1、霧化吸入給藥的現(xiàn)狀與存在問題分析在本院門診的日常處方中我們可以發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作支氣管炎、肺炎等患者經(jīng)常被給予：“0.9%氯化鈉注射液20 ML+硫酸慶大霉素注射液 8萬單位+地塞米松注射液5MG，霧化吸入，一日2次”，特別是兒童患者，呼吸道霧化給藥更為常見。由于這種方法快速有效又經(jīng)濟(jì)，最重要的是兒童患者的順應(yīng)性良好，因此得到廣大醫(yī)療工作者和患者的推崇。但是這種治療方案是臨床篩選出的最優(yōu)方案嗎？它的存在是否符合藥物治療學(xué)的基本要求并能保障患者的安全呢？本文將就此對(duì)霧化吸入給藥做基本介紹和分析一、概述     霧化吸入給藥是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成

2、懸浮于氣體中的霧粒或微粒，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達(dá)到呼吸道局部治療的作用。     通過霧化吸入給藥，目的是達(dá)到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。在許多呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘等中，均可以使用霧化吸入治療。由于霧化吸入具有藥物起效快、用藥量少、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在呼吸系統(tǒng)疾病治療中，霧化吸入已成為重要的輔助治療措施。二、霧化吸入給藥的現(xiàn)狀     在臨床上，根據(jù)不同疾病、不同的治療目的，可選用不同的藥物進(jìn)行霧化吸入。目前常用的可

3、供吸入的藥物有以下幾種。     1.支氣管擴(kuò)張劑     支氣管擴(kuò)張劑主要用于解除支氣管痙攣，常用藥物有：     抗膽堿能藥物常用藥物為異丙托溴胺，水溶液濃度為0.025%。成人每次2 ml，兒童每次0.41 ml，加入等量生理鹽水霧化吸入，也可直接原液吸入，每日23次。吸入劑量的10%30%沉積在肺內(nèi)，胃腸道黏膜吸收量少，對(duì)呼吸道平滑肌具有較高的選擇性。吸入后1030分鐘起效，12小時(shí)作用達(dá)高峰，1次吸入后作用可維持68小時(shí)。其主要用于COPD急性發(fā)作以及支氣管哮喘急性

4、發(fā)作時(shí)的治療。 該藥物的不良反應(yīng)極小，但也有吸入后引起急性尿潴留的報(bào)道。因此，對(duì)于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期婦女慎用。     2受體激動(dòng)劑目前臨床上常用的藥物有沙丁胺醇。其水溶液濃度為0.05%，霧化后形成直徑24 m 的氣溶膠顆粒，經(jīng)吸入給藥10%20%可達(dá)下呼吸道。常規(guī)使用劑量為2 ml藥物加等量生理鹽水霧化吸入。吸入后5分鐘即可起效，15分鐘可達(dá)高峰，藥效可維持46小時(shí)。其主要用于重癥支氣管哮喘發(fā)作以及COPD有明顯支氣管痙攣的病人。由于此類藥物對(duì)心臟和骨骼肌的受體也有部分激動(dòng)作用，所以部分病人吸入后會(huì)出現(xiàn)心悸和骨骼肌震顫。

5、有器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢的病人應(yīng)慎用此類藥物。     2.糖皮質(zhì)激素     常用藥物有布地奈得，具有局部高效和全身安全的特點(diǎn)。藥物濃度為1 mg/2 ml，每次使用2 ml，每日23次。經(jīng)氣霧給出的藥量中約10%沉積在肺部，成人分布容積約300 L，兒童為3.14.8 L/kg，顯示其具較高的組織親和力，可發(fā)揮強(qiáng)有力的局部抗炎作用，小劑量就能起到治療作用。霧化吸入布地奈得起效迅速，1030分鐘即可發(fā)揮氣道抗炎作用,適用于重癥支氣管哮喘急性發(fā)作的治療，尤其適用于兒童哮喘病人。如果與抗膽堿能藥物及（或）2受體激

