1、 急性主動(dòng)脈夾層的藥物治療概述：主動(dòng)脈夾層分離（aortic dissection）是血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。急性型指主動(dòng)脈壁中層夾層形成，內(nèi)膜破裂或外膜穿破發(fā)生在24-48小時(shí)內(nèi)。亞急性型指發(fā)病后生存數(shù)天至6周。慢性型指發(fā)病后生存在6周以上，可因瘤體遠(yuǎn)端破入內(nèi)膜而癥狀緩解，或夾層血腫機(jī)化、纖維化而自愈。該病死亡率極高，因此早期診斷、制定合理的治療方案是有益的。誘因和病因：本病的常見(jiàn)誘因?yàn)閯趧?dòng)用力、身體突然用力屈伸回轉(zhuǎn)、精神緊張激動(dòng)及飲酒等。其病因按國(guó)內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)例數(shù)的多少分別陳述如下：1、高血壓：是導(dǎo)致夾層分離的重要因素，約半數(shù)以上近端型和幾

2、乎全部遠(yuǎn)端型主動(dòng)脈夾層分離者有高血壓，因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓可引起平滑肌細(xì)胞肥大、變形及壞死。2、主動(dòng)脈中層囊性變性：Marfans綜合征者因結(jié)締組織病變，主動(dòng)脈變薄，可較早發(fā)生升主動(dòng)脈夾層，僅次于高血壓。此外，Ehlers-Donlas綜合征表現(xiàn)中層囊性壞死、平滑肌細(xì)胞和彈力組織喪失、斑痕及纖維化。Erdheim中層壞死或Behcet病引起主動(dòng)脈夾層，亦偶有報(bào)道。3、先天性心血管?。喝缦忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄所致繼發(fā)性高血壓，或主動(dòng)脈瓣二瓣化。4、妊娠：40歲以下女性主動(dòng)脈夾層病人，約半數(shù)見(jiàn)于孕婦，并常在妊娠7-9個(gè)月發(fā)病。5、損傷：嚴(yán)重外傷可引起主動(dòng)脈峽部局部撕裂，左心導(dǎo)管或體外循環(huán)插管術(shù)以及主動(dòng)脈阻斷等

3、醫(yī)源性損傷可導(dǎo)致夾層發(fā)病。6、其他：梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心內(nèi)膜炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎以及有些對(duì)結(jié)締組織有毒性作用的食物或藥物均可致主動(dòng)脈夾層分離。臨床表現(xiàn) 癥狀 本病臨床癥狀復(fù)雜多變，多有突發(fā)的特征性的疼痛： 1、疼痛從一開(kāi)始就極為劇烈，難以忍受，疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣，并伴隨有血管迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和昏厥等；2、疼痛部位有助于提示分離起始部位，胸部的劇烈疼痛，多為近端夾層分離；而肩胛間區(qū)劇烈的疼痛更多見(jiàn)于起始遠(yuǎn)端的夾層分離，雖然近端和遠(yuǎn)端夾層分離可同時(shí)感到前胸和后背的疼痛，但若無(wú)后面肩胛間區(qū)疼痛，則可排除遠(yuǎn)端夾層分離；頸部、咽部、頜或牙齒疼痛常提示夾層分離累

4、及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部；3、疼痛呈游走性有時(shí)能提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大，疼痛可由起始處向其他部位轉(zhuǎn)移，往往是沿著夾層分離的路徑和方向走性，引起頭頸、胸部、腹部、腰部或下肢疼痛；4、疼痛常為持續(xù)性，有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解；有的夾層遠(yuǎn)端內(nèi)膜破裂使夾層血腫的血液重新回到主動(dòng)脈管腔而使疼痛消失；若疼痛消失后又再反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層有繼續(xù)擴(kuò)展并有向外破裂的危險(xiǎn)；一部分無(wú)疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥而掩蓋了疼痛癥狀。疼痛時(shí)多出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢濕冷、煩躁不安、脈搏快而弱和呼吸急促等休克表現(xiàn)。血壓與休克表現(xiàn)不呈平行關(guān)系，病人有休克表現(xiàn)，但血壓稍有降低，甚

