1、內(nèi)內(nèi) 鏡鏡 切切 除除 技技 術(shù)術(shù)張?jiān)潞?內(nèi)鏡切除技術(shù)內(nèi)鏡切除技術(shù) 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（EMR） 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD） 粘膜粘膜下挖除術(shù)（粘膜粘膜下挖除術(shù)（ESEESE） 內(nèi)鏡全層切除術(shù)內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥中重度非典型增生消化道早癌 粘膜下腫瘤 上皮層（m1）粘膜層 固有層（m2） 絕對(duì)適應(yīng)癥 粘膜肌層（m3） sm1 相對(duì)適應(yīng)癥粘膜下層 sm2 sm3 低分化癌一般不做ESD EMR開(kāi)始于上世紀(jì)70年代，最初為粘膜剝脫活檢術(shù) ，主要用于常規(guī)活檢難以確診的病變或?qū)δ[瘤浸潤(rùn)深度難以估計(jì)的病例進(jìn)行大塊活檢的方法，后來(lái)逐步運(yùn)用到早期消化道腫瘤的切除。 EMR技術(shù)技術(shù)粘膜下注射法切

2、除術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)EMR）透明帽輔助法切除術(shù)（EMRC）結(jié)扎式EMR術(shù)（EMRL）分塊粘膜切除術(shù)（EPMR）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ EMR）注射-切除p病變大小非常有限p平坦病變不易圈套p圈套鋼絲易滑脫導(dǎo)致切除不完全黏膜下層注入生理鹽水高頻電切割套扎器法(EMRL)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ EMR）注射-套扎-切除p需食管靜脈曲張?zhí)自魍该髅狈?EMRC)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ EMR）注射-吸引-切除p切除的病變大小受透明帽限制p切除較大病變時(shí)需分次切除,可能導(dǎo)致切除不完全或局部復(fù)發(fā)分塊粘膜切除術(shù)（EPMR）EMR 優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)成熟、易于掌握安全、有效使用并發(fā)癥少。EMR缺點(diǎn)：適用于較小病變標(biāo)本無(wú)法提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的

3、病理組織學(xué)評(píng)估病灶殘遺復(fù)發(fā)率較高抬舉征陰性無(wú)法切除 粘膜下剝離術(shù)（ESD）ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)。ESD在日本已開(kāi)展十余年時(shí)間，技術(shù)成熟。ESD系列配件在2008年進(jìn)入國(guó)內(nèi)。ESD一般要求氣管插管全麻。ESD優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：適用范圍更廣，對(duì)較大范圍的復(fù)雜腫瘤具有更高的整塊清除率抬舉征陰性病變可切除提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的病理組織學(xué)評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)率低ESD劣勢(shì)劣勢(shì)：操作過(guò)程復(fù)雜，難度大操作時(shí)間長(zhǎng)ESD電切刀鉤形刀IT刀針形刀螺旋伸縮刀三角刀Duel刀ESD專(zhuān)用止血鉗帶旋轉(zhuǎn)功能，鉗杯具有防滑功能，能夠精確地抓住出血點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)快速高效的止血。在ESD以外的其他操作中也可用于止血。先端的爪型

4、鉗能夠穩(wěn)固地抓住黏膜組織，且先端的旋轉(zhuǎn)功能可向各個(gè)方向?qū)嵤┣虚_(kāi)操作。實(shí)現(xiàn)高效的切開(kāi)和剝離 操作方式類(lèi)似活檢鉗，適合實(shí)施預(yù)切開(kāi) ESD ESD步驟步驟According to Rsch et al.Endoscopy 200412345噴灑染色噴灑染色作標(biāo)記作標(biāo)記注射注射/隆起隆起切開(kāi)黏膜切開(kāi)黏膜按圓周切開(kāi)按圓周切開(kāi)剝離剝離電凝止血電凝止血76沖洗沖洗/隆起隆起8男，62歲，胃竇重度非典型增生出血的處理血管的處理 穿孔的處理穿孔的處理 粘膜粘膜下挖除術(shù)（粘膜粘膜下挖除術(shù)（ESE）應(yīng)用ESD專(zhuān)用配件切除來(lái)源于固有肌層的粘膜下腫瘤（SMT）的方法。病變來(lái)源更深，穿孔的發(fā)生率更高。對(duì)于巨大粘膜下腫瘤，

5、可與腹腔鏡聯(lián)合治療。女 63歲，胃竇平滑肌瘤 內(nèi)鏡全層切除術(shù)內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR） 對(duì)于突向漿膜下生長(zhǎng)，與漿膜層緊密粘連的固有肌層腫瘤，內(nèi)鏡切除不可避免的結(jié)果就是穿孔，一般可以通過(guò)內(nèi)鏡得到修補(bǔ)，所有內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR）治療消化道固有肌層腫瘤成為可能。 隧道內(nèi)鏡技術(shù)隧道內(nèi)鏡技術(shù) 內(nèi)鏡在消化道粘膜下建立位于粘膜層于固有肌層之間的一條通道，通過(guò)該通道進(jìn)行的粘膜側(cè)、固有肌層側(cè)、穿過(guò)固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)。 隧道技術(shù)帶來(lái)了什么防穿孔 隧道技術(shù)應(yīng)用粘膜病變切除 ESD經(jīng)內(nèi)鏡粘膜下隧道切除術(shù)（STER）適用于固有肌層來(lái)源的粘膜下腫瘤保持消化道粘膜層完整性避免胸腹腔繼發(fā)感染和消化道漏熟練的掌握內(nèi)鏡下止血和縫合技術(shù)熟練完成ESD和ESE于外殼、麻醉科、病理科良好的團(tuán)結(jié)、協(xié)作，共同處理術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)口內(nèi)鏡賁門(mén)括約肌開(kāi)術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡賁門(mén)括約肌開(kāi)術(shù)(POEM) 日本井上晴洋教授于2008年采用POEM治療賁門(mén)失遲緩獲得成功，國(guó)內(nèi)上海中山醫(yī)院周平紅教授于2010年首先報(bào)道。手術(shù)過(guò)程距離胃-食管交界處（GEJ）上方約8cm-10cm處行黏膜下注射縱形切開(kāi)黏膜約2cm，顯露黏膜下層分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道” 上而下縱形切開(kāi)環(huán)形肌至GEJ下方2cm。切開(kāi)過(guò)程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌束隧道內(nèi)沖洗