6、動(dòng)劑聯(lián)合霧化吸入,治療效果更佳。 應(yīng)當(dāng)注意的是，醫(yī)師要叮囑病人在霧化吸入后徹底漱口，以防止出現(xiàn)口腔、咽峽部黏膜念珠菌感染。其他臨床用過的藥物還有地塞米松注射液、氫化可的松注射液。     3.黏液溶解劑     -糜蛋白酶雖能降低痰液黏稠度，使痰液稀釋易排出，但長(zhǎng)期霧化吸入會(huì)導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，并偶可致過敏反應(yīng)，目前已很少應(yīng)用。     鹽酸氨溴索可調(diào)節(jié)呼吸道上皮漿液與黏液的分泌；刺激肺泡型上皮細(xì)胞合成與分泌肺泡表面活性物質(zhì)，維持肺泡的穩(wěn)定；增加呼吸道上皮纖毛的擺

7、動(dòng)，使痰液易于咳出。其溶液濃度為15 mg/ml。成人每次24 ml，每日23次霧化吸入。     4.抗生素     有研究表明，霧化吸入抗生素對(duì)呼吸系統(tǒng)感染有一定的治療作用。間歇或短期預(yù)防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革蘭陰性菌的菌落形成率。目前，臨床上將抗生素的霧化吸入，主要用于治療重癥病人合并革蘭陰性菌感染的醫(yī)院獲得性肺炎。需要注意的是覆蓋在呼吸道上皮的表層液體為等滲液，pH值為中性。吸入抗生素的滲透壓過高或pH值過低會(huì)引起咳嗽，甚至導(dǎo)致氣道痙攣。硫酸妥布霉素和頭孢他啶的pH值適于吸入給藥，吸入的抗生素應(yīng)

8、溶于生理鹽水中，濃度為100 mg/ml。其他臨床用過的抗菌藥還有硫酸慶大霉素注射液。5.其他藥物如我院曾使用炎琥寧粉針+氯化鈉注射液、濃氯化鈉注射液治療上呼吸道感染的。炎琥寧粉針為來源于中藥的抗病毒藥物，臨床主要用于病毒性上呼吸道感染；濃氯化鈉注射液主要是利用其高濃度、高滲性起到抑制細(xì)菌和稀釋粘痰的作用。     6.聯(lián)合用藥     為了增強(qiáng)霧化吸入的效果，或縮短霧化吸入的時(shí)間，醫(yī)師會(huì)把多種藥物溶液或混懸液混合后讓患者同時(shí)吸入。如抗膽堿能藥物與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，擴(kuò)張支氣管的作用更強(qiáng)，具有起效迅速

9、，作用持久的特點(diǎn)。臨床可以使用上述2種藥物各2 ml進(jìn)行霧化吸入。但將液體混合吸入時(shí)一定要注意各種藥物的物理和化學(xué)特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。     一般來說，異丙托溴銨、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以與特布他林、沙丁胺醇、色甘酸鈉、異丙托溴銨、非諾特羅、乙酰半胱氨酸配伍,但不推薦將異丙托溴銨與色甘酸鈉配伍使用，因?yàn)閮烧呋旌虾罂缮深愃朴谟唾|(zhì)、非晶體的配合物而出現(xiàn)沉淀。妥布霉素不能與布地奈德和色甘酸鈉配伍。三、存在的誤區(qū)     在臨床上，經(jīng)常見到將一些靜脈用藥如糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、慶大

10、霉素等作為霧化吸入的藥物使用。這些都屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥，實(shí)際是不合理的，與臨床醫(yī)師更注重療效，忽略了藥物物理化學(xué)性質(zhì)和劑型不同對(duì)人體的影響有關(guān)。一是藥物劑型不同，在生產(chǎn)和質(zhì)量控制指標(biāo)上是不一樣的，如霧化吸入等局部外用藥，就要求一定要做皮膚粘膜的刺激性試驗(yàn)，而注射劑是不做的。二是雖然有些藥物可以穩(wěn)定配伍，但混合后其空氣動(dòng)力學(xué)特性可能改變，溫度、配置后的儲(chǔ)存時(shí)間、混合后霧化杯中液體量的增大都可能影響霧化效果。具體到藥物有如下情況： 1、糖皮質(zhì)激素的注射劑型如地塞米松、氫化可的松等經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到35m的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道。由于其結(jié)構(gòu)中無親脂性