5、至不降低或反而升高。根據(jù)受累血管不同可出現(xiàn)多器官缺血癥狀如急性心肌梗死、急性腎衰、呼吸障礙、肝功能損害、急腹癥、偏癱、截癱等相關(guān)癥狀。體征：1、高血壓，血壓可高達(dá)270/140mmHg；2、四肢血壓不對(duì)稱(chēng)；3、脈搏減弱或消失；4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)脈壓增大、水沖脈等周?chē)苷鳌⒆笫以龃?、主?dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音；5、頸部波動(dòng)性腫物及血管雜音；6、腹部血管雜音；7胸腔積液、心包積液；8、腸鳴音消失；9、病變累及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)體征。 診斷與鑒別診斷：本病的早期診斷對(duì)患者預(yù)后非常重要，出現(xiàn)以下情況應(yīng)作為診斷的重要線(xiàn)索：1、突發(fā)胸背疼痛，呈撕裂樣上下延伸。2、臨床上酷似急性心肌梗死，但其他輔助檢查不

6、支持。3、休克樣表現(xiàn)但血壓反而正?；蛏?，機(jī)理可能是腎缺血或主動(dòng)脈內(nèi)抑制血壓的神經(jīng)反射受到破壞使血壓上升。4、四肢血壓脈搏不對(duì)稱(chēng)者。5、胸痛并突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期反流性雜音，且左心衰加重。6、血壓升高伴腰背疼痛并出現(xiàn)少尿、腎衰、腹部血管雜音，說(shuō)明累及腎動(dòng)脈。7、突發(fā)胸痛，胸透可見(jiàn)上縱隔影增寬，并且有動(dòng)態(tài)變化。8、不明原因突發(fā)大咯血、嘔血、便血及胸腔心包積液。9、突發(fā)胸腹痛伴胸骨上窩或腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊且可聞及血管雜音者。10、突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若肋間動(dòng)脈或脊髓根大動(dòng)脈受累可發(fā)生截癱或下半身輕癱。 輔助檢查：1、心電圖：無(wú)典型急性損傷改變，而血漿心肌酶學(xué)正常，支持主動(dòng)脈夾層診斷。2、

7、胸部X線(xiàn)平片：主動(dòng)脈弓增寬及局限性隆起、縱隔包塊與增寬、主動(dòng)脈結(jié)消失伴氣管向左移位、升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈直徑比值不對(duì)稱(chēng)、主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移。3、超聲心動(dòng)圖及多普勒：二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲對(duì)近心端夾層有重要診斷價(jià)值，但對(duì)遠(yuǎn)心端或局限性主動(dòng)脈夾層分離的診斷則有困難，假陽(yáng)性率較高，近年開(kāi)展的食道超聲（TEE）結(jié)合實(shí)時(shí)彩色血流顯像技術(shù)不僅能清晰顯示全程主動(dòng)脈形態(tài)結(jié)構(gòu)，并可觀察其腔內(nèi)血流情況及附壁血栓等，診斷符合率達(dá)100%。直接征象：主動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)分離的內(nèi)膜片，夾層分離形成主動(dòng)脈真假雙腔征；間接征象：主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈管壁明顯增厚、心包積液、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、胸腔積液、主動(dòng)脈分支狹窄閉塞。4、

8、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）:主動(dòng)脈橫斷面掃描可見(jiàn)新月?tīng)钣?，增?qiáng)掃描后見(jiàn)密度不均勻雙腔影，兩腔間可見(jiàn)低密度弧形線(xiàn)狀影或向中央移位鈣化的內(nèi)膜影。5、磁共振檢查法(MRI)：具有多體位、多層面成像的優(yōu)點(diǎn)，可以全程主動(dòng)脈成像、清晰顯示主動(dòng)脈弓及其分支、了解心包或胸腔積液情況、識(shí)別真假腔及腔內(nèi)有無(wú)血栓、血流，缺點(diǎn)是體內(nèi)有金屬物者不宜進(jìn)行此檢查。6、主動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)：因其為有創(chuàng)性檢查，且造影劑的使用對(duì)于腎功能受損者有一定危險(xiǎn)，僅在B型主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂位置不能確定及行腔內(nèi)血管支架前或?yàn)榱私饧顾柩r(shí)方采用。 根據(jù)病人典型的診斷線(xiàn)索及輔助檢查可以確診，但表現(xiàn)不典型者應(yīng)與急性心肌梗死、急性心

