1、急性肺栓塞的診斷與治療急性肺栓塞的診斷與治療深圳第四人民醫(yī)院深圳第四人民醫(yī)院 內五病區(qū)內五病區(qū)顏顏 雯雯 中國急性肺栓塞診斷與治療指南（中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015） 中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組名詞與定義名詞與定義n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓

2、塞癥（venous thromboembolism，VTE）基本概念基本概念u肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE)：指內源性或外源性栓子阻指內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。u肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE)：指指自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其

3、分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。是最常見的是最常見的PE類型。類型。u肺梗死肺梗死（pulmonary infarction，PI)：是指肺栓塞發(fā)生后引起是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死，常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，發(fā)生率不到肺組織出血或壞死，常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，發(fā)生率不到10%。u肺動脈血栓形成肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）：）：指肺動脈病變指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非

4、外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍罨靖拍顄深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT)： 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓），多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入塊（血栓），多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，引起肺動脈及其分支，引起PTE的主要血栓來源。的主要血栓來源。u靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism，VTE): PTE 和

5、和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE。PTE與與DVT共屬于共屬于VTE，為，為VTE的兩種類別的兩種類別靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成的危險因素n 靜脈血栓形成三要素：靜脈血栓形成三要素： -血液淤滯血液淤滯 -血液高凝血液高凝 -內膜損傷內膜損傷 但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素強易患因素（強易患因素（OR10）下肢骨折下肢骨折3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷3月內發(fā)生過心肌

6、梗死月內發(fā)生過心肌梗死既往既往VTE脊髓損傷脊髓損傷中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝關節(jié)鏡手術膝關節(jié)鏡手術自身免疫疾病自身免疫疾病輸血輸血中心靜脈置管中心靜脈置管化療化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭慢性心力衰竭或呼吸衰竭應用促紅細胞生成因子應用促紅細胞生成因子激素替代治療激素替代治療體外受精體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或HIV感染）感染）炎癥性腸道疾病炎癥性腸道疾病腫瘤腫瘤口服避孕藥口服避孕藥卒中癱瘓卒中癱瘓產后產后淺靜脈血栓淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成傾向弱易患因素（弱易患因素（OR2）臥床臥床3天天糖尿病糖尿病高血壓高血壓久坐不動（如

7、長時間乘車或飛機旅行）久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）年齡增長年齡增長腹腔鏡手術（如腹腔鏡下膽囊切除術）腹腔鏡手術（如腹腔鏡下膽囊切除術）肥胖肥胖妊娠妊娠靜脈曲張靜脈曲張注：OR= odds ratio，相對危險度病理與病理生理病理與病理生理nPTE的血栓來源的血栓來源 下腔靜脈徑路：下腔靜脈徑路：最多見最多見 86% 源于腘靜脈至髂靜脈源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（最常見（50-90%） 上腔靜脈徑路：有增多上腔靜脈徑路：有增多 2.79% 右心腔右心腔 3.15%n栓塞部位栓塞部位 多發(fā)多于單發(fā)，雙側多于單側；多發(fā)多于單發(fā)，雙側多于單側； 下肺多于上肺，右側多于左側下肺多于上肺，右側多

8、于左側n肺梗死肺梗死 少見少見 肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺栓塞及梗塞癥候群肺栓塞及梗塞癥候群 肺動脈高壓及右心功能不全癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群 低心排癥候群低心排癥候群 深靜脈血栓癥候群深靜脈血栓癥候群 臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功能，加上機械、體液和神經反射的作用，子的遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功能，加上機械、體液和神經反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，表現(xiàn)各異。使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，表現(xiàn)各異

9、。n 咯血（咯血（11%-30%）n呼吸困難呼吸困難 （84%84%90%90%）勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質、程度、。呼吸困難的性質、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以以胸憋悶胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。絞痛相鑒別。n胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%） 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心絞痛樣胸痛心絞痛樣胸痛癥狀癥狀 非特異性，務需提高警惕非特異性，務需提高警惕三聯(lián)征的發(fā)生率不足三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%n暈厥（暈厥（11%-20%11%-20%）可為首發(fā)癥狀?？蔀槭装l(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞

