAGERCIrwin et al.198129%25%10%Poe et al.198926%35%5%

6、Irwin et al.199041%24%21%Smyrnios et al.199640%24%15%Brightling et al.199924%31%8%平均值34 %25 %20 %Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.僅供內部人員使用現(xiàn)在學習的是第八頁，共45頁僅供內部人員使用國內慢性咳嗽病因分布研究國內慢性咳嗽病因分布研究2003年廣州呼研所?？崎T診年廣州呼研所?？崎T診(n=86)患者百分比(%)馬洪明,等.中華結核和呼吸雜志2003;26:675-8.現(xiàn)在學習的是第九頁，共45頁僅供內部人員使用賴克方等.中華結核和呼吸雜志2006;29:96-9

7、9.*慢性咳嗽定義為3周國內慢性咳嗽病因分布研究國內慢性咳嗽病因分布研究2006年廣州呼研所?？崎T診年廣州呼研所?？崎T診(n=194)現(xiàn)在學習的是第十頁，共45頁僅供內部人員使用成人慢性咳嗽常見病因成人慢性咳嗽常見病因詢問病史，體檢，若胸片無明顯異常，可結合相應檢查，考慮以下引起慢性咳嗽的常見原因：鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細胞性氣管炎(EB)PAGE約占呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%-95%中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744現(xiàn)在學習的是第十一頁，共45頁僅供內部人員使用兒童慢性咳

8、嗽原因需考慮年齡因素兒童慢性咳嗽原因需考慮年齡因素年齡病因嬰兒期(1周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常等幼兒期(1-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等學齡前期(3-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等，支氣管擴張等學齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志編輯委員會.中華兒科雜志2008;46:104-107

9、.CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一現(xiàn)在學習的是第十二頁，共45頁僅供內部人員使用慢性咳嗽病因診斷原則慢性咳嗽病因診斷原則n慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應同步或順序進行n如前者條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查n實驗室檢查和經驗性治療相結合是最佳治療策略中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744Morice A,et al.ERJ2004;24:481-49

10、2.現(xiàn)在學習的是第十三頁，共45頁僅供內部人員使用成人慢性咳嗽診斷流程成人慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學會呼吸病學分會）中華醫(yī)學會呼吸病學分會）ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑CVA：咳嗽變異性哮喘PNDs：鼻后滴流綜合征EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎SPT：皮膚點刺試驗IgE：免疫球蛋白EGERC：胃-食管反流性咳嗽AC：變應性咳嗽詢問病史詢問病史 體格檢查體格檢查X線胸片線胸片無明顯病變無明顯病變通氣功能通氣功能+激發(fā)試驗，誘導痰檢查激發(fā)試驗，誘導痰檢查針對性治療針對性治療鼻竇片、鼻咽鏡鼻竇片、鼻咽鏡 食管食管 PH值值 纖支鏡纖支鏡 CT SPT lgEAC針對性治療針對性治療有有 效效無無 效

11、效PNDSGERC其其 他他無無 效效有有 效效CVAEB其其 他他可疑診斷可疑診斷選擇性檢查選擇性檢查明顯病變明顯病變明確診斷PNDs是否服用是否服用ACEI停用停用ACEI是否中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744現(xiàn)在學習的是第十四頁，共45頁僅供內部人員使用符合兒童慢性咳嗽的診斷標準符合兒童慢性咳嗽的診斷標準胸胸X線片和（或）肺通氣功能檢查線片和（或）肺通氣功能檢查未見異常未見異常觀察觀察隨訪隨訪無效無效詳細詢問病史和體格檢查詳細詢問病史和體格檢查有明確有明確病因線索病因線索特異性咳嗽的鑒特異性咳嗽的鑒別診斷別診斷耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科就診就診支氣

12、管支氣管激發(fā)試驗激發(fā)試驗有效有效有效有效治療治療感染后咳嗽感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘有效有效選擇性檢查選擇性檢查鼻竇鼻竇X線片，線片，24小時食管小時食管pH監(jiān)測，支氣管鏡監(jiān)測，支氣管鏡，CT，血清總，血清總lgH和特異性和特異性lgE，皮膚點刺試，皮膚點刺試驗，誘導痰檢查等驗，誘導痰檢查等明確診斷與治療中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志編輯委員會.中華兒科雜志2008;46:104-107.兒童慢性咳嗽診斷流程兒童慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學會兒科學分會會）中華醫(yī)學會兒科學分會會）確診確診診斷性治療：按上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，胃食管

13、反流性咳嗽順序進行現(xiàn)在學習的是第十五頁，共45頁僅供內部人員使用主要內容主要內容n慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵n慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程n咳嗽變異性哮喘診斷性治療咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對霧化吸入布地奈德對EB同樣有效同樣有效CVA與與EB的區(qū)別的區(qū)別霧化吸入療法霧化吸入療法n總結總結現(xiàn)在學習的是第十六頁，共45頁僅供內部人員使用氣道炎癥在慢性咳嗽中的作用氣道炎癥在慢性咳嗽中的作用PNDsGERC致敏咳嗽感致敏咳嗽感受器受器CVA氣道粘膜炎氣道粘膜炎癥癥EB

14、誘發(fā)誘發(fā)刺激刺激時翠芹等.中國綜合臨床2007;27:773-776.現(xiàn)在學習的是第十七頁，共45頁僅供內部人員使用慢性咳嗽由肺內、肺外疾病引起，氣道炎癥可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起氣道炎癥性改變，控制氣道炎癥是慢性咳嗽治療的一種有效手段氣道炎癥可能是慢性咳嗽的共同特征氣道炎癥可能是慢性咳嗽的共同特征CVA：嗜酸性粒細胞EB：嗜酸性粒細胞炎癥PNDs：中性粒細胞GERC：中性粒細胞炎癥炎癥時翠芹等.中國綜合臨床2007;27:773-776.現(xiàn)在學習的是第十八頁，共45頁僅供內部人員使用吸入激素是控制氣道慢性炎癥的首選藥物吸入激素是控制氣道慢性炎癥的首選藥物GINA 2006糖皮質激素多

