1、產(chǎn)科第一節(jié) 妊娠診斷骨盆：女型，男型，扁平型，類人猿型。內(nèi)生殖器：由子宮、陰道、輸卵管、卵巢組成。 輸卵管和卵巢合稱子宮附件。月經(jīng)：21-35天周期?？偭?0-50ml，大于80ml過多。受精:輸卵管壺腹部。（一張圖701頁：無排卵（單相型）妊娠12周末以前稱為早期妊娠；第13-27周末稱為中期妊娠；第28周及其后稱為晚期妊娠。停經(jīng)：最早最重要的癥狀?！九R床表現(xiàn)】1.病史；停經(jīng)時間超過月經(jīng)周期10天以上2.癥狀；（1）早孕反應；停經(jīng)6周左右開始，多數(shù)出現(xiàn)尿頻 2）胎動感；約在20周左右自覺胎動，平均3-5次每小時3體征：子宮增大 妊娠6-8周可見陰道壁黏膜及宮頸呈紫藍色改變，雙合診時發(fā)現(xiàn)宮頸變

2、軟子宮峽部極軟似宮頸和宮體之間不相連，稱黑加征。胎心聽診：120-160次/分?！緦嶒炇覚z查和輔助檢查】1，妊娠試驗；檢測孕婦血液活尿液中人絨毛促性腺激素（HCG）水平。血液中HCG水平在受精后7-8天可測出。 2.超聲檢查；5周在宮內(nèi)見到妊娠囊，6周見胚芽，8周見原始心管搏動。超生多普勒7周可聽到胎心音 3宮頸粘液檢查；少而稠，光鏡下觀察見成行橢圓體結(jié)晶而無羊齒狀蕨類植物葉狀結(jié)晶，則早孕可能性大。 4.雙向型體溫的高溫相持續(xù)超過18日，妊娠可能性大、【治療】胎產(chǎn)式系指胎體縱軸與母體縱軸的關系，兩者平行為縱產(chǎn)式，占分娩總數(shù)99.75%。 胎兒胎先露的指示點于母體骨盆的關系稱為胎方位，正常的胎方

3、位為枕左前位和枕右前位第二節(jié) 正常分娩早產(chǎn)指妊娠滿28周至不滿37周（36+6）間分娩。足月產(chǎn)為妊娠滿37周至42足周間分娩。妊娠滿42周及其后分娩稱過期產(chǎn)。分娩要素：產(chǎn)力（子宮收縮力-主要產(chǎn)力，腹肌及膈肌收縮力-重要助產(chǎn)力，肛提肌收縮力-協(xié)助抬頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)），產(chǎn)道（軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道），胎兒因素，精神因素【臨床表現(xiàn)】1. 先兆臨產(chǎn)：假臨產(chǎn)，見紅，胎兒下降感。2. 臨產(chǎn)：重要標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30s以上，間歇5-6分鐘左右，同時伴隨進行性子宮頸管展平，子宮頸口擴張和先露部下降。3. 分娩全過程（總產(chǎn)程）：第一產(chǎn)程（宮頸擴張期11-12h）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期1-2h）第三產(chǎn)程（胎盤

4、娩出期 不超過30min）新生兒Apgar評分：8-10屬于正常新生兒。4-7：輕度窒息。0-3：重度窒息。第三節(jié) 產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血大于500ml，稱為產(chǎn)后出血，為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因?！静∫颉浚?. 子宮收縮乏力：產(chǎn)后出血的主要原因（最常見的原因） 2.胎盤因素 3.軟產(chǎn)道損傷 4.凝血功能障礙【臨床表現(xiàn)】1. 子宮收縮乏力：常為產(chǎn)程中宮縮乏力的延續(xù)。出血特點：胎盤剝離延緩，剝離前出血不多，間歇性出血，宮縮時血少。血色暗紅，有凝塊。子宮輪廓不清，按壓子宮有血塊流出。2. 胎盤因素：出血特點：胎盤娩出前，流血量多，可伴有子宮收縮乏力。剝離胎盤發(fā)現(xiàn)異常如胎盤部分剝離、滯留、嵌頓

5、。檢查胎盤胎膜不完整。胎盤娩出及宮縮改善后出血少。3. 軟產(chǎn)道損傷：出血特點：胎兒娩出后即開始持續(xù)不斷出血，血色鮮紅，能自凝。子宮收縮良好，輪廓清晰。陰道檢查可明確軟產(chǎn)道裂傷部位。（1） 宮頸裂傷：宮頸裂傷長度大于1cm或累及血管可見活動性出血（2） 陰道裂傷：多為不規(guī)則裂傷，常見部位為側(cè)壁、后壁及會陰部。（3） 會陰裂傷：分為三度。一度：會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達肌層，出血不多。二度：裂傷已達會陰體肌層，出血較多。三度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。4. 凝血功能障礙：出血特點：孕前或孕期即有易出血傾向，血液不凝，不易止血。除子宮出血外，還并存全身多部位出血。

