1、社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥；的炎癥；解剖分類解剖分類 大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延 肺實(shí)變 支氣管一般未累及 小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn) 無(wú)實(shí)變 間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生 間質(zhì)水腫 網(wǎng)狀病原體分類病原體分類1 1細(xì)菌性肺炎：最多見，細(xì)菌性肺炎：最多見，80%80% 需氧菌需氧菌 厭氧菌厭氧菌 G G+ +球菌球菌 G G- -桿菌桿菌2 2非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。3 3病毒性肺炎：病毒性肺炎：SARSSARS、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒

2、、流感病毒等。腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒等。4 4肺真菌病（真菌性肺炎）：曲霉、白念、隱球菌、毛霉肺真菌?。ㄕ婢苑窝祝呵?、白念、隱球菌、毛霉菌、菌、肺孢子菌肺孢子菌等。等。肺孢子菌肺孢子菌：以前稱卡氏肺孢子（囊）蟲（以前稱卡氏肺孢子（囊）蟲（PCPC），既往長(zhǎng)期劃歸原蟲；直到），既往長(zhǎng)期劃歸原蟲；直到19881988年年EdmanEdman等在分子水平的研究發(fā)現(xiàn)等在分子水平的研究發(fā)現(xiàn)PCPC的的16SRNA16SRNA編碼基因核苷酸序與釀編碼基因核苷酸序與釀酒酵母菌具有高度同源性，有學(xué)者將之與其他酒酵母菌具有高度同源性，有學(xué)者將之與其他3838種真菌的分子進(jìn)化樹進(jìn)行種真

3、菌的分子進(jìn)化樹進(jìn)行比較，證實(shí)比較，證實(shí)PCPC為真菌中獨(dú)立的一屬，同源性介于子囊菌與擔(dān)子菌之間。此為真菌中獨(dú)立的一屬，同源性介于子囊菌與擔(dān)子菌之間。此后，后，PCPC的多種功能蛋白編碼基因相繼被克隆，核苷酸序列分析均顯示其與的多種功能蛋白編碼基因相繼被克隆，核苷酸序列分析均顯示其與真菌非常接近；所以現(xiàn)在將真菌非常接近；所以現(xiàn)在將PCPC歸宿真菌。歸宿真菌。 5 5其他病原體所致肺炎：立克次體、寄生蟲（如肺吸蟲、肺包蟲、肺血吸蟲、弓形蟲）等其他病原體所致肺炎：立克次體、寄生蟲（如肺吸蟲、肺包蟲、肺血吸蟲、弓形蟲）等6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常見于放療），胃酸反流誤吸所致化學(xué)性肺炎等理化因素

4、所致肺炎：放射性肺炎（常見于放療），胃酸反流誤吸所致化學(xué)性肺炎等社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAP)CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)(HAP) 護(hù)理院獲得性肺炎護(hù)理院獲得性肺炎 免疫損害宿主肺炎免疫損害宿主肺炎社社 區(qū)區(qū) 獲獲 得得 性性 肺肺 炎炎（community acquired pneumonia, CAP）定義定義CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病的肺炎。CAPCAP是威脅人類健

5、康的常見感染性疾病，其致病原是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國(guó)家、不同地區(qū)之間的的組成和耐藥性在不同的國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，原因，CAPCAP的診治面臨許多新問(wèn)題。的診治面臨許多新問(wèn)題。歐洲歐洲4141項(xiàng)項(xiàng)CAPCAP病病原學(xué)研究的薈萃分析原學(xué)研究的薈萃分析致病菌 門診住院 ICU肺炎鏈球菌19.3%25.9%2

6、1.7%流感嗜血桿菌 3.3%4.0% 5.1%軍團(tuán)菌 1.9%4.9%7.9%肺炎支原體 11.1%7.5%2.0%肺炎衣原體 8.0% 7.0%金葡菌 0.2% 1.4% 7.6%卡他莫拉菌 0.5% 2.5%G腸桿菌 0.4%2.7%7.5%病毒 11.7%10.9%5.1%不明原因 49.8%43.8%41.5%Eur Respir J 2002,20:suple 36我國(guó)我國(guó)610610例成人例成人CAPCAP的致病原構(gòu)成情況的致病原構(gòu)成情況全國(guó)全國(guó)12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2003年年12月月1日日 2004年年11月月30日日我國(guó)成人我國(guó)成人CA

