1、（廠站名稱）工作延期有效期延長到月日時(shí)分。工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分作業(yè)里33仄月日時(shí)分結(jié)束，檢修臨時(shí)安全措施已拆除，已恢復(fù)作業(yè)開贏狀態(tài)空作業(yè)人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。月日時(shí)分終結(jié)工作負(fù)責(zé)人簽名:廠站第一種工作祟工作許可人簽名：編號:時(shí)間：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：單位和班組：工作負(fù)責(zé)人及工作班人員總?cè)藬?shù)共計(jì)劃工作時(shí)間工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）自年月日至年月工暴票的臨時(shí)遮欄已拆除，標(biāo)示牌已取下，常設(shè)遮欄已恢復(fù)。匚作許可人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分卡拉開接地刀閘雙重名稱或編號:工作任務(wù):工作地點(diǎn):球拆除接地線裝設(shè)地點(diǎn)及編號:應(yīng)拉開的斷路器（開關(guān)）和隔離開關(guān)（

2、刀閘）（雙重名稱或編號）斷路器（開關(guān)）：隔離開關(guān)（刀閘）調(diào)度直班負(fù)責(zé)人簽名:共把。共組。時(shí)間：年月日時(shí)分值班調(diào)度員（姓名）：應(yīng)投切的相關(guān)直流電源（空氣開關(guān)、熔斷器、連接片）、缶壓卻次酬轉(zhuǎn)移安全交代補(bǔ)充簽名等）工作要求的安全措施應(yīng)合上的接地刀閘（雙重名稱或編號）、裝設(shè)的接地線（裝設(shè)地點(diǎn)）、應(yīng)設(shè)絕緣擋板：應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌（位置）是否需線路對側(cè)接地：口是口否是否需辦理二次設(shè)備及回路工作安全技術(shù)措施單：口是，共張；口否其他安全措施和注意事項(xiàng):簽發(fā)工作票簽發(fā)人簽名：工作票會(huì)簽人簽名:分時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間：年月日時(shí)接收值班負(fù)責(zé)人簽名:時(shí)間：年月日時(shí)分口否口是口否安全措施是否滿足工作要求：口是需補(bǔ)充或

3、調(diào)整的安全措施：是否需以手觸試：以手觸試的具體部位：工作許可線路對側(cè)安全措施：經(jīng)值班調(diào)度員（配電網(wǎng)運(yùn)維人員）確認(rèn)線路對側(cè)已按要求執(zhí)行（姓名）工作地點(diǎn)帶電的母線、導(dǎo)線：保留的帶電的隔離開關(guān)（刀閘）：帶電部位其他：其他安全注意事項(xiàng):工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分安全交代工作班人員確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人所交代布置的工作任務(wù)、安全措施和作業(yè)安全注意事項(xiàng)。工作班人員簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分工作間斷工作間斷時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人工作開工時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分作更工變工作任務(wù)不需變更安全措施下增加的工作內(nèi)容：工作票簽發(fā)人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許

4、可人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人工作票簽發(fā)人簽名：原工作負(fù)責(zé)人簽名：現(xiàn)工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分作更工變作人員工班員變更情況工作許可人工作負(fù)責(zé)人變更時(shí)間月日時(shí)分月日時(shí)分指定為專責(zé)監(jiān)護(hù)人。專責(zé)監(jiān)護(hù)人簽名:工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：單位和班組:（廠站名稱）廠站第二種工作票編號:員蓋章處有效期延長到月日時(shí)分。月日時(shí)分月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人及工作班人員總?cè)藬?shù)共計(jì)劃工作時(shí)間工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）工作任務(wù):工作地點(diǎn):工作要求的安全措施簽發(fā)接收工作許可工作許可安全交代工作間斷工作任務(wù)工作變更工作負(fù)責(zé)工作班人工作延期I日時(shí)分工作許可人簽名:工作負(fù)責(zé)人簽名:時(shí)間：年月日時(shí)分工作票的部作

5、業(yè)于月日時(shí)分結(jié)束，檢修臨時(shí)安全措施拆除，已恢復(fù)作業(yè)開始前狀態(tài)，作業(yè)人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名:時(shí)間：年月日時(shí)分相關(guān)高壓設(shè)備狀態(tài)：備注（工作轉(zhuǎn)移、相關(guān)直流、低壓及二次回路狀態(tài)：工作條件應(yīng)投切的相關(guān)直流電源（空氣開關(guān)、熔斷器、連接片）、低壓及二次回路:應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌（位置）是否需辦理二次設(shè)備及回路工作安全技術(shù)措施單：口是，共張；口否其他安全措施和注意事項(xiàng):工作票簽發(fā)人簽名:工作票會(huì)簽人簽名:分值班負(fù)責(zé)人簽名:安全措施是否滿足工作要求：口是口否需補(bǔ)充或調(diào)整的安全措施:工作地點(diǎn)保留的帶電部位時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間：年月日時(shí)時(shí)間：年月日時(shí)分帶電的母線、導(dǎo)線:帶電的隔離開關(guān):其他:其他安全注意事項(xiàng):工作許可人簽名:工作負(fù)責(zé)人簽名:時(shí)間：年月日時(shí)分工作班人員確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人所交代布置的工作任務(wù)、安全措施和作業(yè)安全注意事項(xiàng)。工作班人員簽名:工作間斷時(shí)間月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分工作工作許可人時(shí)間：年月日時(shí)分負(fù)責(zé)人不需變更安全措施下增加的工作內(nèi)容:工作票簽發(fā)人簽名:工作許可人簽名:工作票簽發(fā)人簽名:原工作負(fù)責(zé)人簽名:工作許可人簽名:分變更情況工作開工時(shí)間月日時(shí)分月