15、途徑多環(huán)節(jié)控制氣道慢性炎癥現(xiàn)在學習的是第十九頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德混懸液治療兒童布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘療效觀察咳嗽變異性哮喘療效觀察(一一)張藝.中華現(xiàn)代兒科學雜志.2005;2:490-491. 90例年齡2-12歲，符合咳嗽變異性哮喘標準的患兒隨機分3組試驗組(n=30)布地奈德混懸液0.5mg bid6d霧化吸入對照組1 (n=30)布地奈德氣霧劑200g bid 6d對照組2 (n=30)氯雷他定5歲5mg qd6d3組均口服相同的支氣管舒張劑和袪痰藥物現(xiàn)在學習的是第二十頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘布地奈德混懸液治療兒童咳

16、嗽變異性哮喘顯著改善咳嗽癥狀顯著改善咳嗽癥狀張藝.中華現(xiàn)代兒科學雜志.2005;2:490-491.咳嗽癥狀的改善情況咳嗽癥狀改善的總有效率現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘顯著增加無咳嗽癥狀天數(shù)顯著增加無咳嗽癥狀天數(shù)張藝.中華現(xiàn)代兒科學雜志.2005;2:490-491.組別夜間咳嗽日間咳嗽運動后咳嗽異味誘發(fā)咳嗽P試驗組2.581.384.54.33對照組15.235.4660.05對照組25.124.66660.05現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德混懸液治療兒童布地奈德混懸液治療兒

17、童咳嗽變異性哮喘療效觀察咳嗽變異性哮喘療效觀察(二二) 83例年齡5個月-10歲，符合全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定的咳嗽變異性哮喘診斷標準的患兒隨機分四組觀察組(n=22)布地奈德混懸液0.5mg bid全樂寧0-4歲0.25ml ；4歲 0.5ml 2-3次/天對照組1(n=20)全樂寧0.25ml 0-4歲；4歲 0.5ml 2-3次/天對照組2(n=21)沙丁胺醇5歲 0.5-1mg ；5歲 2mg tid酮替芬3歲 0.5mg bid；3歲 1mg1-2次/天對照組3(n=20)袪痰、止咳、抗感染等各組療程均為6個月，癥狀未控制，每周隨訪1-2次，癥狀控制后，每月隨訪1-2次，隨訪時間為

18、6個月-30個月翁學軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘顯著降低顯著降低CVA復發(fā)率復發(fā)率患者百分比(%)*觀察組與對照組1、2相比，P0.05翁學軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘顯著降低顯著降低CVA轉變?yōu)榈湫拖谋壤D變?yōu)榈湫拖谋壤颊甙俜直?%)*觀察組與對照組1、2相比，P0.05，與對照組3相比，P3周PEF變異率16mg/mL胸片未見異常痰

19、嗜酸性粒細胞3%n接受布地奈德干粉劑400g bid持續(xù)治療4周Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德吸入治療嗜酸粒細胞性支氣管炎布地奈德吸入治療嗜酸粒細胞性支氣管炎顯著降低痰嗜酸性粒細胞計數(shù)百分比顯著降低痰嗜酸性粒細胞計數(shù)百分比布地奈德治療后，患者痰嗜酸性粒細胞計數(shù)百分百幾何平均值明顯下降，與治療前相比具有統(tǒng)計學差異(P0.05)Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.治療前治療后痰Eos計數(shù)百分百幾何平均值(%)*治療前后相比P0.05現(xiàn)在學習的是第三十

20、二頁，共45頁僅供內部人員使用布地奈德吸入治療嗜酸粒細胞性支氣管炎布地奈德吸入治療嗜酸粒細胞性支氣管炎顯著降低咳嗽敏感性顯著降低咳嗽敏感性布地奈德治療后，致咳嗽2次和5次的辣椒素濃度明顯增高，與治療前相比具有統(tǒng)計學差異(P0.05)咳嗽5次的辣椒素濃度咳嗽2次的辣椒素濃度Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.辣椒素濃度M治療前治療后治療前治療后*治療前后相比P20%現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共45頁僅供內部人員使用主要內容主要內容n慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵n慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程n

21、咳嗽變異性哮喘診斷性治療咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對霧化吸入布地奈德對EB同樣有效同樣有效CVA與與EB的區(qū)別的區(qū)別霧化吸入療法霧化吸入療法n總結總結現(xiàn)在學習的是第三十六頁，共45頁僅供內部人員使用現(xiàn)在學習的是第三十七頁，共45頁僅供內部人員使用霧化吸入治療霧化吸入治療n霧化吸入治療是借助氣溶膠（霧化吸入治療是借助氣溶膠（Aerosol）發(fā)生裝置將藥物遞送至）發(fā)生裝置將藥物遞送至氣道，以發(fā)揮其局部藥理作用氣道，以發(fā)揮其局部藥理作用n氣溶膠是指能懸浮于空氣中的微小液體或固體微粒氣溶膠是指能懸浮于空氣中的微小液體或固體微粒n常用藥物有支氣管舒張劑、常用藥物有支氣管舒張劑、抗炎劑抗炎劑、粘液溶解劑和抗微生物藥、粘液溶解劑和抗微生物藥物物n近年來霧化吸入療法已在臨床上廣泛應用，并近年來霧化吸入療