1、第1頁(yè)/共79頁(yè)第一頁(yè)，共80頁(yè)。第2頁(yè)/共79頁(yè)第二頁(yè)，共80頁(yè)。第3頁(yè)/共79頁(yè)第三頁(yè)，共80頁(yè)。第4頁(yè)/共79頁(yè)第四頁(yè)，共80頁(yè)。孕產(chǎn)婦死亡(swng)-500,000/年最常見(jiàn)(chn jin)死亡原因: 產(chǎn)科出血-25-30% 栓塞性疾病-10% 子癇前期-8%第5頁(yè)/共79頁(yè)第五頁(yè)，共80頁(yè)。Women should not die giving birth WHO第6頁(yè)/共79頁(yè)第六頁(yè)，共80頁(yè)。What will do we want to do for pregnant women ?第7頁(yè)/共79頁(yè)第七頁(yè)，共80頁(yè)。建立(jinl)產(chǎn)科ICU Yes ? NO ?第8頁(yè)/共

2、79頁(yè)第八頁(yè)，共80頁(yè)。由于(yuy)產(chǎn)科患者的特殊性,建立產(chǎn)科Icu是分娩中心降低孕產(chǎn)婦死亡的有效措施第9頁(yè)/共79頁(yè)第九頁(yè)，共80頁(yè)。ICUICU= =intensiveintensive care unitcare unit ?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)(y h)病區(qū) Intermediate Care Units重癥監(jiān)護(hù)病區(qū) Intensive Care Units 第10頁(yè)/共79頁(yè)第十頁(yè)，共80頁(yè)。第11頁(yè)/共79頁(yè)第十一頁(yè)，共80頁(yè)。Obstetric Intermediate Care Units=產(chǎn)科醫(yī)師(ysh)與護(hù)士+ICU醫(yī)師(ysh)與護(hù)士?第12頁(yè)/共79頁(yè)第十二頁(yè)，共80頁(yè)。 能否

3、正確處理一名急性(jxng)患病的年輕孕婦及胎兒,可顯示出一名醫(yī)師與眾不同的臨床能力,恐怕在醫(yī)學(xué)界沒(méi)有比這更好的機(jī)會(huì)了 陳敦金第13頁(yè)/共79頁(yè)第十三頁(yè)，共80頁(yè)。產(chǎn)科出血(ch xi)重癥患者救治的主要技術(shù)第14頁(yè)/共79頁(yè)第十四頁(yè)，共80頁(yè)。History 病史(bn sh)Examination 體檢(tjin)Investigations 研究(ynji)Diagnosis 診斷Treatment 處理第15頁(yè)/共79頁(yè)第十五頁(yè)，共80頁(yè)。第16頁(yè)/共79頁(yè)第十六頁(yè)，共80頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jin c)(jin c)生命(shngmng)體征監(jiān)測(cè)治療指導(dǎo)臨床研究第17頁(yè)

4、/共79頁(yè)第十七頁(yè)，共80頁(yè)。Circulation Circulation 循環(huán)循環(huán)(xnhun)(xnhun)血壓評(píng)估(pn )組織灌注 意識(shí)水平 外周表現(xiàn) 尿量 酸中毒評(píng)估(pn )出血性休克原因第18頁(yè)/共79頁(yè)第十八頁(yè)，共80頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jin c)內(nèi)容內(nèi)容體循環(huán) 心率(xn l); 血壓：無(wú)創(chuàng)血壓；有創(chuàng)血壓 中心靜脈壓肺循環(huán) 肺動(dòng)脈壓;肺動(dòng)脈鑲嵌壓氧代謝第19頁(yè)/共79頁(yè)第十九頁(yè)，共80頁(yè)。第20頁(yè)/共79頁(yè)第二十頁(yè)，共80頁(yè)。血血 壓壓第21頁(yè)/共79頁(yè)第二十一頁(yè)，共80頁(yè)。休克(xik)與血壓 血壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷低容量休克和指導(dǎo)復(fù)蘇常用的指標(biāo)