6、【診斷】產(chǎn)后出血原因的診斷1. 子宮收縮乏力：產(chǎn)前有宮縮乏力，出血為暗紅色，呈間歇性，子宮輪廓不清，用宮縮劑后好轉(zhuǎn)。2. 軟產(chǎn)道裂傷：有急產(chǎn)，胎兒過大，產(chǎn)程過快史，會陰部有持續(xù)性少量鮮紅色血液流出，檢查可見有軟產(chǎn)道的損傷。3. 胎盤因素：有流產(chǎn)、保胎史，胎盤未娩出即陰道大量出血，胎盤娩出后常規(guī)檢查胎盤胎膜是否完整，胎盤胎兒面如有斷裂的血管，注意副胎盤殘留的可能。4. 凝血功能障礙：產(chǎn)前有出血傾向，有嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠高血壓，胎盤早剝等，出現(xiàn)持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，伴有全身多部位出血，檢測血小板計數(shù)，纖維蛋白原，凝血酶原時間等可協(xié)助診斷。治療；原則；針對病因迅速止血，補充血容量，

7、糾正休克及防治感染。第四節(jié) 異常產(chǎn)褥一、 產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身性的炎性變化，產(chǎn)褥病率指24h以后的10日內(nèi)，用口表每日測量體溫4次，有2次達到或超過38度。第五節(jié) 流產(chǎn)流產(chǎn)指妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者。12周前：早期流產(chǎn)。12周至不足28周而終止者為晚期流產(chǎn)?！静∫颉浚?.遺傳基因缺陷：是早起流產(chǎn)的主要原因。染色體異常2.母體因素3.免疫因素4.環(huán)境因素【臨床表現(xiàn)】1. 主要癥狀：（1）陰道出血（陰道出血+停經(jīng)）：早期流產(chǎn)先流血，后腹痛晚期流產(chǎn)先腹痛，后流血（2）下腹隱痛或陣痛2.臨床類型（1）先兆流產(chǎn)：少量出血，輕腹痛，休息或治

8、療后有望繼續(xù)妊娠。婦科檢查：宮口未開，胎膜未破，子宮符合孕周數(shù)，無妊娠物排除。（2）難免流產(chǎn)：流產(chǎn)已不可避免，出血增多，陰道流液，腹痛加重，婦科檢查：宮口已開，或可見組織物，子宮與孕周相符或略小。（3）不完全流產(chǎn)：妊娠物部分排出，宮內(nèi)有殘留物而影響子宮收縮，出血量大，子宮小于孕周。（4）完全流產(chǎn)：妊娠物全部排出，出血減少，腹痛漸消，宮口關閉，子宮接近非孕狀態(tài)大小。（5）特殊類型：稽留流產(chǎn)；胚胎或胎兒已死亡并滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出 習慣性流產(chǎn)；連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者 流產(chǎn)感染：若陰道出血時間過長，有組織殘留于宮腔?！緳z查】：血孕酮測定：血孕激素水平小于5ng/ml，則85%要自然流產(chǎn)。輔助檢

9、查：血和尿的HCG檢測?！局委煛?.先兆流產(chǎn)的處理（保胎）；先輕柔檢查，看出血原因，應排除子宮頸息肉，宮頸糜爛，甚至宮頸癌。臥床休息，禁止房事。 2.難免流產(chǎn)處理；一旦確診，應盡早使胚胎及附屬物完全排出。（早期：清宮，晚期：藥流或引產(chǎn)） 3.不完全流產(chǎn)的處理（清宮）；確診后立即吸或刮宮清除宮內(nèi)殘留 4.完全流產(chǎn)的處理；無感染者無需特殊處理，排出物送檢。尚未生育過的婦女，應使用抗生素預防感染，以免繼發(fā)性不孕。 5.稽留流產(chǎn)的處理；檢查血常規(guī)和出凝血功能。子宮小于孕12周的行清宮術，一次不能刮凈的可于5-7日后再次清宮。 6.習慣性流產(chǎn)的處理；在妊娠14-18周行子宮內(nèi)口縫扎術 7.流產(chǎn)感染的處理