9、包炎、瓦氏竇瘤破裂入心腔、瓣膜病、急性下肢動(dòng)脈栓塞及急腹癥等進(jìn)行鑒別。 分型：1、DeBakey等(1955年)根據(jù)內(nèi)膜撕裂口的部位和主動(dòng)脈夾層波及范圍將主動(dòng)脈夾層分為三型：型,內(nèi)膜裂口位于主動(dòng)脈瓣上5cm內(nèi)，近端夾層血腫可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及冠狀動(dòng)脈阻塞，遠(yuǎn)端則可擴(kuò)展到主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈甚至達(dá)髂動(dòng)脈；型，內(nèi)膜裂口與型相同，但夾層僅限于升主動(dòng)脈；型，內(nèi)膜裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處遠(yuǎn)側(cè)2-5cm內(nèi)的主動(dòng)脈峽部，又分為a型即夾層范圍僅限于膈上降主動(dòng)脈，b型即夾層擴(kuò)展到膈下腹主動(dòng)脈。 2、Stanford大學(xué)Daily、Miller、Stinson等根據(jù)手術(shù)的需要降主動(dòng)脈夾層分離分為A、

10、B兩型。A型：相當(dāng)于DeBakey型及型，其內(nèi)膜裂口均起始于升主動(dòng)脈處；B型：相當(dāng)于DeBakey型，其夾層病變局限于降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。 3、Kirklin分型：按DeBakey分型，、型手術(shù)方法和遠(yuǎn)期結(jié)果不同，有人建議應(yīng)用Kirklin分型，分為向近端剝離的夾層動(dòng)脈瘤，累及心包的升主動(dòng)脈以及主動(dòng)脈弓；向遠(yuǎn)端剝離的夾層動(dòng)脈瘤，累及左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，但是也可以逆向向動(dòng)脈弓剝離。如果逆向剝離累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓則被視為是向近端剝離的夾層動(dòng)脈瘤。治療篇處理原則：有效地控制疼痛；有效地控制心室內(nèi)壓最大變化速率（dp/dtmax）；有效地控制血壓，降壓處理一定先用受體阻滯劑后用鈣離子拮抗劑，因后者可

11、以降低后負(fù)荷而導(dǎo)致dp/dtmax提高。一般處理：所有高度懷疑急性主動(dòng)脈夾層分離的患者均應(yīng)立即收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）,監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量。1、發(fā)病5-7天絕對(duì)臥床，避免用力；10-14天床上活動(dòng)；15-21天室內(nèi)活動(dòng)；20-28天病人無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情穩(wěn)定可出院。2、應(yīng)用緩瀉劑如麻仁滋脾丸、果導(dǎo)片、潘瀉葉等，大便前應(yīng)用開(kāi)塞露。因?yàn)樘弁?、止痛劑、臥床、流食可致便秘，后者可增加胸腹腔內(nèi)壓及主動(dòng)脈內(nèi)壓致病損區(qū)擴(kuò)展。3、祛除其它增加胸腹腔內(nèi)壓及主動(dòng)脈內(nèi)壓的因素：如咳嗽，應(yīng)教會(huì)病人輕咳，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。4、避免情緒激動(dòng)，因其可增加心率及dp/dtm

12、ax。5、不要暴飲暴食及進(jìn)食不宜消化的食物，5-7天流食，10-14天半流食，15天以后進(jìn)食易消化食物，亦少量多餐。藥物治療：1、 鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛程度可選用布桂嗪（強(qiáng)痛定）、哌替啶（杜冷?。岱?。強(qiáng)痛定100mg肌注，杜冷丁50-100mg肌注，嗎啡2-5mg/5min靜注總量不超過(guò)30mg，或應(yīng)用冬眠合劑（氯丙嗪30mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg溶于500ml液體中1ml/min靜滴，使病人處于嗜睡狀態(tài)而后以0.5ml/min維持。這里需要指出的是，冬眠合劑中的氯丙嗪為中樞多巴胺受體阻滯劑，除增加麻醉鎮(zhèn)靜作用外，其外周腎上腺素受體阻斷作用可直接擴(kuò)張血管起到降壓效果。2、控制血壓：主