5、,但不是反映休克復(fù)蘇最有效(yuxio)、最敏感的指標(biāo)!第22頁(yè)/共79頁(yè)第二十二頁(yè)，共80頁(yè)。休克休克(xik)(xik)復(fù)蘇復(fù)蘇效果不再是僅僅(jnjn)滿足于循環(huán)功能穩(wěn)定糾正組織細(xì)胞缺氧維護(hù)正常的細(xì)胞功能為最終目標(biāo)第23頁(yè)/共79頁(yè)第二十三頁(yè)，共80頁(yè)。普通普通(ptng)(ptng)血壓表血壓表休克狀態(tài)休克狀態(tài)(zhungti)(zhungti)時(shí)時(shí) 與有創(chuàng)測(cè)壓比較誤差大于與有創(chuàng)測(cè)壓比較誤差大于30mmg30mmg比例占比例占50%50% （Cohn J.N JAMA 1967 119:118Cohn J.N JAMA 1967 119:118）第24頁(yè)/共79頁(yè)第二十四頁(yè)，共80頁(yè)。

6、有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓(xuy)(xuy)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重休克、低血壓需反復(fù)(fnf)測(cè)壓者手術(shù)大而復(fù)雜并可能或已經(jīng)大量出血者術(shù)中及術(shù)后需控制性降壓或血壓波動(dòng)者使用血管活性藥物需連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓者第25頁(yè)/共79頁(yè)第二十五頁(yè)，共80頁(yè)。第26頁(yè)/共79頁(yè)第二十六頁(yè)，共80頁(yè)。第27頁(yè)/共79頁(yè)第二十七頁(yè)，共80頁(yè)。Arterial lineSaline filled non-compressible tubingPressure transducer & automatic flushing systemPressure bag第28頁(yè)/共79頁(yè)第二十八頁(yè)，共80頁(yè)。病情(bngqng)及出血量監(jiān)測(cè)第29頁(yè)

7、/共79頁(yè)第二十九頁(yè)，共80頁(yè)。休克休克(xik)(xik)指數(shù)指數(shù) 脈搏脈搏(mib)/(mib)/收縮壓收縮壓()() 0.5-1 0.5-1：失血約：失血約500-750ml500-750ml（ 50-70%50-70%）第30頁(yè)/共79頁(yè)第三十頁(yè)，共80頁(yè)。CVP( Central venous pressure )第31頁(yè)/共79頁(yè)第三十一頁(yè)，共80頁(yè)。CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressurex第32頁(yè)/共79頁(yè)第三十二頁(yè)，共80頁(yè)。CVP interpretationEnd diastolic volu

8、meEnd diastolic pressurex第33頁(yè)/共79頁(yè)第三十三頁(yè)，共80頁(yè)。CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid第34頁(yè)/共79頁(yè)第三十四頁(yè)，共80頁(yè)。CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid第35頁(yè)/共79頁(yè)第三十五頁(yè)，共80頁(yè)。CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid第36頁(yè)/共79頁(yè)第三十六頁(yè)，共80頁(yè)。

9、02040608010012014013001400150016001700180019002000CVP: 藍(lán)線心率(xn l)：點(diǎn)狀線血壓(xuy): 紅棒第37頁(yè)/共79頁(yè)第三十七頁(yè)，共80頁(yè)。02040608010012014013001400150016001700180019002000BloodFFPColloid心率(xn l)：點(diǎn)狀線CVP: 藍(lán)線血壓(xuy): 紅棒第38頁(yè)/共79頁(yè)第三十八頁(yè)，共80頁(yè)。氧 運(yùn) 輸?shù)?9頁(yè)/共79頁(yè)第三十九頁(yè)，共80頁(yè)。 O2 DELIVERYAMOUNT CARRIED Transport第40頁(yè)/共79頁(yè)第四十頁(yè)，共80頁(yè)。測(cè)定測(cè)定(

10、cdng)(cdng)指標(biāo)指標(biāo): : Cardiac Output Preload Afterload Contractility第41頁(yè)/共79頁(yè)第四十一頁(yè)，共80頁(yè)。Invasive Hemodynamic Monitoring第42頁(yè)/共79頁(yè)第四十二頁(yè)，共80頁(yè)。Invasive Hemodynamic Monitoring Intra-Arterial Catheter Continuous, direct measurement of pressure within the cannulated artery as opposed to indirect methods that

11、measure blood flow Radial is most common insertion site Convenient port for frequent ABG measurement, blood draws第43頁(yè)/共79頁(yè)第四十三頁(yè)，共80頁(yè)。Invasive Hemodynamic Monitoring Pulmonary Artery Catheter Flow directed multiple lumen catheter introduced into the pulmonary artery through a central vein (same acces

12、s as for CVP line) Provides CVP, pulmonary artery pressure, PCWP, CO Additional ports for rapid infusion of fluids or blood components第44頁(yè)/共79頁(yè)第四十四頁(yè)，共80頁(yè)。 Sepsis with refractory hypotension or oliguria Unexplained or refractory pulmonary edema, heart failure, or oliguria Severe PIH with pulmonary ed