11、基團(tuán)，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難產(chǎn)生療效。 2、茶堿雖然可以擴(kuò)張支氣管，但對(duì)氣道上皮有刺激作用，故臨床上不主張用于霧化吸入治療。 3、 慶大霉素由于其分子中含多個(gè)羥基和堿性基團(tuán)，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。有動(dòng)物試驗(yàn)表明，慶大霉素既會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，繼發(fā)性自由基損害等；又會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。

12、60;另外，有研究者發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水1ml加慶大霉素4萬單位，每日2次霧化吸入，在第7天時(shí)可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原體的能力。在臨床使用霧化吸入治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了要注意選擇藥物及其配制等因素以外，還應(yīng)該注意根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整霧化吸入藥物的配伍，以達(dá)到霧化吸入的最佳效果。4、慶大霉素為氨基糖苷類抗菌藥，與多種藥物聯(lián)用時(shí)易引起耳、腎毒性；在最新頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中明確提出：“皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。5、根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論，由于我

13、國(guó)目前沒有慶大霉素、地塞米松等藥物的霧化劑型，臨床應(yīng)用的基本是用注射劑型替代，將慶大霉素注射液、地塞米松注射液和氨溴索注射液霧化經(jīng)呼吸道粘膜給藥屬于經(jīng)驗(yàn)用藥，沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，這種用法沒有被寫入藥物說明書和我國(guó)藥典。從這個(gè)角度來講，臨床醫(yī)師應(yīng)避免用注射劑霧化給藥。查閱中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）顯示，在1994年至2009年間其中共有慶大霉素霧化治療導(dǎo)致10例過敏和2例肌無力的病例。因此從用藥安全性考慮，這種使用方法是不主張的。如1996年全國(guó)呼吸內(nèi)科會(huì)議就提出不用慶大霉素作為呼吸道霧化藥物，因?yàn)槿菀讓?dǎo)致肺纖維化。尤其對(duì)兒童用藥，一是霧化用藥劑量和時(shí)間不好掌握；二是慶大霉素屬于濃度依賴

14、型抗生素，采用局部霧化吸入不能使感染部位達(dá)到治療感染的高血藥濃度，還會(huì)引起耐藥菌株的出現(xiàn)，因此硫酸慶大霉素注射液不適合霧化吸入給藥。四、結(jié)論綜上所述，霧化吸人給藥具有緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。在呼吸系統(tǒng)疾病治療中有著確實(shí)的很好的療效，是確實(shí)可行的治療方法，霧化吸入療法也已成為重要的輔助治療措施。但目前可供臨床應(yīng)用的藥物并不多，存在不少經(jīng)驗(yàn)性的用藥，存在一些不合理的誤區(qū)，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此建議1：藥學(xué)人員應(yīng)加強(qiáng)藥物劑型研究，研制生產(chǎn)出更多適合于霧化吸人給藥的藥物，供臨床應(yīng)用；2：臨床在使用霧化吸人給藥時(shí)，必須實(shí)行規(guī)范，嚴(yán)格按照霧化吸人給藥的操作要求和循證醫(yī)學(xué)的理論做，按照藥品說明書的適應(yīng)癥做，選擇已有的霧化劑型藥物，盡量避免經(jīng)驗(yàn)性用藥；尤其是使用抗菌藥物霧化治療時(shí)，必須遵循適應(yīng)證。選擇抗菌藥物霧化治療必須遵循兩個(gè)前提：首先，全身用藥后，局部抗感染治療效果欠佳；且其他藥物不適合應(yīng)用時(shí)；其次，感染局部標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)提示存在敏感菌株，比如局部存在對(duì)該類抗菌藥物敏感的致病菌。書是我們時(shí)代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進(jìn)步的階梯高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)莎士比