13、動(dòng)脈夾層分離病人的血壓控制是至關(guān)重要的，在經(jīng)靜脈液路用藥前，可先用硝苯吡啶（心痛定）10-20mg嚼碎后舌下含服，無(wú)受體阻滯劑禁忌時(shí)予美托洛爾（倍他樂(lè)克）25-50mg口服。值得注意的是應(yīng)用鈣拮抗劑應(yīng)同時(shí)合用受體阻滯劑，因?yàn)槿绻麊斡醚軘U(kuò)張劑可降低后負(fù)荷而導(dǎo)致dp/dtmax提高。降低血壓藥物的應(yīng)用：血管擴(kuò)張藥物：硝普鈉為急診的首選藥物，它可以直接作用于小動(dòng)脈平滑肌，主要是小動(dòng)脈擴(kuò)張，此效應(yīng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)無(wú)關(guān)，但由于血管擴(kuò)張可引起血液循環(huán)中的兒茶酚胺水平升高，有心率加快和心輸出量增加、肺毛細(xì)血管楔壓下降和由此引起的dp/dt增高，這在理論上對(duì)治療主動(dòng)脈夾層分離不利，所以在應(yīng)

14、用硝普鈉時(shí)同時(shí)應(yīng)給予受體阻滯劑。硝普鈉在血清中的半衰期很短而降壓作用很快，故是理想的靜脈持續(xù)滴注降壓藥物。用量：開(kāi)始以25-50ug/min或0.3-0.45ug/kg/min靜滴，要求用微滴輸液泵，原則上硝普鈉的滴入最大劑量不應(yīng)超過(guò)10ug/kg/min。用藥過(guò)程中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、倦睡、精神病發(fā)作以至昏迷。因此，有條件的醫(yī)院應(yīng)每天測(cè)定血清中的硫氰酸鹽的含量水平，超過(guò)100mg/L將出現(xiàn)中毒反應(yīng)，如超過(guò)200mg/L則可能致死，另外硫氰酸鹽由腎臟清除，因此存在任何的腎功能不全病人均不宜應(yīng)用此藥。硝酸甘油10-100ug/min或0.2-2ug/kg/min靜點(diǎn)維持，但長(zhǎng)

15、期使用硝酸甘油有耐藥傾向，需不斷調(diào)節(jié)靜點(diǎn)劑量預(yù)防耐藥的發(fā)生。使收縮壓控制在13.3-16kPa(100-120mmHg)，平均動(dòng)脈壓8-9.33kPa(60-70mmHg)為宜，為緩解疼痛必要時(shí)可以暫時(shí)使收縮壓降至10.7-12kPa(80-90mmHg),維持心腦腎正常器官功能所允許的最低水平，但是尿量要保持30ml/h以上。 腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明（芐胺唑啉，立其?。怂帞U(kuò)張動(dòng)靜脈，減輕心臟負(fù)荷，有強(qiáng)大的正性肌力作用，可增大dp/dtmax，因此，只有應(yīng)用以上藥物不能使血壓降到理想水平或應(yīng)用硝普鈉有禁忌癥時(shí)才應(yīng)用此藥。一般0.1-1mg/kg/min靜脈滴注，如遇血壓突然降低，應(yīng)