10、；不宜用刮匙搔刮宮腔，以免感染擴散，術后繼續(xù)應用廣譜抗生素?！绢A防】1. 流產(chǎn)后禁止房事一個月，避孕半年2. 治療內(nèi)、外科原發(fā)病，治愈后再妊娠。3. 習慣性流產(chǎn)者行子宮造影。宮腔鏡檢查及免疫學、遺傳學檢查。積極查找病因。4. 糾正宮頸功能不全，或于下次妊娠14-18周時行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術。第六節(jié) 異位妊娠定義：受精卵著床于子宮體腔以外，包括輸卵管妊娠（壺腹部最常見）【病因】輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠的主要原因?！九R床表現(xiàn)】癥狀：（1）停經(jīng)（2）腹痛（3）陰道流血（不規(guī)則陰道流血，多數(shù)量少于經(jīng)量）（4）暈厥與休克體征： 貧血貌【實驗室檢查和輔助檢查】1.HCG測定；血高于正常值低于相應孕周的正常值

11、2.超聲診斷；子宮增大，宮腔無孕囊，附件有混合性包塊，子宮直腸凹有積血 3.陰道后穹窿穿刺；抽出暗紅色不凝固血，未抽出血液不能排除異位妊娠。 4.血常規(guī) 5.*腹腔鏡檢查；金標準【治療】手術治療，藥物治療，期待治療婦科第一節(jié) 婦科病史及檢查婦科病史；月經(jīng)史；14 5/29LMP（14為初潮年齡，5為經(jīng)期天數(shù)，29為周期天數(shù)，LMP為 末次月經(jīng)，按年月日標注） 婚育史；足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)存子女數(shù)體格檢查；盆腔檢查-婦科檢查（取膀胱截石體位，排空大小便，經(jīng)期避免檢查，防止交叉感染） （1）外陰檢查（2）陰道窺鏡檢查（3）雙合診檢查（4）三合診（5）直腸-腹部診婦產(chǎn)科臨床常見癥狀的鑒別要

12、點白帶異常；（1）黃白色或灰黃色泡沫狀稀薄白帶；滴蟲性陰道炎特征白帶 （2）凝乳狀或豆渣樣白帶；假絲酵母菌陰道炎分泌物 （3）灰色均質(zhì)魚腥味白帶；細菌性陰道病第二節(jié) 盆腔炎定義；女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織盆腔腹膜發(fā)生的炎癥。 盆腔炎有急性和慢性兩類主要包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢囊腫，盆腔腹膜炎。最常見；輸卵管炎和輸卵管卵巢炎病原體分內(nèi)源性和外源性感染途徑可沿生殖道黏膜上行蔓延，也可經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延，還可痛過血循環(huán)傳播，后一種途徑是結(jié)核的主要途徑。一、急性盆腔炎臨床表現(xiàn)；.典型癥狀 ；突發(fā)性的下腹部疼痛持續(xù)性 伴白帶增多、尿頻尿痛 畏寒發(fā)熱 體格檢查：下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張【實驗室

13、檢查和輔助檢查】B超：可見盆腔積液，輸卵管增粗，包裹性囊塊MRI：可見充滿液體的增粗的輸卵管X線：胸部攝片和結(jié)核菌素試驗，以排除結(jié)核感染【診斷】 最低標準：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛【治療】 治療原則為積極清除病原體，改善癥狀及體征。 主要治療方法是抗生素藥物合理使用 半臥位休息以使炎癥局限第三節(jié) 女性生殖器腫瘤一、宮頸癌 惡心腫瘤定義；子宮頸鱗狀上皮或腺上皮的癌 【病因】主要危險因素是人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)性感染。其他有性行為混亂，早婚，早產(chǎn)，多產(chǎn)，宮頸易感上皮，吸煙，使用避孕藥，性傳播疾病以及高危男伴等。* 宮頸上皮原始鱗柱交界部與生理鱗柱交界部間的區(qū)域稱移行帶區(qū)，宮頸癌好發(fā)區(qū)。宮

14、頸上皮肉瘤樣病變（CIN）分級；1級上皮層的下1/3細胞異性；2級上皮層的下2/3細胞異性；3級包括重度不典型增生（幾乎累計上皮全層）和原位癌（細胞異形累及上皮全層）【臨床表現(xiàn)】1.癥狀（1）陰道流血 早起多為接觸性出血，后期為不規(guī)則出血或絕經(jīng)后出血（2）陰道排液；多量水樣稀薄液體，有腥臭味 （3）晚期繼發(fā)癥狀；鄰近器官受壓的表現(xiàn)，最終全身衰竭惡病質(zhì)狀況2.體征：外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，血性轉(zhuǎn)移少見【實驗室檢查和輔助檢查】1.子宮頸涂片細胞學檢查；宮頸癌普查篩選的首選方法。 目前已逐漸采用TBS診斷系統(tǒng)2. 碘試驗；正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被