7、PCAP病原體流調(diào)結(jié)論：病原體流調(diào)結(jié)論：非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在 CAPCAP中占據(jù)重要地位；細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染占中占據(jù)重要地位；細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染占 10.210.2。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為常見的致病細(xì)菌，我國(guó)致肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為常見的致病細(xì)菌，我國(guó)致 CAPCAP肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率高肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率高達(dá)達(dá) 75.075.0以上，對(duì)青霉素的不敏感率為以上，對(duì)青霉素的不敏感率為 20.320.3 。 社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù) 1 1新近出現(xiàn)的咳嗽

8、、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 2 2發(fā)熱發(fā)熱 3 3肺實(shí)變體征和肺實(shí)變體征和( (或或) )聞及濕性聞及濕性啰啰音音 4 4WBC10X10WBC10X109 9L L或或4X104X109 9L L，伴或不伴細(xì)胞核左移，伴或不伴細(xì)胞核左移 5 5胸部胸部x x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上以上1 14 4項(xiàng)中任何項(xiàng)中任何1 1項(xiàng)加第項(xiàng)加第5 5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、

9、肺水腫、肺不張、肺項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷肺部感染的癥狀肺部感染的癥狀影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)社區(qū)獲得社區(qū)獲得CAPCAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)： 肺炎嚴(yán)重度常用的評(píng)分方法有： 肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI） 意識(shí)、尿素、呼吸率和血壓評(píng)分（CURB） 年齡65歲CURB（CURB65） 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS) 其他 我國(guó)2006版CAP指南未推出評(píng)分量表或系統(tǒng)。CAP的肺炎預(yù)后研究小組（PORT）評(píng)分系統(tǒng)PSI分級(jí)Fine MJ

10、, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250PORTPORT積分積分CURB65CURB-65由歐洲人制定，包括五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)得1分：1. 意識(shí)障礙（Confusion，新出現(xiàn)的對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）2. 氮質(zhì)血癥（Uremia，尿素氮7mmol/l）3. 呼吸頻率（Respiratory rate，30次/分）4. 低血壓（Blood pressure，收縮壓90mmHg，舒張壓30 30 次次/min; /min; 氧合指數(shù)氧合指數(shù)( P

11、aO2/FiO2) 250, ( PaO2/FiO2) 20 mg/dLBUN20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（）白細(xì)胞減少癥（WBCWBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)4 4109 /L109 /L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100100109 /L109 /L）體溫降低（中）體溫降低（中心體溫心體溫3636）低血壓需要液體復(fù)蘇。）低血壓需要液體復(fù)蘇。 符合符合1 1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 20062006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP CAP 診療指南關(guān)診療指南關(guān)于于重癥肺炎重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)

12、準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中出現(xiàn)下列征象中1 1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎：（1 1）意識(shí)障礙。意識(shí)障礙。（2 2）呼吸頻率呼吸頻率3030次次/min/min。（3 3）Pa0Pa02 260mmHg60mmHg，或氧合指數(shù)，或氧合指數(shù)300300；需需要要行機(jī)械通氣治療。行機(jī)械通氣治療。Pa0Pa02 260mmHg60mmHg，是指呼吸空氣狀態(tài)下血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果；，是指呼吸空氣狀態(tài)下血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果；如果患者在吸氧狀態(tài)下檢測(cè)血?dú)夥治觯捎?jì)算氧合指數(shù)如果患者在吸氧狀態(tài)下檢測(cè)血?dú)夥治?，可?jì)算氧合指數(shù)=Pa0=Pa02 2/Fi0/Fi02 2， Fi0 Fi02 2= =（21

13、+421+4氧流量氧流量L/mL/m）% %氧合指數(shù)氧合指數(shù)300300，提示呼吸衰竭。，提示呼吸衰竭。（4 4）動(dòng)脈收縮壓動(dòng)脈收縮壓90mmHg90mmHg，（5 5）并發(fā)并發(fā)膿膿毒性休克。毒性休克。（6 6）X X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入或入 院院48h48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大；5050（7 7）少尿少尿：尿量尿量20ml/h20ml/h，或或80ml/4h80ml/4h，或或 并發(fā)急性腎功能衰竭并發(fā)急性腎功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治療。需要透析治療。 重癥肺炎的病原學(xué)分類 病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 非