10、均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成動脈高壓引起的一過性腦缺血造成。n休克休克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性肘靜脈壓監(jiān)測的重要性n煩躁不安、驚恐煩躁不安、驚恐n其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等體征體征呼吸呼吸 / 肺部體征肺部體征n 呼吸頻率增加呼吸頻率增加n 紫紺紫紺n 細濕羅音，細濕羅音， 哮鳴音哮鳴音n 胸膜炎胸膜炎 / 胸水的體征胸水的體征 胸水的性質介乎漏出液與滲出液之間胸水的性質介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞血性胸水時提示肺梗塞n 肺野血管雜音肺野血管雜音n 肺實變肺實變 / 肺不張征肺不張征心血

11、管體征心血管體征n 心動過速心動過速n 右心擴大征右心擴大征n 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂n 收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音n 三尖瓣返流性雜音三尖瓣返流性雜音n 右心室奔馬律右心室奔馬律n 頸靜脈怒張和肝頸返流征頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大肝大 / 下肢水腫下肢水腫深靜脈血栓的相應體征深靜脈血栓的相應體征 下肢靜脈下肢靜脈 75% 75%90%90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），括股髂靜脈），50%50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，可并發(fā)肺栓塞，因此，下

12、肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT）是）是肺栓塞的標志（肺栓塞的標志（markermarker）。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。膚色素沉著，甚至潰爛。 水腫可出現(xiàn)在一側，或為雙下肢水腫可出現(xiàn)在一側，或為雙下肢非對稱性水腫，非對稱性水腫，兩下肢周徑相差兩下肢周徑相差1.0 cm 1.0 cm 即有診斷意義即有診斷意義。約。

13、約50%50%下肢靜下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。脈血栓形成患者物理檢查正常。肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 腦中有腦中有“弦弦”需及時行輔助檢查確診需及時行輔助檢查確診 血漿血漿D-二聚體二聚體 500ug/L 動脈血氣分析動脈血氣分析 低氧血癥、低碳酸血癥、低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大增大 心電圖心電圖 SQT征、完右或不完右、肺型征、完右或不完右、肺型P波等波等 胸部胸部X線平片線平片 超聲心動圖超聲心動圖 核素肺通氣核素肺通氣/灌注顯像灌注顯像 螺旋螺旋CT和電子束和電子束CT

14、磁共振成像（磁共振成像（MRI） 肺動脈造影肺動脈造影輔輔 助助 檢檢 查查確診手段確診手段I導導II導導III導導V1V3V2V4血漿血漿D-二聚體二聚體n 敏感性敏感性92%-100%，特異性，特異性40%-43%n 檢測結果與檢測方法有關，檢測結果與檢測方法有關， ELISA：500ug/Ln 溶栓治療過程中，溶栓治療過程中，DD升高療效判斷指標升高療效判斷指標n 陳舊血栓，陳舊血栓，DD不升高新舊血栓判斷不升高新舊血栓判斷n 觀點：陰性預測價值很高，可以排除急性觀點：陰性預測價值很高，可以排除急性PE或或DVT，尤其是低度可疑患者。對確診尤其是低度可疑患者。對確診PE無益，如臨床高度懷

15、無益，如臨床高度懷疑，盡管疑，盡管D-二聚體正常，還應進行其它檢查。二聚體正常，還應進行其它檢查。n D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降歲以上患者降至約至約10 動脈血氣分析動脈血氣分析n 低氧血癥低氧血癥n 低碳酸血癥低碳酸血癥n P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值為正常值為5-15mmHg注意注意檢查血氣的時機對結果的影響檢查血氣的時機對結果的影響 應以患者就診時臥位、未吸氧的首次動脈血氣分析為準應以患者就診時臥位、未吸氧的首次動脈血氣分析為準心心 電電 圖圖n SQ QT T征征n V1-4