13、ema or persistent oliguria Intraoperative or intrapartum cardiovascular decompensation Massive blood and volume replacementIndications for Invasive Monitoring第45頁(yè)/共79頁(yè)第四十五頁(yè)，共80頁(yè)。Indications for Invasive Monitoring ARDS Shock of undefined etiology Some chronic conditions, particularly associated with

14、 labor or major surgeryNHYA class III or IV cardiac disease Peripartum or perioperative coronary artery disease第46頁(yè)/共79頁(yè)第四十六頁(yè)，共80頁(yè)。Modern Obstetric Invasive Monitoring Multiple medical studies do not show a benefit to invasive monitoring Micromanagement Pregnancy = “fluctuant” physiology第47頁(yè)/共79頁(yè)第四十

15、七頁(yè)，共80頁(yè)。Modern Obstetric Invasive Monitoring Refractory pulmonary edema or oliguria (particularly in setting of preeclampsia) Certain heart conditions第48頁(yè)/共79頁(yè)第四十八頁(yè)，共80頁(yè)。第49頁(yè)/共79頁(yè)第四十九頁(yè)，共80頁(yè)。Non-Invasive Hemodynamic Monitoring超聲經(jīng)食道(shdo)超聲第50頁(yè)/共79頁(yè)第五十頁(yè)，共80頁(yè)。第51頁(yè)/共79頁(yè)第五十一頁(yè)，共80頁(yè)。 氧氧 代代 謝謝第52頁(yè)/共79頁(yè)第五十二頁(yè)

16、，共80頁(yè)。細(xì)胞(xbo)足夠的氧供有效(yuxio)的氧利用生物氧化(ynghu)過(guò)程、ATP合成機(jī)體組織器官供能人體生命機(jī)能活動(dòng)第53頁(yè)/共79頁(yè)第五十三頁(yè)，共80頁(yè)。第54頁(yè)/共79頁(yè)第五十四頁(yè)，共80頁(yè)。臨床資料臨床資料(zlio)(zlio)分析分析 存活且無(wú)器官并發(fā)癥者存活且無(wú)器官并發(fā)癥者 最大氧債為最大氧債為8 82 2 存活但伴有器官衰竭者存活但伴有器官衰竭者 最大氧債為最大氧債為26262 2 全部并發(fā)全部并發(fā)MODSMODS的死亡病例的死亡病例 最大氧債高達(dá)最大氧債高達(dá)32322 2 因此，氧債的大小或者說(shuō)缺氧因此，氧債的大小或者說(shuō)缺氧(qu yn)(qu yn)的輕重與病

17、的輕重與病人預(yù)后有十人預(yù)后有十 分密切的關(guān)系分密切的關(guān)系 臨床治療始終要把預(yù)防和糾正組織細(xì)胞缺氧臨床治療始終要把預(yù)防和糾正組織細(xì)胞缺氧(qu (qu yn)yn)置于優(yōu)先置于優(yōu)先 考慮的位置考慮的位置第55頁(yè)/共79頁(yè)第五十五頁(yè)，共80頁(yè)。動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸(r sun)(r sun)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)第56頁(yè)/共79頁(yè)第五十六頁(yè)，共80頁(yè)。 血乳酸定量檢測(cè)在休克復(fù)蘇重要價(jià)值血乳酸定量檢測(cè)在休克復(fù)蘇重要價(jià)值 動(dòng)脈乳酸正常動(dòng)脈乳酸正常(zhngchng)(zhngchng)值為值為1mmol/L1mmol/L，在危重病人允許，在危重病人允許 達(dá)到達(dá)到2mmol/L2mmol/L 高乳酸血癥早期迅速回復(fù)正

18、常高乳酸血癥早期迅速回復(fù)正常(zhngchng)(zhngchng) （12122424小時(shí)），常提示有較好的預(yù)后小時(shí)），常提示有較好的預(yù)后第57頁(yè)/共79頁(yè)第五十七頁(yè)，共80頁(yè)。 胃腸粘膜胃腸粘膜(zhn m)(zhn m)內(nèi)內(nèi)PC02 PC02 、pH(pHi)pH(pHi)第58頁(yè)/共79頁(yè)第五十八頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸道粘膜胃腸道粘膜(zhn m)(zhn m) 胃腸道的血液胃腸道的血液(xuy)(xuy)供應(yīng)非常脆弱供應(yīng)非常脆弱 失血休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血、缺氧性損害發(fā)生失血休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血、缺氧性損害發(fā)生 最早而且最嚴(yán)重最早而且最嚴(yán)重第59頁(yè)/共79頁(yè)第五十九頁(yè)，共80頁(yè)