14、典型性致病原：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等 細(xì)菌：肺炎鏈球菌（最主要）、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌 真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等重癥肺炎（重癥肺炎（SARSSARS）細(xì)菌性重癥肺炎：雙肺多葉受累細(xì)菌性重癥肺炎：雙肺多葉受累重癥肺炎重癥肺炎需密切需密切觀察觀察，積極救治積極救治，有條件時(shí)有條件時(shí)，建議建議收住收住ICUICU治療治療病原學(xué)標(biāo)本的采集與檢測(cè)方法病原學(xué)標(biāo)本的采集與檢測(cè)方法1 1痰液痰液：經(jīng)口，經(jīng)纖支鏡或人工氣道采集。經(jīng)口，經(jīng)纖支鏡或人工氣道采集。采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。漱口，膿性痰送檢，無(wú)痰患者可用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)排痰。盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。漱

15、口，膿性痰送檢，無(wú)痰患者可用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)排痰。送檢：盡快，不超過(guò)盡快，不超過(guò)2 h2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于44保存保存( (疑為肺炎鏈球菌感染不在此列疑為肺炎鏈球菌感染不在此列) )，保存的標(biāo)本，保存的標(biāo)本應(yīng)在應(yīng)在 24 h24 h內(nèi)處理。內(nèi)處理。合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞 2525個(gè)個(gè)低倍視野，或二者比例低倍視野，或二者比例 11：2 25 5。氣道上皮：上呼吸道及大氣道，以鱗狀上皮為主；向下則以纖毛柱狀上皮為主。深部痰液中含鱗狀上皮較少。氣道上皮：上呼吸道及大氣道，以鱗狀上皮為主；向下則以纖毛柱狀上皮為主。深部痰液中含鱗

16、狀上皮較少。用合格痰標(biāo)本行涂片、用合格痰標(biāo)本行涂片、培養(yǎng)。培養(yǎng)。2 2其他其他：血液、胸腔積液血液、胸腔積液：培養(yǎng)。：培養(yǎng)。雙份血清標(biāo)本雙份血清標(biāo)本：非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。：非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。尿液尿液：嗜肺軍團(tuán)菌：嗜肺軍團(tuán)菌 I I型，肺炎鏈球菌；尿抗原檢測(cè)型，肺炎鏈球菌；尿抗原檢測(cè)( (酶聯(lián)免疫測(cè)定法酶聯(lián)免疫測(cè)定法) )陽(yáng)性。陽(yáng)性。BALFBALF，PSBPSB，肺組織，肺組織：硬件支持，需（厭）氧菌、分支桿菌、病毒、非典型菌、真菌。：硬件支持，需（厭）氧菌、分支桿菌、病毒、非典型菌、真菌。各類型各類型CAPCAP的臨床特點(diǎn)：的臨床特點(diǎn)：病

17、毒性肺炎病毒性肺炎非典型菌肺炎非典型菌肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎一、病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)一、病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見，成人也可發(fā)病，冬春季多發(fā)；有一定的流行性小兒多見，成人也可發(fā)病，冬春季多發(fā)；有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影抗生素治療無(wú)效抗生素治療無(wú)效占占CAP住院患者的住院患

18、者的8%。不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)流感病毒肺炎（流感病毒肺炎（禽流感、甲流）禽流感、甲流） :冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯明顯副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起起病緩慢，咳嗽癥狀較輕病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影片可見大片陰影SARSSARS冠狀病毒肺炎冠狀病毒肺炎：急性起病，發(fā)熱、干咳、呼吸困難、白：急性起病，發(fā)熱、干咳、呼吸困難、白細(xì)胞不高或降低

19、，影像學(xué)提示肺部侵潤(rùn)。細(xì)胞不高或降低，影像學(xué)提示肺部侵潤(rùn)。SARSGGO影、實(shí)變。影、實(shí)變。人禽流感人禽流感影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部重癥患者胸部X X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等腔積液等二、非典型病原體肺炎的臨床特點(diǎn)二、非典型病原體肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實(shí)變征較輕肺部羅音和實(shí)變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫很少見膿胸、肺膿腫對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素不敏感內(nèi)酰胺類抗生素不敏感