16、 T波倒置和波倒置和ST段異常段異常n 完全或不完全性右束支傳導阻滯完全或不完全性右束支傳導阻滯n 肺型肺型P波波n 注意動態(tài)觀察心電圖的變化注意動態(tài)觀察心電圖的變化I導導II導導III導導V1V3V2V4胸胸 部部 X 線線 平平 片片n 異常率約占異常率約占84%。 肺血管紋理變細、稀疏或消失肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺野局部浸潤影肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實變影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起) 患側膈肌抬高患側膈肌抬高 胸腔積液胸腔積液 右下肺動脈干增寬或伴截斷征右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆肺動脈段膨隆 右心室增大右心室增大超超 聲聲 心心 動動 圖圖n

17、 右心室壁局部運動幅度降低右心室壁局部運動幅度降低n 右心室和（或）右心房擴大右心室和（或）右心房擴大n 室間隔左移和運動異常室間隔左移和運動異常n 近端肺動脈擴張近端肺動脈擴張n 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n 下腔靜脈擴張下腔靜脈擴張超超 聲聲 心心 動動 圖圖n 排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。脈、心包填塞等。n 對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經食道超聲可對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達達809

18、0%。n 主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。n 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。血栓。螺螺 旋旋 CT、電、電 子子 束束 CTn 敏感性敏感性70-100%，特異性，特異性76-100%n 可顯示肺血管和栓子可顯示肺血管和栓子n 對段以下對段以下PE檢出率低檢出率低 - 直接征象：直接征象：部分充盈缺損；部分充盈缺損；附壁充盈缺損；附壁充盈缺損； 完全閉塞；完全閉塞； “軌道征軌道征”即中心充盈缺損；即中心充盈缺損； 肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）肺動脈纖細，腔內灌

19、注減低，不均勻（縱隔窗） - 間接征象：間接征象：“馬賽克馬賽克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶； 肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描n Biellos評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能?？赡?。n 高度可能性肺掃描高度可能性肺掃描 多段的灌注缺損并與通氣不匹配多段的灌注缺損并與通氣不匹配n 正常肺掃描：正常肺掃描： 結合正常結合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ€胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ鹡 不能診斷性肺掃描不能診斷性肺掃描 需要進行進一步檢查需要進行進一步檢查通氣通氣/

20、/灌注掃描結果的意義灌注掃描結果的意義結果結果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/Q均正常均正常 排除排除 V正常正常 Q典型缺損典型缺損 可診斷可診斷V/Q失調失調 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失調失調 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/Q失調失調 Q65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能63初始危險分層初始危險分層疑診急性PE休克或低血壓a？是否高危b非高危b疑診急性PE休克或低血壓a？是否高危b非高危bPE=PE=肺栓塞肺栓塞a.a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血

21、癥后，收縮壓90mmHg8080歲）歲）男性男性+10+10分分- -腫瘤腫瘤+30+30分分1 1分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭+10+10分分1 1分分慢性肺部疾病慢性肺部疾病+10+10分分脈搏脈搏110bpm110bpm+20+20分分1 1分分收縮壓收縮壓100mmHg3030次次/ /分分+20+20分分- -體溫體溫3636+20+20分分- -精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)改變+60+60分分- -動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度90%125分為分為V級。級。 肺栓塞嚴重指數(shù)（肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）及其簡化版本）及其簡化版本sPESI臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治

22、療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)與功能生物標志物中高危中低?？鼓?；監(jiān)測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPESI1低危PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)與功能生物標志物中高危中低危抗凝；監(jiān)測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPESI1低危PESI分級I-II或sP

23、ESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層急性急性PTE的治療策略的治療策略急性急性PTE的治療的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療外科血栓清除術（肺動脈血栓摘除術）經皮導管介入治療（破碎和抽吸血栓）靜脈濾器僅用于有溶栓僅用于有溶栓絕對禁忌癥或絕對禁忌癥或溶栓失敗的高溶栓失敗的高危危PE患者患者急性急性PTE的治療的治療n 一般處理一般處理 嚴密監(jiān)測嚴密監(jiān)測（呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣）（呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣） 絕對臥床絕對臥床 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 對癥處理對癥處理（止痛）（止痛）n 呼吸循環(huán)支持呼吸循環(huán)支持 吸氧吸氧（鼻導管或面罩，（鼻導管或面罩，

