1、如何撤離有創(chuàng)機械通氣如何撤離有創(chuàng)機械通氣重癥醫(yī)學(xué)科 陳德珠主要內(nèi)容主要內(nèi)容自主呼吸能力測試氣道開放能力評估氣道自潔能力評估撤機后的呼吸支持有創(chuàng)機械通氣撤離過晚有創(chuàng)機械通氣撤離過晚氣道損傷肺損傷VAP呼吸機依賴有創(chuàng)機械通氣撤離過早有創(chuàng)機械通氣撤離過早呼吸衰竭惡性心臟事件再插管24小時再插管率、48小時再插管率上氣道梗阻VAP有創(chuàng)機械通氣撤離時機有創(chuàng)機械通氣撤離時機程序性脫機程序性脫機程序性脫機程序性脫機撤機前評價撤機前評價程序性脫機程序性脫機SBTSBTSBT的常用方法的常用方法T管試驗管試驗(T-piece, T-tube)低水平低水平CPAP5cmH2O低水平低水平PSV(5-8cmH2O)

2、自動導(dǎo)管阻力補償自動導(dǎo)管阻力補償automatic tube compensation, ATC)對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應(yīng)用T管或CPAP (Conditional recommendation, Moderate quality evidence) 專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會有更高的撤機拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。SBTSBT方法的選用方法的選用美國美國ATS/ACCPATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南機械通氣撤機臨床實踐指南Chest. 2021 Jan;151(1):160-165Chest

3、. 2021 Jan;151(1):160-165T T管試驗管試驗是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)低水平低水平CPAPCPAP將通氣模式改為CPAP保持氣道內(nèi)正壓為5 cmH2OFiO2維持不變低水平低水平PSVPSV將通氣模式改為PSV壓力支持水平為5-8 cmH2OPEEP、FiO2維持不變自動導(dǎo)管阻力補償自動導(dǎo)管阻力補償automatic tube compensation，ATC)是近年來研發(fā)的一種撤機新技術(shù)呼吸機通過提供一定的預(yù)置壓力，補償氣管插管本身所造成的氣道阻力減少患者因此而額外增加的WOBS

4、BTSBT的實施過程的實施過程3分鐘初篩試驗30-120分鐘SBT失失敗敗成成 功功繼續(xù)機械通氣，24小時后再評估SBTSBT成功的標(biāo)準(zhǔn)成功的標(biāo)準(zhǔn)拔管前是否需要行血氣分析拔管前是否需要行血氣分析程序性脫機程序性脫機定義：由于聲門水腫或大氣道異物痰痂、腫瘤所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭 上氣道梗阻上氣道梗阻(upper airway obstruction(upper airway obstruction，UAO)UAO)氣囊漏氣試驗預(yù)測氣囊漏氣試驗預(yù)測UAO充分去除口腔

5、內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試驗的操作完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量取其中最小三個數(shù)的平均值將氣囊充氣，測量并維持適宜氣囊壓恢復(fù)原來參數(shù)及模式氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試驗的操作絕對漏氣量： 650-210=440ml相對漏氣量： (650-210)/650=67.7%氣囊漏氣量的計算氣囊漏氣量的計算絕對潮氣量絕對潮氣量110ml110ml相對相對潮氣量潮氣量15%15%陽性陽性兒童女性患者氣管插管時間:超過3

6、6小時反復(fù)插管患者氣管插管的管徑偏大近期氣道的損傷拔管后易發(fā)生拔管后易發(fā)生UAOUAO的高危因素的高危因素Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性陽性結(jié)果的處理 延遲拔管或氣管切開 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用氣道擴張藥物氣囊漏氣試驗結(jié)果解讀氣囊漏氣試驗結(jié)果解讀GCS評分大于等于8分吸痰間隔大于2小時吸痰管刺激咳嗽能力主動咳嗽能力氣道自潔能力評估氣道自潔能力評估吸痰管刺激咳嗽能力氣道自潔能力評估氣道自潔能力評估+ + 能自主將痰液咳出管外能自主將痰液咳出管外+ +

7、能咳至導(dǎo)管外露端能咳至導(dǎo)管外露端+ 有嗆咳反射，但不見痰液+ 無嗆咳反射主動咳嗽能力 白卡試驗氣道自潔能力評估氣道自潔能力評估5 5 連續(xù)多次強有力的咳嗽連續(xù)多次強有力的咳嗽4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽3 3 有明顯的咳嗽聲響有明顯的咳嗽聲響2 較弱的咳嗽聲響1 但無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動作對于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風(fēng)險機械通氣超過24小時的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無創(chuàng)通氣(Strong recommendation, moderate quality of evidence) 高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴(yán)重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息 專家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無創(chuàng)通氣在減少ICU住院時間和短期及長期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無創(chuàng)通氣者 但需要強調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣序貫治療無創(chuàng)通氣序貫治療美國美國ATS/ACCPATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南機械通氣撤機臨床實踐指南Chest. 2021 Jan;151(1):160-165Chest. 2021 Jan;151(1):160-165從上呼吸機的時候就要制定撤機方案每天評估是否到達撤機條