20、軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽(yáng)性白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽(yáng)性胸部胸部X X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影紗網(wǎng)狀影 ；可

21、出現(xiàn)；可出現(xiàn)空洞空洞軍團(tuán)菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在3838左右，偶有高熱左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部胸部X X線：浸潤(rùn)影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影線：浸潤(rùn)影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正?；蚵栽龈撸灾行粤＜?xì)胞為主白細(xì)胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體抗體檢查陽(yáng)性冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體抗體檢查陽(yáng)性支原體肺炎衣原體肺炎衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)

22、重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部胸部X X線：小片浸潤(rùn)影、實(shí)變影線：小片浸潤(rùn)影、實(shí)變影衣原體抗體效價(jià)升高衣原體抗體效價(jià)升高三、真菌性肺炎（肺真菌?。┡R床特點(diǎn)三、真菌性肺炎（肺真菌?。┡R床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀。影像表持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀。影像表現(xiàn)多重多樣，無(wú)特異性。肺紋理增粗而模糊現(xiàn)多重多樣，無(wú)特異性。肺紋理增粗而模糊 、

23、廣泛的實(shí)變陰影、廣泛的實(shí)變陰影、孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶、偶爾有空洞或胸腔積液，可伴有肺門孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶、偶爾有空洞或胸腔積液，可伴有肺門淋巴結(jié)增大。淋巴結(jié)增大。 肺曲霉?。悍吻共。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。 半乳甘露聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原（ GM GM ）和）和1 1，3-D3-D葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（G G試驗(yàn)）檢測(cè)陽(yáng)性；胸試驗(yàn)）檢測(cè)陽(yáng)性；胸CTCT可可見浸潤(rùn)影邊緣有暈輪征，可有空洞；曲菌球、新月征。見浸潤(rùn)影邊緣有暈輪征，可有空洞；曲菌球、新月征。肺隱球菌?。悍坞[球菌病：發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見

24、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌?。悍蚊咕。焊邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成的肺實(shí)變，常有空洞形成肺孢子菌病肺孢子菌病：急性起病，干咳，氣緊進(jìn)行性加重，迅速進(jìn)展為急性起病，干咳，氣緊進(jìn)行性加重，迅速進(jìn)展為呼衰。影像學(xué)：兩肺間質(zhì)病變呈毛玻璃樣改變，逐漸進(jìn)展為肺泡呼衰。影像學(xué)：兩肺間質(zhì)病變呈毛玻璃樣改變，逐漸進(jìn)展為肺泡實(shí)變。實(shí)變。AIDS及非及非AIDS患者均可發(fā)病，患者均可發(fā)病，AIDS者多見。者多見。白色念珠菌肺炎白色念珠菌肺炎肺曲霉病肺曲霉病AIDS-PCPAIDS-PCP四、急性間質(zhì)性肺

25、炎四、急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯如果對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差如果對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差, ,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 男性，男性，6767歲歲 雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎五、細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)五、細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰

26、，并可有胸痛、呼吸困難等等重癥者可有肺外臟器受累重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部胸部X X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸膿腫、膿胸抗生素治療多有效抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可老年患者可隱匿起病隱匿起病葡萄球菌肺炎：葡萄球

27、菌肺炎：全身中毒癥狀全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或明顯、咳膿痰或膿血痰膿血痰，可并發(fā)，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：肺炎克雷白桿菌肺炎：咳咳磚紅色膠凍樣痰磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：銅綠假單胞菌肺炎：咳咳黃綠色膿痰黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫腫厭氧菌肺炎：厭氧菌肺炎：痰有臭味痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因誘因金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎血源性金葡菌血源性金葡菌治療治療一、各型肺炎的一般處理一般處理原則：1.1.