19、。胃腸道粘膜胃腸道粘膜(zhn m)(zhn m) 復(fù)蘇后，雖然血壓、脈率、尿量，血流動(dòng)力學(xué)等項(xiàng)指標(biāo)可能已恢復(fù)正常，但胃復(fù)蘇后，雖然血壓、脈率、尿量，血流動(dòng)力學(xué)等項(xiàng)指標(biāo)可能已恢復(fù)正常，但胃腸道灌注可能仍然不足腸道灌注可能仍然不足 造成缺血、缺氧和胃腸粘膜屏障功能損傷造成缺血、缺氧和胃腸粘膜屏障功能損傷 在此基礎(chǔ)上，胃腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素可以透過(guò)腸壁進(jìn)入血液形成內(nèi)毒素血癥在此基礎(chǔ)上，胃腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素可以透過(guò)腸壁進(jìn)入血液形成內(nèi)毒素血癥 成為休克后多器官成為休克后多器官(qgun)(qgun)功能不全功能不全(MODS)(MODS)的重要始發(fā)誘因的重要始發(fā)誘因第60頁(yè)/共79頁(yè)第六十頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸

20、道粘膜胃腸道粘膜(zhn m)(zhn m)直接原因：直接原因：腸系膜血管的血管緊張素腸系膜血管的血管緊張素II II受體的密度比其他部受體的密度比其他部位高，因此位高，因此(ync)(ync)對(duì)血管加壓物質(zhì)敏感性高對(duì)血管加壓物質(zhì)敏感性高腸粘膜細(xì)胞腸粘膜細(xì)胞富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，在遭受缺血再灌流富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，在遭受缺血再灌流后，極易產(chǎn)生自由基損傷后，極易產(chǎn)生自由基損傷缺血和再灌注損傷缺血和再灌注損傷可導(dǎo)致胃腸道粘膜的糜爛、潰瘍、出血壞死和可導(dǎo)致胃腸道粘膜的糜爛、潰瘍、出血壞死和細(xì)菌、毒素移位細(xì)菌、毒素移位第61頁(yè)/共79頁(yè)第六十一頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸粘膜二氧化碳張力胃腸粘膜二氧化碳張力(

21、zhngl)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)第62頁(yè)/共79頁(yè)第六十二頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)(jigu)特點(diǎn)特點(diǎn)低灌注的損傷(snshng)(休克,缺氧,感染)血流的重分布胃腸粘膜的血供不成比例地減少絨毛頂端的組織(zzh) pO2 降低第63頁(yè)/共79頁(yè)第六十三頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)(jigu)特點(diǎn)特點(diǎn)*缺血,缺氧,發(fā)生最早*恢復(fù)(huf)最晚*胃腸道對(duì)缺血 缺氧* 最為敏感第64頁(yè)/共79頁(yè)第六十四頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)(jigu)特點(diǎn)特點(diǎn) 缺血,缺氧時(shí) 20分內(nèi)(fn ni)淺表粘膜受損 60分內(nèi)(fn ni)淺表粘膜破壞812小時(shí)粘膜壁受損第65頁(yè)/

22、共79頁(yè)第六十五頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸粘膜張力測(cè)定(cdng)的理論基礎(chǔ)CO2(組織內(nèi)新陳代謝產(chǎn)生的) =血液循環(huán)(xu y xn hun) =排出體外CO2保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定當(dāng)平衡破壞,CO2 產(chǎn)生蓄積第66頁(yè)/共79頁(yè)第六十六頁(yè)，共80頁(yè)。監(jiān)測(cè)(jin c)原理Sample drawn from the balloonevery 10 minutesMeasurement with IR sensorSampling line第67頁(yè)/共79頁(yè)第六十七頁(yè)，共80頁(yè)。胃腸道灌注胃腸道灌注(gunzh)(gunzh)不足不足( (組織組織氧合不足氧合不足) )的發(fā)生率的發(fā)生率l心臟(xnzng)手術(shù) 80%l腹部外科手術(shù)70%l一般的外科手術(shù)20%第68頁(yè)/共79頁(yè)第六十八頁(yè)，共80頁(yè)。產(chǎn)科(chnk)性出血治療 液體復(fù)蘇 產(chǎn)科(chnk)處理第69頁(yè)/共7