24、無創(chuàng)或經氣管插管機械通氣）無創(chuàng)或經氣管插管機械通氣） 擴容問題擴容問題（控制在（控制在500ml內）內） 正性肌力藥物的應用正性肌力藥物的應用溶溶 栓栓 治治 療療n 優(yōu)點：優(yōu)點： 1.1.迅速溶解血栓、恢復肺組織灌注；迅速溶解血栓、恢復肺組織灌注； 2.2.逆轉右心衰竭，防止肺動脈高壓的發(fā)生；逆轉右心衰竭，防止肺動脈高壓的發(fā)生； 3.3.清除靜脈血栓，減少復發(fā)；清除靜脈血栓，減少復發(fā)； 4.4.快速改善肺血流動力學指標，提高患者早期生存率。快速改善肺血流動力學指標，提高患者早期生存率。 心源性休克及心源性休克及/ /或持續(xù)低血壓的或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶

25、栓治療是一線治療。如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。APE溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證：出血性腦卒中（任何時間）出血性腦卒中（任何時間） 6個月內缺血性腦卒中個月內缺血性腦卒中 中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤 近近3周內大外傷、手術或者周內大外傷、手術或者頭部損傷頭部損傷 1個月內消化道出血個月內消化道出血 已知的活動性出血已知的活動性出血相對禁忌證相對禁忌證： 6個月內短暫性腦缺血發(fā)作個月內短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥口服抗凝藥 妊娠或分娩后妊娠或分娩后1周內周內不能壓迫止血的血管穿刺不能壓迫止血的血管穿刺 近期曾行心肺復蘇近期曾行心肺復蘇 難治性高血壓難

26、治性高血壓（SP180 mmHg） 嚴重肝功能不全嚴重肝功能不全 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍對于危及生命的高?；颊撸蠖鄶?shù)禁忌癥應視為對于危及生命的高?；颊撸蠖鄶?shù)禁忌癥應視為相對禁忌癥。相對禁忌癥。高危患者存在溶栓禁忌時，可采用導管碎栓或外高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r，可采用導管碎栓或外科取栓科取栓對非高危對非高危( (中高危、中低危、低危）患者，不推中高危、中低危、低危）患者，不推薦常規(guī)溶栓治療薦常規(guī)溶栓治療對于一些中高危患者，全面權衡出血獲益風險后對于一些中高危患者，全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療可給予溶栓治療導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同導管內溶栓

27、與外周靜脈溶栓效果相同溶溶 栓栓 藥藥 物物n 藥物：尿激酶藥物：尿激酶(UK） rtPA 鏈激酶鏈激酶(SK） n 方案：方案： UK：4400IU/kg，靜推靜推10min, 2200IU/kg靜滴靜滴12h； 2萬萬IU/kg持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴2小時小時 rtPA：50100mg持續(xù)持續(xù)靜滴靜滴2h （65kg患者總量不超過患者總量不超過1.5mg/kg）n 監(jiān)測：監(jiān)測：24h監(jiān)測監(jiān)測PT或或APTT，70歲）；歲）； （2）既往胃腸道出血史；）既往胃腸道出血史； （3）既往卒中史（無論出血或缺血）既往卒中史（無論出血或缺血） （4）慢性腎病或肝病；）慢性腎病或肝??； （5）聯(lián)用抗血小板治

28、療；）聯(lián)用抗血小板治療； （6）其他嚴重急性或慢性疾病；）其他嚴重急性或慢性疾病； （7）抗凝治療管理不善；）抗凝治療管理不善； （8）未嚴格監(jiān)測凝血功能。）未嚴格監(jiān)測凝血功能。肝素的應用方法肝素的應用方法 負荷量：負荷量：20005000IU或或80IU/kg靜注靜注 維持量：維持量：18IU/kg/h 劑量調整：根據劑量調整：根據APTT進行進行 目標：目標：APTT達到并維持達到并維持1.52.5倍正常值倍正常值 副作用：血小板減少癥，注意復查血小板副作用：血小板減少癥，注意復查血小板 用于：用于：擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（GFR30mL/min），或重度肥胖者），或重度肥胖者常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D） 抗抗Xa :a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1:1 0.51達肝素鈉達肝素鈉 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素鈉那屈肝素鈉 Fraxiparin 4500