28、吸氧吸氧2.2.保持氣道通暢，祛痰，防止痰堵、窒息保持氣道通暢，祛痰，防止痰堵、窒息3.3.補(bǔ)液、退熱補(bǔ)液、退熱4.4.營(yíng)養(yǎng)支持、水鹽電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持、水鹽電解質(zhì)平衡5.5.并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理6.6.重癥，機(jī)械通氣治療重癥，機(jī)械通氣治療二、二、CAPCAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性CAP治療的問(wèn)題 只有半數(shù)以下CAP可能確定致病原，且病原學(xué)確定（痰細(xì)菌培養(yǎng)）要耗時(shí)48-72小時(shí)，所以經(jīng)驗(yàn)治療是根本。 所謂經(jīng)驗(yàn)治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點(diǎn)來(lái)科學(xué)選用抗感染藥初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療幾點(diǎn)

29、說(shuō)明和注意事項(xiàng) 1.1.對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。物利用度良好的口服抗感染藥物治療。2.2.我國(guó)成人我國(guó)成人 CAPCAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率( (包括中介包括中介與耐藥與耐藥) )在在2020左右，青霉素中介水平左右，青霉素中介水平(MIC 0(MIC 01 11 10 mg0 mgL)L) 肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量；高水平耐藥或肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量；高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲

30、松、頭孢噻肟、厄他培南存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南 、呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。3.3.我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在 6060以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致致 CAPCAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效）。時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效）。4.4.支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常

31、見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。5.5.疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西 舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。6.6.對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀( (發(fā)熱、肌痛、發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀

32、全身不適和呼吸道癥狀) )、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)間2d10 mg10 mgd)d)；3.3.過(guò)去過(guò)去 1 1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用 7 d7 d；4.4.營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)不良；5.5.外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 左氧氟沙星氨基糖苷類碳青霉烯類多粘菌素類（多粘菌素B,E）藥物治療方案三、非典型病原體三、非典型病原體 非典型致病原肺炎以嗜肺軍團(tuán)菌引起者最為嚴(yán)重，可累及肺外器官（腎、神經(jīng)系統(tǒng)等），病死率較高非典型致病原肺炎以嗜肺軍團(tuán)菌引起者最為嚴(yán)重，可累及肺外器官（腎、神經(jīng)系統(tǒng)等），病死率較高 軍團(tuán)菌的治療主張用軍團(tuán)菌的治療主張用喹諾酮喹諾酮取代以往推薦的大環(huán)內(nèi)酯取代以往推

33、薦的大環(huán)內(nèi)酯 肺炎支原體在我國(guó)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，但是否會(huì)影響到臨床療效尚不清楚肺炎支原體在我國(guó)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，但是否會(huì)影響到臨床療效尚不清楚常用藥物：紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、氟喹諾酮類常用藥物：紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、氟喹諾酮類四、真菌四、真菌白色念珠菌白色念珠菌、隱球菌隱球菌：氟康唑、兩性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康唑。曲霉菌曲霉菌：伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈；兩性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康唑。毛霉菌毛霉菌：兩性霉素B（脂質(zhì)體）。也有使用伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑治療毛霉菌感染成功的報(bào)道。肺孢子菌肺孢子菌(PC)(PC)： TMP-SMZ（甲氧芐啶一磺胺甲惡唑），氨

34、苯砜，伯氨喹啉，亞葉酸等。五、病毒五、病毒1.1.抗病毒治療：抗病毒治療：常用藥物：利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋（達(dá)菲）、阿糖腺苷、金剛烷胺等。常用藥物：利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋（達(dá)菲）、阿糖腺苷、金剛烷胺等。2.2.重癥患者：早期重癥患者：早期糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素六、急性間質(zhì)性肺炎（六、急性間質(zhì)性肺炎（AIPAIP）1.1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲潑尼龍等。2.2.免疫抑制劑免疫抑制劑：聯(lián)用。如環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等。CAP初始治療后評(píng)價(jià)一 1初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收

35、一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿?，采用序貫治療。CAP初始治療后評(píng)價(jià)二 2初始治療72小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見病因和處理如下： 1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。 2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。CAP初始治療后評(píng)價(jià)三 3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。 4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。謝謝 謝謝5 5其他病原體所致肺炎：立克次體、寄生蟲（如肺吸蟲、肺包蟲、肺血吸蟲、弓形蟲）等其他病原體所致肺炎：立克次體、寄生蟲（如肺吸蟲、肺包蟲、肺血吸蟲、弓形蟲）等6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常見于放療），胃酸反流誤吸所致化學(xué)性肺炎等理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常見于放療），胃酸反流誤吸所致化學(xué)性肺炎等2 2其他其他：血液、胸腔積液血液、胸腔積液：