16、考慮病人可能存在血容量不足。該藥可引起心動(dòng)過(guò)速，心肌耗氧量增大，所以伴冠心病患者慎用。血壓穩(wěn)定后可應(yīng)用口服藥物，巰甲丙脯酸（卡托普利）25-50mg tid，或依那普利5-10mg/12h，貝那普利10-20mg qd，如有咳嗽等副作用可應(yīng)用沙坦類(lèi)藥物，纈沙坦80-160mg qd,氯沙坦鉀50-100mg qd；可同時(shí)合用鈣拮抗劑，因其降壓同時(shí)可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈又無(wú)增強(qiáng)心肌收縮力的作用，硝苯地平（心痛定）10-20mg tid-qid，非洛地平緩釋片5-10mg qd，苯磺酸氨氯地平片5-10mg qd。3 降低左心室收縮力及dp/dtmax：上文已經(jīng)提到應(yīng)用受體阻滯劑較血管擴(kuò)張劑更為重要,通

17、常使用的藥物為普萘洛爾(心得安)0.5mg緩慢靜注,無(wú)副作用可1mg/5-6min,總量不超過(guò)5mg或0.15mg/kg,注意觀察心率和血壓,若病人伴有肺氣腫或阻塞性氣管疾病,則改用美托洛爾(甲氧乙酰心安,倍他樂(lè)克)1mg靜注,間隔5min再靜注,達(dá)負(fù)荷量后改用口服6.25mg-25mg每4-6小時(shí)一次；也可口服阿替洛爾（氨酰心安）12.5-50mg，每日兩次。目標(biāo)心率50-76次/分病人無(wú)胸悶、氣短、頭暈癥狀為宜，有心衰者心率60-80次/分。4、其他：抗休克：血壓小于12/8kPa（90/60mmHg）者補(bǔ)血容量后仍休克可應(yīng)用升壓藥，多巴胺5-20ug/kg/min靜脈滴注，必要時(shí)合用間羥

18、胺（阿拉明）3-15ug/kg/min靜點(diǎn)；血壓小于14.7/10kPa（110/75mmHg）但是伴有休克表現(xiàn)或尿量小于20ml/h，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，無(wú)效時(shí)應(yīng)用升壓藥和/或利尿劑。搶救心衰：應(yīng)用西地蘭0.2毫克/次,4小時(shí)可重復(fù)，總量不宜超過(guò)0.6mg。根據(jù)受累血管不同可出現(xiàn)多器官缺血表現(xiàn)如急性心肌梗死、急性腎衰、呼吸障礙、肝功能損害、急腹癥、偏癱、截癱等，應(yīng)參考相關(guān)疾病的有關(guān)治療指南。針對(duì)病因的治療：治療梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心內(nèi)膜炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，并停用那些對(duì)結(jié)締組織有毒性作用的食物或藥物。 療效判定：撕裂樣疼痛是反映病變部位、范圍、程度及擴(kuò)展情況的指標(biāo)，疼痛的緩解是夾層擴(kuò)展停

19、止的重要指標(biāo)。外科手術(shù)治療： Stanford A型病例適合于外科手術(shù)治療，治療機(jī)制是封閉內(nèi)膜破口，阻止血流進(jìn)入假腔?；拘g(shù)式就是橫斷主動(dòng)脈，縫合假腔，然后將兩斷端縫合在一起，或切除一段主動(dòng)脈，而后用人造血管連接起來(lái)，大的血管分支可以吻合到人造血管上。介入治療：是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，尤其適用于高齡及全身情況差不能耐受外科手術(shù)者。有姑息性介入治療、帶膜支架封閉原發(fā)撕裂口等方法。 治療策略：Stanford A型適合于外科手術(shù)治療；B型主要適合于內(nèi)科藥物治療，但出現(xiàn)以下情況需手術(shù)治療：夾層導(dǎo)致重要臟器缺血、動(dòng)脈破裂或?qū)⒁屏?、夾層逆行延展累及升主動(dòng)脈。介入治療目前主要用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者。參考文獻(xiàn)1 蓋魯粵.主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的處理原則.見(jiàn):胡大一,馬長(zhǎng)生主編.心臟病學(xué)實(shí)踐2002.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,540-5412 鄭德裕.主動(dòng)脈夾層.見(jiàn)錢(qián)學(xué)賢,戴玉華,孔華宇主編.現(xiàn)代心血管病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1999,1151-11573 姚泰.生理學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,834 金滿(mǎn)文,方達(dá)超.鈣通道阻滯劑.見(jiàn):陳修,