15、碘溶液染為棕色或深赤褐色3. 宮頸和頸管或組織檢查；為確診的可靠方法二、子宮腫瘤良性腫瘤一、子宮肌瘤：是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一。分類；根據(jù)生長部位：子宮體肌瘤（92%），子宮頸肌瘤（8%） 根據(jù)肌瘤于宮壁的關系：肌壁間肌瘤（60%-70%），漿膜下肌瘤（20%），粘膜下肌瘤（10%-15%）各肌瘤同時發(fā)生在同一子宮上為多發(fā)性子宮肌瘤【病因】肌瘤組織局部對雌激素的高敏感是發(fā)生肌瘤的重要因素，孕激素是重要的促瘤因子。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀；（1）子宮出血（最常見的癥狀）漿膜下肌瘤多無月經(jīng)改變壁間肌瘤周期縮短、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多；粘膜下肌瘤月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、肌瘤壞死、感染、不規(guī)則陰道流血

16、（出血多可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血）（2）下腹部包塊（3）白帶增多（4）壓迫癥狀（5）其他；部分出現(xiàn)不孕或早產(chǎn)2. 并發(fā)癥；（1）子宮肌瘤變性；玻璃樣變，囊性變，紅色樣變（妊娠晚期或產(chǎn)褥期），惡變（肉瘤變），鈣化 （2）肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)【治療】1.非手術治療；期待療法；適用于肌瘤小且無癥狀時，未生育者可先實行妊娠，近絕經(jīng)者無癥狀也可定期觀察2. 藥物治療；適用于子宮小于10-12周，癥狀較輕附；子宮肌瘤合并妊娠1. 肌瘤對妊娠影響；粘膜下肌瘤及大的肌壁間肌瘤可影響孕卵著床及胚胎發(fā)育，造成流產(chǎn)或早產(chǎn)，胎位異常或產(chǎn)后出血等。2. 妊娠對肌瘤影響；漿膜下肌瘤可發(fā)生瘤蒂慢性或進行扭轉(zhuǎn)三、子宮內(nèi)膜癌惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌是

17、原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，多數(shù)為起源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌【病因】1.雌激素依賴型；各種原因造成雌激素對內(nèi)膜的長期持續(xù)刺激。患者伴有肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經(jīng)延后 2.非雌激素依賴型；惡性度高【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀；早期無明顯癥狀，主要癥狀為陰道出血、異常陰道排液、宮腔積液或?qū)m腔積膿。陰道出血主要為絕經(jīng)后陰道出血或不規(guī)則的月經(jīng)紊亂。2. 轉(zhuǎn)移途徑；常見直接蔓延，主要途徑-淋巴轉(zhuǎn)移（腹股溝淋巴結(jié)），晚期-血行轉(zhuǎn)移【實驗室檢查和輔助檢查】分段掛診（最常用和最有價值的診斷方法）【治療】手術治療：首選治療手段四、卵巢腫瘤其中10%為惡性早期無癥狀發(fā)病危險因素；持續(xù)排卵，遺傳因素，環(huán)

18、境因素等?！九R床表現(xiàn)】1.卵巢腫瘤表現(xiàn)；（1）良性；包膜光滑，輪廓清，活動好 （2）惡性；不光滑，活動差，腹水，腹股溝、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 2.并發(fā)癥表現(xiàn)；（1）蒂扭轉(zhuǎn)（10%）手術（2）破裂（3%）剖腹檢查（3）感染；用抗生素后手術切除腫瘤（4）惡變 3.惡性卵巢腫瘤的轉(zhuǎn)移；主要是直接蔓延和腹腔種植，淋巴道也是總要的轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移少見?！緦嶒炇覚z查和輔助檢查】腫瘤標志物：1.癌抗原125（CA125）；80%的卵巢上皮患者高于正常值2. AFP（甲胎蛋白）；對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值3. HCG；4.性激素【診斷】病理診斷1.上皮性腫瘤；50%-70% 2.生殖細胞腫瘤（最常見的是良性畸胎瘤）；20%-40% 3.性索間質(zhì)腫瘤；5%-8% 4.轉(zhuǎn)移性腫瘤5.其他類型；生殖細胞-性索-間質(zhì)腫瘤【治療】1.卵巢良性腫瘤-手術治療 2.卵巢惡性腫瘤-手術為主，輔以化療，放療